蒙永暉，黃健琦，馬平，甘敏直

短篇論著

LCP結(jié)合MIPPO技術(shù)治療脛骨干下段骨折

蒙永暉，黃健琦，馬平，甘敏直

目的探討應(yīng)用鎖定加壓鋼板（LCP）行經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（MIPPO）治療脛骨干下段骨折的臨床效果。方法選取2011年11月至2013年11月廣西賀州廣濟(jì)醫(yī)院收治的54例脛骨干下段骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組（髓內(nèi)釘固定，25例）和觀察組（LCP結(jié)合MIPPO治療，29例），根據(jù)Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組療效優(yōu)良率，觀察兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果隨訪時(shí)間12～20個(gè)月（平均15個(gè)月）。末次隨訪時(shí)觀察組、對(duì)照組患者總體優(yōu)良率分別為93%和88%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，骨折愈合時(shí)間早于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后發(fā)生皮膚壞死2例，對(duì)照組感染1例、骨不愈合1例、深靜脈血栓1例、內(nèi)固定松動(dòng)1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論LCP結(jié)合MIPPO治療脛骨干下段骨折具有固定牢靠、功能恢復(fù)迅速、骨折愈合時(shí)間短等特點(diǎn)，值得臨床推廣。

脛骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；骨板；外科手術(shù)，微創(chuàng)性

脛骨干下段骨折多因軸向及旋轉(zhuǎn)力量共同作用于脛骨遠(yuǎn)端而致［1］。該部位軟骨組織少，血液循環(huán)較差，距離踝關(guān)節(jié)較近，若使用脛骨髓內(nèi)釘固定，遠(yuǎn)端鎖定螺釘距斷面過近，易導(dǎo)致穩(wěn)定性下降，增加骨折不愈合的幾率。2011年11月至2013 年11月，我科采用鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（minimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis，MIPPO）治療29例脛骨干下段骨折患者，并與同期單純采用髓內(nèi)釘固定手術(shù)的25例患者進(jìn)行療效對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年11月至2013年11月我科收治的54例脛骨干下段骨折患者（年齡≤45歲）的臨床資料，按其手術(shù)方式的不同，分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組患者25例，采用髓內(nèi)釘固定治療；觀察組患者29例，采用LCP結(jié)合MIPPO手術(shù)治療。開放性骨折共36例，其中觀察組20例（Gustilo分型［2］Ⅰ型12例，Ⅱ型8例）；對(duì)照組16例（Gustilo分型Ⅰ型10例，Ⅱ型6例）。兩組患者年齡、性別分布、骨折類型、致傷原因、AO/ASIF分型［3］等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備開放性骨折患者先行創(chuàng)面清理，徹底清除骨折導(dǎo)致的失活組織。均行影像學(xué)檢查，明確患者受傷部位及程度，予以外固定、牽引等輔助治療手段，同時(shí)進(jìn)行脫水、消腫處理，于皮膚消腫出現(xiàn)皺褶后進(jìn)行手術(shù)。

表1 兩組脛骨干下段骨折患者術(shù)前一般情況比較（±s）

表1 兩組脛骨干下段骨折患者術(shù)前一般情況比較（±s）

項(xiàng)目觀察組對(duì)照組檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量P值例數(shù)29 25 --年齡/歲31.2±10.9 32.0±11.2 t=0.266 0.792性別男/女10/19 9/16 χ2=0.014 0.907骨折類型/例開放性骨折20 16 χ2=0.009 0.923閉合性骨折99致傷原因/例車禍傷15 17 χ2=1.508 0.471高處墜傷11 6重物砸傷32 AO/ASIF分型/例A型85 χ2=0.457 0.796 B型98 C型12 12合并腓骨骨折/例8 11 χ2=0.948 0.330

1.2.2 手術(shù)方法兩組患者均取仰臥位，硬膜外麻醉。伴腓骨骨折者可先行復(fù)位及固定。

觀察組：C型臂X線機(jī)透視下通過牽引、閉合手法結(jié)合點(diǎn)狀復(fù)位鉗逐步糾正脛骨下端骨折移位，對(duì)粉碎性骨折塊視具體情況，通過嵌插、旋轉(zhuǎn)成型復(fù)位，糾正成角和旋轉(zhuǎn)畸形，于患側(cè)內(nèi)踝作2～3 cm縱形切口至骨膜外，骨膜剝離器分離皮下隧道，選擇長度合適的脛骨內(nèi)側(cè)LCP，以鎖釘導(dǎo)向器固定鋼板遠(yuǎn)端，沿皮下隧道從遠(yuǎn)端緩慢置入脛骨前內(nèi)側(cè)面，克氏針臨時(shí)固定，等長鋼板在皮外定位釘孔位置，依次于釘孔位置做小切口，自攻螺釘鎖定固定，必要時(shí)用單皮質(zhì)鎖定螺釘固定，視骨折穩(wěn)定需要擰入2～3枚螺釘。

對(duì)照組：在患者髕韌帶內(nèi)緣作一4.0 cm左右的切口，可見脛骨結(jié)節(jié)上緣，擴(kuò)髓后置入髓內(nèi)釘，瞄準(zhǔn)鏡作用下于脛骨遠(yuǎn)近兩端各打入2枚髓內(nèi)釘固定骨折。

1.2.3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo)兩組患者術(shù)后均對(duì)患肢進(jìn)行彈力繃帶包扎，固定膝、踝關(guān)節(jié)，視患者情況對(duì)患肢膝、踝關(guān)節(jié)進(jìn)行功能恢復(fù)性訓(xùn)練。觀察兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況；根據(jù)Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］評(píng)估兩組患者優(yōu)良率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表2所示，觀察組（典型病例見圖1）手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組（P＜0.05），出血量與對(duì)照組相似（P＞0.05），但骨折愈合時(shí)間早于對(duì)照組（P＜0.05）。隨訪時(shí)間12～20個(gè)月，平均隨訪時(shí)間15個(gè)月。根據(jù)Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，末次隨訪時(shí)觀察組患者優(yōu)12例、良15例、可2例，優(yōu)良率93% （27/29）；對(duì)照組優(yōu)9例、良13例、可2例、差1例，優(yōu)良率88%（22/25）。兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=0.030，P=0.862）。

并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察組皮膚壞死2例，并發(fā)癥發(fā)生率7%（2/29）；對(duì)照組感染1例、骨不愈合1例、深靜脈血栓1例、內(nèi)固定松動(dòng)1例，并發(fā)癥發(fā)生率16%（4/25）。兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=0.393，P=0.531）。

3 討論

3.1 脛骨干下段骨折的術(shù)式選擇

脛骨干下段骨折是臨床常見骨折，致病原因多為直接暴力，常導(dǎo)致患者局部軟組織發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷，營養(yǎng)血管損傷、下骨折段供血不足也進(jìn)一步惡化。既往多采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，術(shù)后易引發(fā)感染及局部皮膚軟組織缺血壞死，術(shù)中對(duì)骨膜的過度剝離也將進(jìn)一步影響局部微循環(huán)，骨折愈合遲緩，臨床效果欠佳；嚴(yán)重者鋼板外露，關(guān)節(jié)僵硬，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成不良影響。髓內(nèi)釘固定技術(shù)能夠維持骨折長度，控制骨折旋轉(zhuǎn)，允許早期關(guān)節(jié)功能鍛煉和負(fù)重，在治療脛骨干骨折中應(yīng)用廣泛，但也存在斷釘率高、愈合不理想、不適用于脛骨干骺端及近關(guān)節(jié)骨折等缺點(diǎn)［5］。

表2 兩組脛骨干下段骨折患者臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組脛骨干下段骨折患者臨床指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)29 25 --手術(shù)時(shí)間/min 61±8 55±8 3.121 0.001手術(shù)出血量/mL 33±6 34±5 0.706 0.242骨折愈合時(shí)間/周9.8±2.7 14.8±3.2 6.205 0.000

圖1 脛骨干下段骨折患者鎖定加壓鋼板（LCP）結(jié)合經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（MIPPO）手術(shù)前后圖片（男，36歲，AO分型A2型）1A術(shù)前正側(cè)位X線片1B LCP+MIPPO手術(shù)切口1C術(shù)后2 d正側(cè)位X線片1D術(shù)后3個(gè)月正側(cè)位X線片1E術(shù)后1年內(nèi)固定取出后正側(cè)位X線片

3.2 MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP手術(shù)的臨床療效

隨著骨折治療理念的改進(jìn)，微創(chuàng)外科技術(shù)在脛骨干下段骨折的應(yīng)用越來越普遍。MIPPO技術(shù)切口小，出血量少，能夠有效保護(hù)骨折部位的局部血液循環(huán)，有利于患者的術(shù)后康復(fù)。張森等［6］報(bào)道，MIPPO技術(shù)治療脛骨中下段骨折其臨床指標(biāo)（包括切口長度、住院時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間、Johner-Wruhs優(yōu)良率等）均優(yōu)于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定；Aksekili等［7］采用MIPPO技術(shù)治療35例脛骨骨干和脛骨遠(yuǎn)端骨折，結(jié)果表明，開放和閉合性骨折的平均骨折愈合時(shí)間分別為20.7周和17.96周，除1例植入物失敗，其余患者骨折均獲愈合；Bahari等［8］對(duì)42例脛骨遠(yuǎn)端骨折行MIPPO手術(shù)，平均骨折愈合時(shí)間22.4周，19個(gè)月隨訪時(shí)SF36平均85分，AOFAS平均90分。上述結(jié)果均證實(shí)MIPPO技術(shù)治療脛骨下段骨折并發(fā)癥少，愈合率高，療效滿意。

脛骨遠(yuǎn)端LCP是近年來興起的骨折內(nèi)固定器械，具有符合脛骨生理學(xué)形態(tài)的厚度和寬度，鋼板-骨面貼合性好，有助于骨折復(fù)位和牢靠固定，臨床效果滿意，術(shù)后血腫、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和傷口皮膚壞死等發(fā)生率均較低［9-10］。

為進(jìn)一步改善骨面及周圍組織的血液供給，提供可靠的生物力學(xué)固定，改善骨折患者的預(yù)后，人們聯(lián)合采用MIPPO技術(shù)和LCP手術(shù)治療脛骨干下段骨折，既最大限度地保護(hù)脛骨軟組織和骨膜，減少手術(shù)創(chuàng)傷，又提供了滿意復(fù)位和可靠固定，術(shù)后肢體功能恢復(fù)迅速，骨折愈合率高，并發(fā)癥少，臨床效果優(yōu)良［11-13］。Shrestha等［14］對(duì)20例脛骨遠(yuǎn)端骨折行MIPPO+LCP技術(shù)，結(jié)果表明，除1例患者骨折延遲愈合外，其余患者均獲愈合，平均骨折愈合時(shí)間18.5周，結(jié)果表明該技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折患者骨折愈合時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，治療有效。胡喜春和黃長明［15］采用MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折30例，7～15個(gè)月的隨訪結(jié)果證實(shí)，骨折均愈合，平均愈合時(shí)間3.6個(gè)月，Johner-Wruhs評(píng)分優(yōu)良率93.3%，提示該方法具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、固定可靠、可早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的理想方法。本研究結(jié)果表明，LCP+MIPPO手術(shù)可以取得與髓內(nèi)釘固定相似的臨床療效，但骨折愈合時(shí)間更短，這與前者固定更為牢靠，能夠提供更為理想的生理愈合環(huán)境有關(guān)。

觀察組患者的主要并發(fā)癥為皮膚壞死，而對(duì)照組主要并發(fā)癥為感染、骨不愈合、深靜脈血栓和內(nèi)固定松動(dòng)，亦證實(shí)LCP+MIPPO手術(shù)內(nèi)固定穩(wěn)定，可早期安全進(jìn)行功能性活動(dòng)，有效促進(jìn)了患者骨折區(qū)域軟組織再生和相關(guān)肌群功能的恢復(fù)。

總之，與髓內(nèi)釘固定相比，MIPPO聯(lián)合LCP治療脛骨干下段骨折具有固定牢靠、功能恢復(fù)迅速、骨折愈合時(shí)間短等特點(diǎn)，值得臨床推廣。

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R683.423，R687.32

B

1674-666X（2015）02-104-04

2014-08-14；

2014-12-03）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.02.007

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