尹慶水，黃顯華，楊進(jìn)城，歐陜興

誤診誤治

第三跖骨疲勞性骨折誤診為惡性腫瘤：一例病例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

尹慶水，黃顯華，楊進(jìn)城，歐陜興

跖骨；骨折，應(yīng)力性；骨腫瘤；診斷，鑒別；誤診

1 病歷摘要

女性患者，57歲，2008年9月23日以“左足反復(fù)腫痛，行走不便2個(gè)月”入院?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)左足背反復(fù)腫痛，于本院門診給予理療、中藥泡浴后紅腫好轉(zhuǎn)，但仍有疼痛，8月24日拍攝左足X線片，未見明顯異常，疼痛持續(xù)，9月8日行MRI掃描，提示左足第三跖骨骨質(zhì)信號(hào)異常，呈日光放射狀骨膜反應(yīng)，考慮惡性腫瘤（圖1），9月18日門診X線片復(fù)查示左足第三跖骨部分骨皮質(zhì)不連，周圍有較多骨痂形成，提示不排除疲勞性骨折（圖2），擬診“第三跖骨惡性腫瘤，疲勞性骨折待排”收入院。檢查：左足輕度紅腫，左足背明顯壓痛，皮膚感覺正常，足趾運(yùn)動(dòng)功能正常，不能負(fù)重行走?；颊邿o手術(shù)及明顯外傷史，神志清楚，飲食、睡眠正常，體質(zhì)量無減輕，大小便正常。入院后即予小腿石膏托固定，2 d后癥狀好轉(zhuǎn)、疼痛減輕。院內(nèi)會(huì)診追問病史時(shí)獲悉，患者2個(gè)月前跟隨醫(yī)療隊(duì)下部隊(duì)巡診，因長(zhǎng)途步行勞累后出現(xiàn)左足背紅腫疼痛，休息后可緩解，遠(yuǎn)程行走后疼痛加重，病情反復(fù)發(fā)作。因診斷意見有分歧，特邀請(qǐng)兩所醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科專家進(jìn)行影像學(xué)會(huì)診，均診斷為惡性腫瘤（尤文氏瘤可能性大）。由于主流意見診斷為惡性腫瘤，故于9月27日在硬膜外麻醉下行左足第三跖骨腫瘤切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左足第三跖骨新生組織為正常骨組織，跖骨頭、跖骨干未見骨折線，未見骨折破壞，無肉芽組織及纖維樣、魚肉樣改變，即行克氏針鉆孔開窗，骨鑿開槽，取骨皮質(zhì)及髓腔內(nèi)容物送病理科檢查，病理檢查結(jié)果為骨痂增生。術(shù)后診斷：左足第三跖骨疲勞性骨折?；颊哂趥谟虾蟪鲈海?個(gè)月后癥狀完全消失，恢復(fù)工作。

2 討論

一些良性骨疾患，如疲勞性骨折、愈合期撕脫傷骨折、骨纖維性結(jié)構(gòu)不良、骨化性肌炎等，其影像學(xué)特征常與骨腫瘤類似，臨床上易發(fā)生誤診［1-3］。疲勞性骨折又稱應(yīng)力性骨折，因長(zhǎng)期反復(fù)承受重負(fù)荷所致，主要發(fā)生于下肢，其中又以脛骨中上段及足部第二、三跖骨常見?；颊咄鶝]有明確的外傷史，臨床癥狀和疼痛特點(diǎn)通常較為模糊，影像學(xué)表現(xiàn)在不同年齡呈現(xiàn)不同的結(jié)果［4］，易與骨腫瘤相混淆，誤診后常采取激進(jìn)的外科手術(shù)，有時(shí)甚至導(dǎo)致截肢［5］。因此，需高度重視對(duì)疲勞性骨折的診斷和鑒別診斷，詳細(xì)詢問病史，綜合分析患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及病情特點(diǎn)，以提高診斷的準(zhǔn)確率，避免不必要的外科手術(shù)。

圖1 左足MRI檢查未見明顯骨質(zhì)破壞及骨折征象，第三跖骨骨質(zhì)信號(hào)異常，呈日光放射狀骨膜反應(yīng)

圖2 X線片檢查示左足第三跖骨部分骨皮質(zhì)不連，有局部大量骨痂形成，呈日光放射狀骨膜反應(yīng)

2.1 診斷與鑒別診斷

臨床上疲勞性骨折需與血源性骨髓炎、骨腫瘤等疾病相鑒別。診斷和鑒別診斷要點(diǎn)包括：2.1.1病史和臨床表現(xiàn)①骨髓炎：局部持續(xù)紅腫不易消退；有全身性反應(yīng)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；通常有感染病史，抗感染治療有效。②骨腫瘤：腫痛進(jìn)行性加重，休息或石膏固定后癥狀未緩解或消除；一般無持續(xù)外力或長(zhǎng)期積累性損傷史。③疲勞性骨折：大強(qiáng)度活動(dòng)史（長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)力作用）是重要的診斷依據(jù)之一；局部腫痛反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，休息后好轉(zhuǎn)，活動(dòng)時(shí)疼痛，行石膏固定等診斷性治療后癥狀可明顯緩解；無發(fā)熱，無全身反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)室檢查無異常。

2.1.2 影像學(xué)特征①血源性骨髓炎：表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、增生，或有死骨、囊腫。②骨腫瘤：X線片檢查提示溶骨性骨質(zhì)破壞，有明顯骨膜反應(yīng)（呈日光放射狀）伴腫瘤骨。③疲勞性骨折：影像學(xué)檢查示骨膜反應(yīng)、骨痂增生明顯（因損傷和修復(fù)交替進(jìn)行所致）。

對(duì)于疲勞性骨折，X線片或CT掃描可顯示骨質(zhì)硬化、骨膜反應(yīng)、骨痂增生等，但有時(shí)并不能直接顯示骨折線，因此易誤診為成骨性骨腫瘤或慢性硬化型骨髓炎［6-8］，尤其是對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足或缺乏與臨床緊密聯(lián)系的影像科醫(yī)生，更易出現(xiàn)判斷失誤的情況。MRI的特征性表現(xiàn)有助于鑒別疲勞性骨折和骨腫瘤、骨髓炎，主要包括：①疲勞性骨折在T2加權(quán)影像上表現(xiàn)為平滑、持續(xù)的骨膜反應(yīng)，其表面呈高信號(hào)強(qiáng)度；而骨腫瘤或骨髓炎則呈現(xiàn)出不規(guī)則或間斷的骨膜反應(yīng)。②疲勞性骨折和骨樣骨瘤骨髓中不規(guī)則信號(hào)不明顯，而骨腫瘤及部分骨髓炎患者中不規(guī)則信號(hào)明顯。③疲勞性骨折和骨樣骨瘤未有骨外成分。④疲勞性骨折周圍軟組織幾乎沒有信號(hào)改變，但大部分骨腫瘤和骨髓炎患者在T2加權(quán)影像上相鄰軟組織呈現(xiàn)高信號(hào)［9］。國(guó)內(nèi)學(xué)者亦指出，常規(guī)T2WI大片狀高信號(hào)區(qū)內(nèi)見到走行不一的線狀或條帶狀低信號(hào)灶貫穿一側(cè)或雙側(cè)骨皮質(zhì)，相應(yīng)皮質(zhì)皺摺或連續(xù)性中斷是診斷骨折的有力證據(jù)；周圍軟組織內(nèi)無軟組織腫塊影或腫瘤骨組織等改變，可排除骨腫瘤尤其是惡性骨腫瘤的診斷；而慢性硬化性骨髓炎的增生硬化范圍更寬、程度更大、形態(tài)更不規(guī)則，相應(yīng)皮質(zhì)不會(huì)皺出現(xiàn)摺或連續(xù)性中斷［6，10］。

盡管MRI有助于疲勞性骨折的診斷和鑒別診斷，敏感性較好，但由于其顯示病變范圍較廣泛，因此仍有相當(dāng)一部分疲勞性骨折無法通過MRI與骨腫瘤相鑒別。Csizy等［11］報(bào)道一例將脛骨平臺(tái)中段疲勞性骨折疑為惡性淋巴瘤或惡性組織細(xì)胞瘤的病例，后經(jīng)活檢最終明確診斷，作者分析誤診的原因即是由于疲勞性骨折和骨腫瘤發(fā)生早期有相似的影像學(xué)表現(xiàn)（包括X線、放射性核素成像、MRI）；Fottner等［12］對(duì)22例疑似骨腫瘤的疲勞性骨折病例進(jìn)行回顧性分析，其中15例加作CT掃描后確診，2例綜合采取數(shù)種檢查方法后明確診斷，作者認(rèn)為當(dāng)MRI再次評(píng)估仍不能確診時(shí)，應(yīng)結(jié)合CT掃描和其他檢查結(jié)果。本病例亦是如此，影像學(xué)結(jié)果雖指向骨腫瘤，但鄰近軟組織內(nèi)未見確切異常腫塊影，結(jié)合長(zhǎng)途步行史和主要臨床特點(diǎn)，應(yīng)可排除骨腫瘤診斷。

2.2 誤診原因分析

①對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，未詳細(xì)詢問病史，未了解病情發(fā)生發(fā)展的特點(diǎn)，沒有進(jìn)行全面分析，僅憑影像學(xué)結(jié)果作出診斷。②未根據(jù)病情特點(diǎn)對(duì)可能的假設(shè)診斷進(jìn)行鑒別分析。患者有長(zhǎng)途步行的病史，疼痛時(shí)好時(shí)壞，休息后緩解，行走時(shí)疼痛，石膏固定后癥狀減輕，此均符合疲勞性骨折診斷，并不符合惡性腫瘤的病情特點(diǎn)。兩種疾病影像學(xué)表現(xiàn)雖類似，都有骨痂形成，呈放射狀，但惡性腫瘤主要表現(xiàn)為明顯的骨膜反應(yīng)，而疲勞骨折則以反復(fù)應(yīng)力刺激而形成的多量骨痂增生為主要表現(xiàn)。③未遵循診斷原則、未按照正確的診斷方法來診斷。診斷時(shí)癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)必須一致，三者均符合病情方可，此病例在診斷過程中過分依賴影像學(xué)結(jié)果，在癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)未能達(dá)成一致的情況下輕率作出判斷。正確的診斷方法應(yīng)是通過尋找診斷依據(jù)法、無關(guān)診斷排除法和診斷性治療法等來展開診斷思路，本例病史、疼痛部位、疼痛特點(diǎn)、診斷性治療結(jié)果等均可作為疲勞性骨折的診斷依據(jù)，其中休息后好轉(zhuǎn)、運(yùn)動(dòng)后疼痛加重、無進(jìn)行性加重等臨床表現(xiàn)也可作為排除惡性腫瘤的有力依據(jù)。

總之，本例誤診在于僅憑影像學(xué)診斷下結(jié)論，忽視了病史和臨床表現(xiàn)的重要性；同影異病臨床多見，應(yīng)遵循臨床診斷思路的基本流程，進(jìn)行診斷和鑒別診斷。本例因缺乏對(duì)患者疾病的綜合分析和思考，以致于對(duì)患者施行手術(shù)治療，使患者遭受手術(shù)創(chuàng)傷和不必要的痛苦。

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（本文編輯：白朝暉）

編者的話

“懸壺濟(jì)天下，醫(yī)者父母心”。在這份挽救蒼生的崇高崗位上，骨科同道們正在默默奉獻(xiàn)，辛勤耕耘，用自己的行動(dòng)詮釋“白衣天使”的真諦。如果說，患者的康復(fù)使我們身心慰藉、精神愉悅，那么，誤診、誤治或診治不當(dāng)?shù)人l(fā)的一系列問題則令我們陷入苦悶和尷尬的境地，甚至導(dǎo)致醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛的發(fā)生。“如臨深淵，如履薄冰”，往往一念之間，可能挽救一條年輕的生命，也可能毀掉一個(gè)幸福的家庭。因此，我刊從本期開始增設(shè)“骨科誤診誤治”欄目，收集整理骨科誤診誤治病例，分析原因，總結(jié)教訓(xùn)，提醒同行，在臨床工作中真正做到“居安思危，警鐘長(zhǎng)鳴”?，F(xiàn)向廣大骨科臨床醫(yī)生誠(chéng)征此類病例，望各位踴躍投稿。

R683.427，R738.1

B

1674-666X（2015）02-114-04

2015-01-23；

2015-02-20）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.02.009

510010廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院

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