鄺國軍，陳健東，駱永鋒，吳俊，陳曉軍，李春景

交鎖髓內(nèi)釘與鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療成人股骨干骨折臨床療效對比

鄺國軍，陳健東，駱永鋒，吳俊，陳曉軍，李春景

目的對比分析交鎖髓內(nèi)釘和鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療成人股骨干骨折的療效差異，探討合理的治療方法。方法回顧性分析2009年3月至2013年5月佛山市第一人民醫(yī)院禪城醫(yī)院收治的126例成人股骨干骨折患者的臨床資料，根據(jù)內(nèi)固定材料的不同分為交鎖髓內(nèi)釘組（70例）和鎖定加壓鋼板組（56例），對兩組出血量、住院時間、骨折愈合時間、末次隨訪臨床療效優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生情況進行比較。結(jié)果交鎖髓內(nèi)釘組和鎖定加壓鋼板組出血量、住院時間分別為（386±53）mL、（41±4）d和（419±66）mL、（49±6）d，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者均獲隨訪，隨訪時間9～27個月（平均11.6個月）。交鎖髓內(nèi)釘組和鎖定加壓鋼板組骨折平均愈合時間分別為（4.5±1.1）個月和（5.6±1.3）個月；末次隨訪時臨床療效優(yōu)良率分別為97%（68/70）和86%（48/56）；并發(fā)癥發(fā)生率分別為6%（4/70）和18%（10/56）。兩組上述指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論與鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)相比，交鎖髓內(nèi)釘治療成人股骨干骨折具有出血量少、住院時間短、骨折愈合快、并發(fā)癥少、臨床療效顯著等優(yōu)勢。

股骨骨折；骨折固定術(shù)，髓內(nèi)；骨釘；骨折固定術(shù)，內(nèi)；骨板；骨折愈合

股骨干骨折位置較深，周圍肌肉收縮產(chǎn)生的強大應(yīng)力常導(dǎo)致骨折不穩(wěn)定，非手術(shù)治療難以復(fù)位和固定，療效較差，目前多采用切開復(fù)位內(nèi)固定進行治療［1］。常用的內(nèi)固定材料包括鋼板和髓內(nèi)釘兩大類，以往應(yīng)用的普通鋼板和非交鎖髓內(nèi)釘因其自身設(shè)計上的缺陷，并發(fā)癥較多，療效往往不甚理想［1-2］。近年來交鎖髓內(nèi)釘、鎖定加壓鋼板在股骨干骨折的應(yīng)用日益廣泛，取得了較好的臨床療效［3-4］。本研究回顧性分析2009年3月至2013年5月我科收治的126例成人股骨干骨折患者的臨床資料，比較交鎖髓內(nèi)釘和鎖定加壓鋼板治療該病的療效差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；確診為股骨干骨折；新鮮骨折；隨訪時間在6個月以上；影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：股骨髓腔最窄處＜7 mm；伴有其他部位骨折、創(chuàng)傷；其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

本組患者126例，根據(jù)內(nèi)固定材料的不同分為兩組，其中交鎖髓內(nèi)釘組70例，男53例，女17例；年齡18～65歲；均為新鮮骨折；開放性骨折11例，其中GustiloⅠ型7例、GustiloⅡ型2例、GustiloⅢa 型2例，閉合性骨折59例。鎖定加壓鋼板組56例，男45例，女11例；年齡20～58歲；均為新鮮骨折；開放性骨折7例，其中GustiloⅠ型5例、GustiloⅡ型2例，閉合性骨折49例。兩組患者性別、年齡、骨折部位、AO骨折分型［5］等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 交鎖髓內(nèi)釘組采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，雙下肢置于骨科牽引床上，調(diào)整患者雙下肢位置，使健側(cè)肢體以患肢為參照伸髖并外展。C型臂X線機透視下復(fù)位，沿大轉(zhuǎn)子向近端作一6～8 cm切口，切開深筋膜，將一根直徑3 mm的導(dǎo)針向遠端穿過肌肉組織，沿股骨縱軸緊貼大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)緣進入梨狀窩，透視下將導(dǎo)針穿過梨狀窩至略低于小轉(zhuǎn)子水平；然后正側(cè)位透視下確定導(dǎo)針位于髓腔中央。如果閉合復(fù)位難以成功，可于骨折端外側(cè)切開長約6 cm大小切口，直視下復(fù)位，然后用持骨器臨時固定骨折端，必要時鋼絲捆扎。開口器開口，牽引床持續(xù)牽引，從小到大用髓腔硬鉆擴髓，擴髓后徒手旋入直徑匹配的主釘。透視下見骨折端對位對線良好后分別鎖定遠端、近端鎖釘。再次透視下見內(nèi)固定位置良好、骨折復(fù)位滿意后用大量生理鹽水沖洗，逐層縫合，留置負(fù)壓引流。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較（例）

1.2.2 鎖定加壓鋼板組采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位。觸及骨折處，以其為中心作一長15～20 cm切口，略靠后方縱向切開闊筋膜，分離并向前牽開股外側(cè)肌，從外側(cè)肌間隔剝離外側(cè)肌。利用復(fù)位鉗直視下復(fù)位骨折，然后用拉力螺釘暫時固定骨折，于股骨干前外側(cè)置入一枚直徑4.5 mm、長度合適的鎖定鋼板，導(dǎo)筒引導(dǎo)下依次鉆孔、擰入鎖定螺釘，較為理想的置釘方法是隔孔固定，骨折區(qū)預(yù)留3～4孔不置釘，以增加工作長度，減少應(yīng)力集中。骨折遠端、近端分別使用至少4枚鎖定螺釘固定，再次透視示骨折斷端對位對線良好，鋼板及螺釘位置滿意。大量生理鹽水沖洗，逐層縫合，留置負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，常規(guī)鎮(zhèn)痛。術(shù)后即可行股四頭肌等長收縮練習(xí)，引流管拔出后開始進行膝關(guān)節(jié)伸屈運動。橫形骨折患者術(shù)后4周可部分負(fù)重；斜形、螺旋形、粉碎性骨折術(shù)后3個月復(fù)查X線片，視骨折愈合情況決定是否部分負(fù)重。

1.4 療效評定

記錄術(shù)中出血量和術(shù)后住院時間。定期復(fù)查X線片以了解骨折愈合情況。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)［6］：①局部無壓痛，無縱向叩擊痛；②局部無異?；顒?；③X線片檢查顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；④在解除外固定的情況下，上肢平舉1 kg數(shù)分鐘，下肢連續(xù)徒手步行3 min，且不少于30步；⑤連續(xù)觀察2周骨折處不變形。統(tǒng)計感染、內(nèi)固定松動和斷裂等并發(fā)癥發(fā)生率。末次隨訪時根據(jù)文獻［7］的評定標(biāo)準(zhǔn)進行療效評價：優(yōu)：骨折在3個月內(nèi)獲臨床愈合，達解剖或近解剖對位，成角或旋轉(zhuǎn)畸形＜5°，膝關(guān)節(jié)活動度少于術(shù)前10°以內(nèi)；良：骨折3～6個月內(nèi)愈合，肢體短縮不超過2 cm或成角和旋轉(zhuǎn)畸形在10°～50°，膝關(guān)節(jié)活動度少于術(shù)前10°～30°；差：骨折愈合超過6個月或肢體短縮超過2 cm，成角或旋轉(zhuǎn)畸形超過50°或膝關(guān)節(jié)活動度少于術(shù)前30°以上，或內(nèi)固定物取出后再骨折。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，兩組比較采用χ2檢驗、校正χ2檢驗或Fisher確切概率法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

交鎖髓內(nèi)釘組和鎖定加壓鋼板組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間分別為（386±53）mL、（41±4）d和（419±66）mL、（49±6）d，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.113，8.947；P=0.002，0.000）。全部患者獲得隨訪，隨訪時間9～27個月，平均隨訪時間11.6個月。兩組患者骨折均獲愈合，平均愈合時間分別為交鎖髓內(nèi)釘組（4.5±1.1）個月和鎖定加壓鋼板組（5.6±1.3）個月，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.076，P=0.000）；末次隨訪時，交鎖髓內(nèi)釘組和鎖定加壓鋼板組優(yōu)、良、差例數(shù)分別為49、19、2例和25、23、8例，優(yōu)良率分別為97% 和86%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（校正χ2= 4.107，P=0.042）。典型病例見圖1，2。

2.2 并發(fā)癥情況

交鎖髓內(nèi)釘組1例患者髖部入釘處出現(xiàn)切口淺層感染，1例GustiloⅢa型患者骨折出現(xiàn)傷口緣挫傷皮膚壞死感染，經(jīng)清創(chuàng)、換藥、再縫合等治療，傷口愈合良好；2例內(nèi)固定失敗均為下1/3骨折，其中1例遠端2枚鎖釘松動，出現(xiàn)骨折端不穩(wěn)，后經(jīng)石膏輔助外固定和限制負(fù)重，骨折愈合，另1例因負(fù)重過早，遠端2枚鎖釘斷裂出現(xiàn)骨不連，經(jīng)更換髓內(nèi)釘并骨折端植骨后骨折愈合。無主釘斷裂病例。鎖定加壓鋼板組4例切口感染，均為淺表感染，經(jīng)清創(chuàng)、換藥、再縫合后愈合良好；4例鋼板斷裂導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，其中2例C型骨折患者因骨折端內(nèi)側(cè)碎骨塊復(fù)位欠佳致內(nèi)側(cè)縫隙過大，鋼板應(yīng)力集中而斷裂，另2例因鋼板工作長度過短、螺釘密度過大，造成應(yīng)力集中而誘發(fā)斷裂；2例因過早負(fù)重、螺釘拔出導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。6例內(nèi)固定失敗患者均改用交鎖髓內(nèi)釘固定并骨折端植骨，骨折愈合。交鎖髓內(nèi)釘組和鎖定加壓鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率分別為6%（4/70）和18%（10/56），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.465，P=0.031）。

3 討論

目前常用的股骨干骨折內(nèi)固定方法包括髓內(nèi)固定和髓外固定，手術(shù)的主要目的在于使骨折達到解剖復(fù)位或基本解剖復(fù)位，同時獲得堅強固定，以保證患者術(shù)后早期活動，促進骨折愈合［8］。

鎖定加壓鋼板融合了動力加壓鋼板和橋接鎖定鋼板的優(yōu)點，成角穩(wěn)定，固定牢靠，既能軸向加壓、消除斷端間隙，又能使骨折斷端獲得彈性固定，最大限度地刺激骨再生能力［9］；此外，該技術(shù)無需鋼板與骨面加壓，大大降低了傳統(tǒng)加壓鋼板固定的應(yīng)力遮擋，減少了鋼板下骨質(zhì)吸收和骨萎縮，降低了再骨折發(fā)生率［10］。但鎖定加壓鋼板屬偏心固定，力臂長，術(shù)中自骨干一側(cè)加壓，對側(cè)骨折面容易裂開，骨折斷端承受壓力不平衡，加之大腿豐厚肌群的牽拉，骨折端長期反復(fù)活頁樣運動使鋼板承受的應(yīng)力負(fù)荷大，易折斷［1］；同時，這種切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)式不可避免地需要廣泛剝離骨折端周圍軟組織及骨折端骨膜，破壞了骨折端周圍的血運，對骨折愈合造成影響。有學(xué)者指出，鎖定加壓鋼板固定股骨干骨折失敗病例多是由于手術(shù)時鋼板選取及螺釘固定不當(dāng)、術(shù)后過早負(fù)重等原因造成［11］。此外，由于切口長、軟組織剝離廣泛、出血多，感染風(fēng)險也隨之增加。本研究中鎖定加壓鋼板組4例患者出現(xiàn)鋼板斷裂，后改用交鎖髓內(nèi)釘固定加植骨，骨折獲得愈合；4例患者出現(xiàn)切口淺表感染，經(jīng)換藥、清創(chuàng)及再縫合后全部治愈。

交鎖髓內(nèi)釘固定屬中心性固定，通過股骨中軸線實現(xiàn)彈性固定，無力矩，所受彎曲應(yīng)力幾乎為零，應(yīng)力遮擋小，骨折端均勻承受軸向壓力，避免了剪切、折彎、扭轉(zhuǎn)等有害應(yīng)力，目前已逐漸成為股骨干骨折的首選治療方法［12］。它既能維持一定的固定強度，又能保持骨折愈合所需要的刺激骨痂生長的軸向微動作用，符合生物力學(xué)固定原理，骨折愈合率高［13］；主釘和鎖釘構(gòu)成的三維結(jié)構(gòu)還可防止不穩(wěn)定的骨折端旋轉(zhuǎn)和短縮，固定相對牢靠，擴大了使用范圍，進一步提高了骨折愈合率；該技術(shù)還具有手術(shù)創(chuàng)傷小、可閉合穿釘、感染率低等特點。秦復(fù)強［14］采用交鎖髓內(nèi)釘治療80例股骨干骨折患者，優(yōu)良率達98%；顏以祚和韓斌［15］采用交鎖髓內(nèi)釘治療46例股骨干骨折患者，愈合率達100%。本研究中交鎖髓內(nèi)釘組全部患者獲得骨折愈合，平均愈合時間為（4.5±1.1）個月，優(yōu)良率達97%。而就具體的交鎖髓內(nèi)釘固定方式，股骨干粉碎性骨折或骨缺損以及有短縮傾向、旋轉(zhuǎn)移位的不穩(wěn)定骨折應(yīng)采取靜力型固定；而橫形、短斜形中上段骨折宜選用動力型固定，僅鎖定遠端或近端鎖釘，使髓內(nèi)釘縱向移動，于骨折端產(chǎn)生壓力，以刺激骨痂生長，促進骨折愈合［16］。本研究中交鎖髓內(nèi)釘組患者均采用擴髓靜力型固定，在擴髓時產(chǎn)生的碎骨可行髓內(nèi)植骨，以利于骨痂生長。但患者術(shù)后不宜過早負(fù)重，以免導(dǎo)致主釘或鎖釘斷裂，本組中有1例就是因過早負(fù)重而致遠端2枚鎖釘松動，經(jīng)石膏輔助外固定后骨折愈合，但無主釘斷裂病例。對有骨折延遲愈合傾向的靜力型固定患者也要及時進行動力化，去除遠端或近端鎖釘，以免因髓內(nèi)釘應(yīng)力遮擋而導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合［17］。本研究中交鎖髓內(nèi)釘組有6例患者出現(xiàn)骨折延遲愈合傾向，4例出現(xiàn)骨折延遲愈合，經(jīng)動力化后均獲得良好愈合。

為探討交鎖髓內(nèi)釘和鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療股骨干骨折效果的差異，不少學(xué)者進行了相關(guān)臨床研究，倫智法等［18］的研究結(jié)果顯示，交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干C型粉碎性骨折，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、愈合時間、患肢功能及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于鎖定加壓鋼板組。李振剛和周媛［19］的研究結(jié)果則顯示，交鎖髓內(nèi)釘治療組失血量、住院時間均少于鎖定加壓鋼板組，骨痂生長情況也更好。本研究回顧性分析結(jié)果證實，較之鎖定加壓鋼板，交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干骨折具有出血量少、住院時間短、骨折愈合效果佳、優(yōu)良率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。但由于本研究是回顧性分析，樣本量亦較少，結(jié)論可能存在一定的偏倚，今后有必要開展大樣本、長期的前瞻性隨機對照研究，以進一步明確二者的療效差異。

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Comparison of clinical effects of interlocking intramedullary nail and locking compression plate for treatment of femoral shaft fractures in adults

KUANG Guojun，CHEN Jiandong，LUO Yongfeng，WU Jun，CHEN Xiaojun，LI Chunjing.Department of Orthopaedic Trauma，Chancheng Hospital of Foshan First People's Hospital，F(xiàn)oshan，Guangdong 528061，China

Objective To investigate a reasonable treatment for femoral shaft fracture by comparison of therapeuctic effects between interlocking intramedullary nail（IMN）and locking compression plate（LCP）. Methods Clinical data of 126 adult patients with femoral shaft fracture treated by the above two kinds of internal fixation methods from March 2009 to May 2013 in Chancheng Hospital of Foshan First People's Hospital were analyzed retrospectively.According to different kinds of internal fixation，the patients were divided into interlocking IMN group（n=70）and LCP group（n=56）.The estimate blood loss，length of hospital stay，fracture healing time，excellent and good rate for clinical effect at the last follow-up，as well as complicationincidence in two groups were compared and analyzed.Results Estimate blood loss，length of hospital stay in interlocking IMN group and LCP group was（386±53）mL，（41±4）d and（419±66）mL，（49±6）d respectively，the differences were statistically significant（P＜0.05）.All patients were followed-up with the average time of 11.6 months（ranged，9-27 months）.In interlocking IMN group and LCP group，fracture healing time was（4.5±1.1）months and（5.6±1.3）months；excellent and good rates evaluated at the last follow-up were 97%（68/70）and 86%（48/56），complication rates were 6%（4/70）and 18%（10/56）.The differences had statistical significance between the above data in two groups（P＜0.05）.Conclusion Compared with LCP，treatment of interlocking IMN for adult femoral shaft fracture could achieve comparable curative effect with less estimate blood loss，shorter length of hospital stay，less fracture healing time and lower complication incidence.

Femoral fractures；Fracture fixation，intramedullary；Bone nails；Fracture fixation，internal；Bone plates；Fracture healing

R683.421，R687.33，R687.32

A

1674-666X（2015）02-089-06

2015-01-16；

2015-02-09）

（本文編輯：張輝）

10.3969/j.issn.1674-666X.2015.02.005

528061廣東，佛山市第一人民醫(yī)院禪城醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

E-mail：fsckgj@163.com