股骨近端防旋髓內釘治療股骨粗隆間骨折的隱性失血分析

張忠平1，趙劍2，劉俊1，張浩1

1.江蘇省如皋市中醫(yī)院骨傷科，江蘇如皋226500；2.南通大學附屬醫(yī)院骨科，江蘇南通226001

[摘要]目的探討PFNA治療股骨粗隆間骨折隱性失血的特點及影響因素。方法回顧性研究2011年6月—2014年2月采用PFNA治療的股骨粗隆間骨折的患者69例進行統(tǒng)計圍手術期的隱性失血，對年齡、性別、肥胖及骨折類型進行分析，并分析隱性失血對術后康復的影響。結果男性組與女性組、肥胖組與非肥胖組間隱性失血均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），高齡組的隱性失血量高于非高齡組(P<0.05)。在隱性失血量方面，不同骨折類型之間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隱性失血量<650 mL與隱性失血量>650 mL組間術后棄拐時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組骨折愈合時間、患髖Harris評分均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論PFNA治療股骨粗隆間骨折存在較多的隱性失血，性別、肥胖不是隱性失血的危險因素，高齡、骨折類型是隱性失血的危險因素，隱性失血對術后康復有重要影響。

[關鍵詞]股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內釘；隱性失血；危險因素

[中圖分類號]R687.3

[文獻標識碼]A

[文章編號]1674-0742（2015）10（a）－0006-03

[作者簡介]張忠平(1971.8-)，男，江蘇如皋人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷、脊柱疾病的基礎與臨床研究工作。

Abstract[]Objective To explore the characteristics and influencing factors of the hidden blood loss during treatment of the intertrochanteric fracture with proximal femoral nail antirotation (PFNA).Methods A retrospectively analysis was performed on 69 patients with intertrochanteric fracture treated by PFNA from June 2011 to February 2014 for making clear the hidden blood loss in the perioperative period.The age, gender, obesity and type of fracture were analyzed.The impact of hidden blood loss on postoperative rehabilitation was also analyzed.Results There were no difference in hidden blood loss between male group and female group, obesity group and normal group(P>0.05).There were more hidden blood loss in advanced age group than non-advanced age group (P<0.05).There was significantly different difference in the hidden blood loss between different type of fracture group(P<0.05).There was significantly different difference in the discarding crutches time between the group whose hidden blood loss were less than 650mL and the group whose hidden blood loss were more than 650 mL (P<0.05), however, there was no significantly different difference in the fracture healing time and Harris score between the two groups (P>0.05).Conclusion There is much hidden blood loss during treatment of the intertrochanteric fracture with PFNA.Gender and obesity are not the risk factors of the hidden blood loss, but advanced age and fracture type are.The hidden blood loss has an important impact on the postoperative rehabilitation of the patients.

收稿日期：（2015-07-05）

Clinical Analysis of Hidden Blood Loss During Treatment of Intertrochanteric Fracture with Proximal Femoral Nail Antirotation

ZHANG Zhong-ping1, ZHAO Jian2, LIU Jun1, ZHANG Hao1

1.Department of Orthopedics and Traumatology, Rugao Hospital of Traditional Chinese Medicine, Rugao, Jiangsu Province, 226500 China;2.Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong, Jiangsu Province, 226001 China

[Key words]Intertrochanteric fracture; Proximal femoral nail antirotation; Hidden blood loss; Risk factor

股骨粗隆間骨折，多見于老年人，隨著社會人口老齡化，其發(fā)病率逐漸上升。由于老年患者長期臥床后，可引起下肢靜脈血栓、墜積性肺炎、髖內翻畸形愈合等并發(fā)癥，近年來，對于股骨粗隆間骨折，手術內固定已成為其治療的首選方法[1]。閉合復位股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定術，是近年來發(fā)展起來的骨科微創(chuàng)技術，其創(chuàng)傷小、固定牢固、操作簡單、能獲得良好的術后髖關節(jié)功能[2]。該研究整群選取2011年6月—2014年2月采用PFNA治療的股骨粗隆間骨折的患者69例，分析了閉合復位PFNA內固定術微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折患者的資料，并對其中的隱性失血進行分析，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該院住院行閉合復位PFNA內固定術微創(chuàng)治療股骨粗隆間

骨折的患者69例，其中男性36例，女性33例；年齡：49～91歲，

平均(75.92±3.56)歲；從受傷至手術時間2～8 d，平均(4.86±1.43) d；骨折按照Evans分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型16例，Ⅲ型21例，Ⅳ型17例，Ⅴ型8例。年齡<75歲者納入非高齡組，年齡≥75歲者納入高齡組；體重指數（BMI）≤30者納入非肥胖組，BMI>30者納入肥胖組。所有入選病例均為初次單側閉合性新鮮股骨粗隆間骨折的患者；手術均由同一組醫(yī)生完成；該組PFNA均由同一廠家提供；術后由同一組護士指導康復鍛煉。排除標準：既往患有血液系統(tǒng)疾病者；術前檢查凝血功能異常者；血壓、血糖控制不理想者；手術當天補液量超過2 000 mL者；術中術后72 h內進行輸血者。

1.2方法

所有病例均在連續(xù)硬膜外麻醉下閉合復位PFNA內固定術，技術嚴格按照PFNA的標準操作方法，記錄自切開皮膚至縫合切口完畢時的術中出血量。術后切口不留置引流管，術前30 in與術后72 h使用第二代頭孢菌素預防感染，術后第二天即使用低分子肝素鈉皮下注射預防下肢靜脈血栓形成，術后當天與術后第二天使用奧美拉唑靜滴防止應激性潰瘍的發(fā)生。所有病例術前1 d、術后3 d內均行血常規(guī)檢查，記錄血紅蛋白（Hb）與紅細胞壓積（Hct）的值。顯性失血量=術中吸引器瓶中的液體量減去術中沖洗液的量+術中紗布增加的凈重+術后因切口滲血紗布增加的凈重。隱性失血=實際失血總量-顯性失血量；實際失血總量=術前血容量×（術前Hct-術后Hct）；術前血容量應用Nadler 等[3]方法計算。對此69例患者進行隨訪，記錄棄拐時間、骨折愈合時間，并對患髖功能進行Harris評分。

1.3統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（x±s）表示，組間試驗數據之間的差異采用配對t檢驗分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

該研究病例平均失血總量為836 mL，其中平均顯性失血為164.7 mL，占失血總量的19.58%，平均隱性失血為672.3 mL，占失血總量的80.42%，隱性失血的量遠多于顯性失血的量。該組病例均得到隨訪，隨訪時間8～19個月，平均14個月。所有患者手術切口皆Ⅰ期愈合,骨折均獲得骨性愈合。

2.1男、女組間比較

男性組與女性組顯性失血量、隱性失血量、失血總量比較均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1　男性、女性組間失血量比較[(x±s)，mL]

2.2高齡、非高齡組間比較

高齡組與非高齡組顯性失血量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；高齡組的隱性失血量、失血總量均高于非高齡組(P<0.05)，見表2。

表2　高齡、非高齡組間失血量比較[(x±s)，mL]

2.3肥胖、非肥胖組間比較

肥胖組的顯性失血量多于非肥胖組(P<0.05)；兩組隱性失血量、失血總量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表3　肥胖、非肥胖組間失血量比較[(x±s)，mL]

2.4按照Evans分型五組間比較

在顯性失血量、隱性失血量、失血總量方面，Ⅱ型組與Ⅰ型組比較、Ⅲ型組與Ⅱ型組比較、Ⅳ型組與Ⅲ型組比較、Ⅴ型組與Ⅳ型組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隱性失血量占失血總量的比例：Ⅰ型組為81.32%、Ⅱ型組80.50%、Ⅲ型組為80.53%、Ⅳ型組為80.51%、Ⅴ型組為79.94%，五組間相互比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

表4　 Evans分型五組間失血量比較[(x±s)，mL]

2.5隱性失血對臨床療效的影響

隱性失血量<650 mL組與隱性失血量>650 mL組間術后患者棄拐時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組在骨折愈合時間、患髖Harris評分上比較均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

表5　隱性失血量對臨床療效的影響(x±s)

3　討論

股骨粗隆間骨折的手術內固定方式分為髓外固定與髓內固定兩種,老年人常有骨質疏松癥，其會影響到骨折內固定的穩(wěn)定性，髓內固定因具有生物力學穩(wěn)定、切口小、手術時間短等優(yōu)點而成為理想的內固定方式，而PFNA作為治療股骨粗隆間骨折新型髓內固定方式，其切口小、固定牢固、操作簡單，已被臨床醫(yī)生廣泛使用[4]。閉合復位PFNA內固定術具有微創(chuàng)、操作簡便、術中失血少等優(yōu)點，但是，在臨床使用中，術后患者的恢復并沒有預期那么順利，時常發(fā)生較嚴重的貧血，從而不僅延緩了患者的康復過程，而且還增加了并發(fā)癥發(fā)生的幾率。該組中許多患者術后出現了精神欠振、食欲不佳、全身乏力、Hb下降等貧血征象，通過數據分析，本組患者平均顯性失血為164.7 mL，而平均隱性失血為672.3 mL，占了失血總量的80.42%，隱性失血的量遠多于顯性失血的量。

隱性失血的原因大致有：①術前出血:股骨粗隆間骨折屬于干骺端骨折，此區(qū)域血液供應豐富，骨折后致周圍血管破壞而失血。Smith等[5]研究了50例至受傷后75vh才行手術內固定治療的股骨粗隆間骨折的患者，手術前較入院時的Hb下降了平均20.2 g/L。②手術過程：復位骨折時骨折斷端的移動、軟組織的分離與顯露、術中未徹底止血、開放髓腔與擴髓，Zhang等[6]認為肌肉間隙與髓腔內為隱性失血提供了儲存空間。③發(fā)生應激性潰瘍導致的消化道出血。④抗凝藥物：Chechik等[7]認為抗凝藥物抑制血小板聚集、干擾正常的凝血機制而增加圍手術期的失血。隱性失血產生的機制主要有：①溶血：創(chuàng)傷應激、麻醉與手術等使紅細胞發(fā)生損傷性溶血。②血液進入組織間隙：手術創(chuàng)傷引起大量血液進入組織間隙和（或）積聚在關節(jié)腔內是隱性失血的重要原因，該組所有病例術后患側髖部、大腿及膝關節(jié)處出現的淤血青紫斑也支持這一理論。

Foss等[8]認為隱性失血的影響因素主要有年齡、性別、肥胖、手術方式、手術間隔時間、血壓等。該研究中高齡組和非高齡組圍手術期失血結果表明，年齡是影響患者圍手術期隱性失血與失血總量的重要因素。認為高齡患者隱性失血較多的原因主要是高齡患者代償能力較低，毛細血管床張力的調節(jié)能力弱，術后組織間隙的體液不能及時回流入血管補充循環(huán)血容量。該研究中男性組與女性組圍手術期失血結果表明，性別不是影響圍手術期失血的因素，這與鄧海峰等[9]研究的結果一致。該研究中肥胖組和非肥胖組圍手術期失血結果表明，肥胖不是影響隱性失血與失血總量的因素，但肥胖是增加顯性失血的危險因素，這與肥胖患者術中顯露相對困難而要適當擴大切口、分離更多的軟組織有關。張逸凌等[10]認為骨折類型是影響隱性失血的危險因素這與該組結果一致，不穩(wěn)定骨折與穩(wěn)定性骨折相比，機體受到的外力較大，軟組織損傷也較嚴重，手術時復位相對困難，手術難度較大，骨折組織間隙中紅細胞滲出較多，因而隱性失血較多。該研究中隱性失血量<650 mL組術后患者棄拐時間小于隱性失血量>650 mL組，但兩組在骨折愈合時間、患髖Harris評分上比較均無明顯差異，表明隱性失血對患者術后短期康復有重要影響。

綜上所述，雖然閉合復位PFNA內固定術治療股骨粗隆間骨折具有微創(chuàng)、操作簡便、術中出血少、療效確切等優(yōu)點，但術后患者存在較為嚴重的隱性失血，性別與肥胖對隱性失血無明顯影響，但年齡與骨折類型則是隱性失血的重要影響因素，隱性失血對患者術后短期康復有重要影響。但該研究的病例偏少，尚需進一步進行大樣本的研究分析以獲得更為準確的結論。

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[10]張選凌,沈景,毛智,等.股骨粗隆間骨折內固定手術隱性失血的相關因素分析[J].中國修復重建外科雜志, 2014,28(5):610-614.