朱紅坤敖朝霞周密思　

湖北省丹江口市第一醫(yī)院(丹江口 442700)

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射頻熱凝術(shù)聯(lián)合銀質(zhì)針治療頸椎間盤(pán)突出癥160例*

朱紅坤敖朝霞周密思△

湖北省丹江口市第一醫(yī)院(丹江口 442700)

目的：探討射頻熱凝術(shù)聯(lián)合銀質(zhì)針療法治療頸椎間盤(pán)突出癥的臨床療效。方法：160例經(jīng)臨床和影象(CT或MRI)確診的頸椎間盤(pán)突出癥患者，采用頸前穿刺入路行射頻熱凝治療，術(shù)后第3天行頸部銀質(zhì)針?biāo)山庑g(shù)。治療1周、1月、3月、6月后隨訪(fǎng)并綜合評(píng)定療效，結(jié)果：優(yōu)102例，良46例，有效10例，無(wú)效2例，優(yōu)良率92．5%，總有效率98．75%，無(wú)1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：射頻熱凝術(shù)聯(lián)合銀質(zhì)針療法治療頸椎間盤(pán)突出癥，療效確切，安全簡(jiǎn)捷，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

臨床上絕大多數(shù)頸椎間盤(pán)突出癥病患懼怕開(kāi)放性手術(shù)且無(wú)須手術(shù)，保守治療方法雖多但存在療效欠佳或易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。椎間盤(pán)射頻消融術(shù)是近年興起的先進(jìn)的微創(chuàng)治療方法，銀質(zhì)針療法治療此病已有多年歷史，兩者均有療效確切，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但臨床鮮有兩者共用報(bào)道。我科采用射頻熱凝術(shù)聯(lián)合銀質(zhì)針療法治療本病，收獲了較為滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 本組選取頸椎間盤(pán)突出癥患者160例，男89例，女71例，年齡35～65歲，平均53歲；病程2個(gè)月～15年，平均2.5年；所有病例均經(jīng)CT或MRI掃描證實(shí)為頸椎間盤(pán)突出，病變位于C3～4間盤(pán)21例，C4～5問(wèn)盤(pán)47例，C5～6間盤(pán)91例，C6-7間盤(pán)45例，兩個(gè)頸椎間盤(pán)突出者32例，3個(gè)頸椎間盤(pán)突出者6例，共治療椎間盤(pán)204個(gè)。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作眩暈，持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，發(fā)作頻率由每天數(shù)次到每月數(shù)次不等，伴頭痛、枕頸肩痛、一側(cè)或雙側(cè)上肢麻木及惡心、嘔吐、耳鳴等交感神經(jīng)癥狀。主要體征為頸部肌肉僵硬、椎旁壓痛明顯、活動(dòng)受限。

納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 臨床上表現(xiàn)為頸部肩胛區(qū)疼痛、神經(jīng)根或交感神經(jīng)癥狀，保守治療6周以上無(wú)效，CT或MR證實(shí)有頸椎間盤(pán)突出，但無(wú)外科手術(shù)指征；CT或MR證實(shí)多個(gè)椎間盤(pán)突出，頸部肩胛區(qū)疼痛及單側(cè)或雙側(cè)上肢放射樣疼痛麻木，口服止痛藥不能控制，患者拒絕手術(shù)者；已經(jīng)手術(shù)癥狀體征改善不明顯或病情復(fù)發(fā)者。排除椎間盤(pán)突出物巨大或脫出、脫垂，脊髓嚴(yán)重受壓并截癱；椎間盤(pán)的高度低于正常值50%或頸椎椎間隙在3mm以下者；CT或MRI檢查提示骨性椎管狹窄，骨贅形成、后縱韌帶鈣化為主要致壓因素者；合并感染性疾病、嚴(yán)重心肺疾病、糖尿病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患；出凝血功能異常、頸椎失穩(wěn)患者。

治療方法 射頻熱凝術(shù)全部病例均在DSA引導(dǎo)下采用前外側(cè)人路行經(jīng)皮穿刺頸椎間盤(pán)射頻熱凝術(shù)，采用北京北琪醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的R-2000B型神經(jīng)射頻儀及配套的穿刺針和相應(yīng)的電極。術(shù)前3個(gè)月內(nèi)的頸椎CT或MRI片，常規(guī)術(shù)前檢查、血常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能、凝血功能、心電圖、HIV抗體、梅毒抗體等，告知患者及家屬手術(shù)事項(xiàng)，簽署知情同意書(shū)。術(shù)前15min肌注阿托品0．25mg。仔細(xì)閱讀患者CT或MRI片，確定有癥狀肢體的對(duì)側(cè)頸前氣管鞘和血管鞘之間間隙(頸部正中線(xiàn)旁開(kāi)2～3 cm)及靶點(diǎn)的立體位置，確定熱凝治療的深度及靶點(diǎn)數(shù)。患者取仰臥位，肩背部墊薄枕，頸部輕度后伸。常規(guī)消毒，戴手套，穿手術(shù)衣，鋪無(wú)菌巾，左手食指、中指分開(kāi)頸前氣管鞘和血管鞘，手指觸及病變頸椎椎體前緣，右手取10 cm長(zhǎng)、1 cm裸端射頻針沿左手食指、中指間刺入，在DSA機(jī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下依據(jù)術(shù)前確定穿刺深度緩慢進(jìn)入責(zé)任椎間盤(pán)中后1/3處，正、側(cè)位透視確認(rèn)穿刺針位置安全且位于設(shè)計(jì)靶點(diǎn)后，緩慢退出針芯，打開(kāi)射頻機(jī)，沿穿刺針置入射頻電極，阻抗顯示在130～250 Ω之間，說(shuō)明穿刺到位，給予高頻電流及低頻電流刺激，患者頸部及上肢無(wú)劇痛，無(wú)肌肉抽搐。起始溫度60℃行熱凝治療60 s，隨后逐漸升高溫度到70℃、80℃、85℃，各治療60 s；患者無(wú)不適，再行90℃熱凝3個(gè)周期，每次60 s，射頻治療完畢退出電極，插還射頻針芯后，緩慢退針，并輕輕按壓針孔5～10 min，術(shù)畢將患者平車(chē)送回病房，絕對(duì)臥床3d，預(yù)防性應(yīng)用抗生素3d，密切觀(guān)察病情變化。進(jìn)針?lè)椒▍⒄招U人《軟組織外科學(xué)》[1]患者俯臥于治療床上，選取C2-T2棘突-椎板-后關(guān)節(jié)的項(xiàng)肌群附著處兩側(cè)各作內(nèi)外兩排相應(yīng)針距為2 cm的進(jìn)針點(diǎn)，并用記號(hào)筆作標(biāo)記。常規(guī)消毒后鋪無(wú)菌巾， 0．5%利多卡因局部麻醉。取16cmIV號(hào)銀質(zhì)針從記點(diǎn)處刺入，針刺抵達(dá)骨面，獲得較強(qiáng)針感后，連接質(zhì)針導(dǎo)熱巡檢儀進(jìn)行導(dǎo)熱，導(dǎo)熱30 min。待針身冷卻后，迅速起針，用無(wú)菌敷料按壓針眼處止血。最后用碘伏消毒針眼，囑患者注意保持針眼干燥衛(wèi)生3d。

療效標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)：癥狀、體征基本消失，恢復(fù)日常生活工作者；良：癥狀、體征大部分消失，恢復(fù)原日常生活工作者；有效：癥狀體征改善，但不能恢復(fù)原工作，生活能自理者；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)改善，不能恢復(fù)工作，生活自理困難者。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

治療結(jié)果160例患者均順利穿刺并射頻治療，無(wú)一例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，按上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效，結(jié)果如下表。

表1　治療后療效評(píng)定(n)

討論 頸椎間盤(pán)退行性改變，必然出現(xiàn)頸椎間盤(pán)突出的后果,盤(pán)內(nèi)髓核沿纖維環(huán)破裂口溢出刺激壓迫神經(jīng)根、硬膜囊、頸髓，引起頸項(xiàng)部、枕后部，肩胛區(qū)，上肢疼痛、麻木等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)行走不穩(wěn)，甚至癱瘓，部分患者可出現(xiàn)排尿障礙[2]。頸椎失穩(wěn)及兩側(cè)肌肉韌帶力學(xué)平衡失調(diào)、椎小關(guān)節(jié)退變、椎間盤(pán)退變突出幾者之間互為因果，相輔相成。單一消除椎管內(nèi)突出物而未解決頸部肌肉的痙攣和頸椎失穩(wěn)，椎間盤(pán)容易再次突出，癥狀很快復(fù)現(xiàn)；只解決椎管外軟組織、小關(guān)節(jié)病變，椎管內(nèi)壓迫不解除，椎管內(nèi)無(wú)菌性炎癥不消除，病情難以有效控制。

射頻熱凝術(shù)是借助射頻穿刺針將射頻電流作用于椎間盤(pán)突出物的基底部，局部溫度升高至80～100℃，消融突出的髓核組織，并改善局部血液供應(yīng)、減輕炎癥反應(yīng) ，使突出部位的纖維環(huán)受熱回縮，減輕或消除對(duì)神經(jīng)根的刺激、壓迫[3]。治療后突出的椎間盤(pán)可即時(shí)回縮、癥狀立即消失或減輕[4]。射頻穿刺針直徑0.7mm，穿刺時(shí)患者無(wú)痛苦，無(wú)需局部或全身麻醉，且運(yùn)動(dòng)神經(jīng)探測(cè)刺激可調(diào)，操作時(shí)間和溫度可自主控制，電極所在組織阻抗可顯，不會(huì)造成神經(jīng)、脊髓、血管的損傷；80℃～90℃的高溫出血少，創(chuàng)傷極小，發(fā)生感染的幾率很低。銀質(zhì)針療法是由宣蟄人改進(jìn)陸云響醫(yī)師家傳銀質(zhì)針而創(chuàng)的密集型針刺療法，臨床上廣泛應(yīng)用于頸肩腰腿痛的治療，其作用機(jī)理有以下三個(gè)方面：消除無(wú)菌性炎癥；熱損傷形成的通道有持續(xù)的血液灌流，增加局部血供；以粗鈍的銀質(zhì)針進(jìn)行小幅度的提插松解起到鈍性分離作用，可緩解周?chē)∪?、韌帶的痙攣、缺血、缺氧狀態(tài)，消除神經(jīng)根無(wú)菌性炎癥，調(diào)節(jié)了椎管內(nèi)、外壓力平衡，減輕了神經(jīng)根受壓從而改善了癥狀[5]。研究中所用銀質(zhì)針由白銀和銅鎳合金制成，針端尖而不銳，針身直徑1.1mm，具有良好的導(dǎo)熱性能，治療過(guò)程中持續(xù)控制針尖溫度在40℃左右，加熱時(shí)間長(zhǎng)達(dá)30 min，療效確切；銀質(zhì)針針刺范圍僅限于頸后部，針尖位于頸椎的椎板和小關(guān)節(jié)處，有骨性標(biāo)志做依托，不會(huì)傷及頸神經(jīng)根、頸部血管及脊髓，極少造成組織損傷出血，安全性高。射頻熱凝術(shù)可消融突出的髓核組織，減輕突出物壓迫，消除椎管內(nèi)無(wú)菌性炎癥；銀質(zhì)針療法可緩解肌肉痙攣，消除椎管外軟組織無(wú)菌性炎癥，改善局部血供，糾正頸椎失穩(wěn)，調(diào)整兩側(cè)肌肉韌帶力學(xué)平衡，防止椎間盤(pán)再次突出，二者聯(lián)合具有良好協(xié)同作用。

[1] 宣蟄人．宣蟄人軟組織外科學(xué)[M]，上海：文匯出版社，2009：444.

[2] 王建國(guó),耿葆梁,閆洪濤,等．射頻熱凝靶點(diǎn)消融治療頸椎間盤(pán)突出癥療效觀(guān)察[J]．人民軍醫(yī)，2010，53(8)：566-567.

[3] 羅霄，陳信軍，李運(yùn)濤，等. 射頻聯(lián)合臭氧治療頸腰椎間盤(pán)突出癥的體會(huì)[J]. 頸腰痛雜志，2011，32(2)：145-146．

[4] 孫琳，楊曉秋，周澤軍，等．DSA 引導(dǎo)臭氧聯(lián)合射頻熱凝術(shù)治療頸椎間盤(pán)突出癥的臨床評(píng)價(jià)[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2013 ，19(1)：3-7.

[5]蘇勝利，黃麗萍，等. 頸九針結(jié)合推拿治療神經(jīng)根型頸椎病41例[J]，陜西中醫(yī)，2013，34(2)，221.

(收稿2015-05-27；修回2015-07-01)

湖北中醫(yī)藥大學(xué)(武漢 430065)

R322.81

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.069

*湖北中醫(yī)藥大學(xué)科學(xué)研究課題中青年項(xiàng)目(201109)

主題詞椎間盤(pán)/中西醫(yī)結(jié)合療法針灸治療@射頻熱凝術(shù)