第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院神經(jīng)外科(西安 710038)

張江紅　宗建?！「邍鴹潯●T春國▲

?

蝶骨嵴內(nèi)側型腦膜瘤手術后并發(fā)癥原因探究*

第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院神經(jīng)外科(西安 710038)

張江紅宗建海高國棟馮春國▲

目的:探討蝶骨嵴內(nèi)側型腦膜瘤(SRMs)術后并發(fā)癥的原因及防治措施。方法:將43例內(nèi)側型SRMs患者的臨床資料按是否采用顯微技術，對其療效和術后并發(fā)癥進行比較分析。結果： 顯微手術組腫瘤全切除率為64%，明顯高于非顯微手術組(P<0.01)，術后并發(fā)癥發(fā)生率為33%，明顯低于非顯微手術組(P<0.0)。結論：顯微手術治療能夠提高腫瘤全切除率，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。術前對患者進行個體化綜合評估，提高顯微手術操作技能，掌握顱腦解剖，轉換治療理念,是減少蝶骨嵴內(nèi)側型腦膜瘤術后并發(fā)癥發(fā)生率的有效措施。

1938年Cushing根據(jù)腫瘤的起始部位將蝶骨嵴腦膜瘤分為內(nèi)側型或床突型、中1/3或小翼型、外側型或大翼型[1]。其中約50%為內(nèi)側型SRMs[2]。由于內(nèi)側型腦膜瘤位置較深，與視神經(jīng)、下丘腦、顱內(nèi)大動脈、垂體等重要結構毗鄰，其具有手術風險大，并發(fā)癥多，致死率、致殘率均較高的特點[3]。我院于2008年3月至2013年3月對43例內(nèi)側型SRMs患者分別進行顯微和非顯微外科手術，并分析術后并發(fā)癥，現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 一般資料43例蝶骨嵴內(nèi)側型腦膜瘤患者隨機分為非顯微手術組和顯微手術組，其中非顯微手術組21例(男9例，女12例)，年齡16～65歲，平均 43.21±9.36歲，病程4個月至7年，平均24個月。顯微手術組22例(男10例，女12例)，年齡19～68歲，平均45.14±5.73歲，病程2個月至8年，平均27個月。兩組患者在年齡、性別、病程等方面比較無顯著性差異(P>0.05)具有可比性。

2 臨床表現(xiàn)頭痛21例，視力下降35例，視神經(jīng)萎縮10例，眼球運動障礙5例，突眼6例，肢體運動障礙2例，癲癇3例。

3影像學檢查43例患者均接受CT和MRI檢查，腫瘤包繞頸內(nèi)動脈9例，包繞大腦中動脈3例，腦水腫明顯存在28例，腫瘤主體位于顳葉18例，位于額葉15例,前后各半10例。腫瘤累及海綿竇3例,侵入眶內(nèi)2例。腫瘤直徑2.4～7.8cm , 平均4.13±1.07cm。

4手術方法非顯微手術組采用常規(guī)手術方式治療。顯微手術組利用顯微外科技術。根據(jù)患者個體情況，腫瘤與顱內(nèi)動脈、神經(jīng)、海綿竇的關系決定手術策略，是否殘留部分腫瘤，行次全切或部分切除術。

5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計分析，以P<0.05為有顯著性差異，P<0.01為有極顯著性差異。

結　果

顯微手術組腫瘤全切14例(SimpsonⅠ，Ⅱ級)，次全切6例，部分切除2例；非顯微手術組腫瘤全切6例(SimpsonⅠ，Ⅱ級)，次全切9例，部分切除6例。顯微手術組腫瘤全切除率明顯高于非顯微手術組(P<0.01)，非顯微手術組的腫瘤殘留率較高，顯微手術組手術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于非顯微手術組(P<0.01)，詳見表1～2。

表1　兩組患者腫瘤切除情況比較〔n(%)〕

注：與顯微手術組比較，*P<0.05；**P<0.01

表2　兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

注：與顯微手術組比較，*P<0.05； **P<0.01

討　論

蝶骨嵴腦膜瘤指起源于蝶骨大小翼骨緣處的腦膜瘤。由于其鄰近眶尖、海綿竇區(qū)和顱內(nèi)主要動脈，易侵犯視神經(jīng)、海綿竇或下丘腦，不易與周圍組織分離，手術風險較大,對手術技術要求較高，容易損傷周圍組織導致各種并發(fā)癥的發(fā)生[4]。面神經(jīng)損傷主要因手術入路方式的選擇不當造成。分析我科臨床資料得知面神經(jīng)損傷中，1例因切口過于靠前造成，3例因切口與面神經(jīng)走向垂直，誤將神經(jīng)切斷或損傷神經(jīng)末梢造成。

海綿竇區(qū)SRMsmSWM主要由于SRMs向后下方生長時附著于海綿竇的外側壁、上壁，或者直接穿透海綿竇竇壁進入腔內(nèi)造成[5]。本研究由于過分牽拉與腫瘤緊密相連的動眼神經(jīng)時，導致動眼神經(jīng)損傷4例，在顱底骨磨除過程中動眼神經(jīng)不慎斷裂1例；進行海綿竇內(nèi)腫瘤切除時造成動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)同時永久性損傷1例。

內(nèi)側型SRMs，易于浸潤、包裹或者推移頸內(nèi)動脈、大腦中動脈及其深穿支動脈。大多數(shù)大腦中動脈走行于腫瘤組織上部，與瘤體間有蛛網(wǎng)膜相隔，在腫瘤表面形成切跡，由于腫瘤的壓迫而移位、變細，尤其是向內(nèi)側發(fā)出的深穿支動脈常被拉長，附于腫瘤表面，在高倍顯微鏡下才能被辨認。

兩組患者所出現(xiàn)腦梗死表現(xiàn)均以對側肢體偏癱為主要，術后行頭顱CT及MRl均證實梗死灶存在。本例發(fā)生腦梗死的原因為分離蛛網(wǎng)膜過程中，不慎將與之發(fā)生粘連得豆紋動脈損傷所致。

大量研究資料表明：術后有腦脊液漏者，其術后顱內(nèi)感染(ICI)的發(fā)生率明顯增加。本研究中非顯微手術組1例死亡病例因腫瘤體積較大(直徑6.3cm),切除瘤包膜誤傷及頸內(nèi)動脈引起大出血，隨即將頸內(nèi)動脈夾閉，術后出現(xiàn)持續(xù)性昏迷，最終死于腦梗死。

總結以上經(jīng)驗教訓，為提高SRMs手術療效及減小術后并發(fā)癥發(fā)生率，在以后的工作中應做到：①術前對患者進行個體化綜合評估(包括患者的基礎疾病，影像學表現(xiàn)等)；②提高顯微手術操作技能，熟練掌握相關解剖學知識；③不追求激進的手術治療，腫瘤切除過程中把保護周圍腦組織、血管和神經(jīng)結構放在第一位，尤其是腫瘤與神經(jīng)、血管等周圍組織分離困難時，權衡利弊，不勉強全切，適當殘留部分瘤體，術后再配合局部放療。

[1] Abdel-Aziz KM, Froelich S C, Dagnew E,etal.Large sphenoid wing meningiomas involving the cavernous sinus: conservative surgical strategies for better functional outcomes[J]. Neurosurgery,2004, 54(6): 1375-1383.

[2] Claus E B, Bondy M L, Schildkraut J M，etal． Epidemiology of intracranial meningioma [J]. Neurosurgery, 2005, 57( 6) : 1088-1095．

[3] Behari S, Giri P J, Shukla D,etal. Surgical strategies for giant medial sphenoid wing meningiomas: a new scoring system for predicting extent of resection[J]． Acta Neurochir ( Wien) , 2008, 150( 9) : 865-877.

[4] Tomasello F, De Divitiis O, Angileri FF,etal.Large sphenocavernous meningiomas: is there still a role for the intradural approach via the pterional-transsylvian route [J]. Acta neurochirurgica,2003, 145(4): 273-282.

[5] Day JD.Cranial base surgical techniques for large sphenocavernous meningiomas: technical note[J]. Neurosurgery,2000, 46(3): 754-759.

(收稿：2015-03-20)

Type the medial sphenoid ridge meningiomas surgery to explore the cause of complications

Department of Neurosurgery,Tangdu Hospital,Fourth Military Medical

University (Xi’an 710000)Zhang JianghongZong JianhaiGao Guodonget al

Objective: To investigate the causes and prevention of complications after operation of medial sphenoid ridge meningiomas. Methods: The clinical data of 43 patients with medial SRMs were analyzed by using the clinical data, and the clinical data were compared with the clinical data and the postoperative complications.Results: The total removal rate of tumor in microsurgery group was 64%, significantly higher than that of microsurgery group (P<0.01), and the postoperative complication rate was 33%, significantly lower than that of microsurgery group (P<0.01). Conclusion:Microsurgical treatment can improve the total removal rate of tumor, reduce the incidence of postoperative complications. Before surgery the patient individual comprehensive evaluation, improve the microsurgical skills, master the brain anatomy, transform the concept of treatment is to reduce medial sphenoid ridge meningiomas postoperative complication rate of effective measures.

Meningioma/surgeryMicrosurgery

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

R739.45

Adoi：10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.023

*安徽省科技攻關項目(08010302192)

主題詞 腦膜瘤/外科學顯微外科手術