侯妮，倪磊，王愛(ài)英，胡曉巖，黃辰*

（西安交通大學(xué)，陜西西安710061）

PBL案例的寫(xiě)作要點(diǎn)剖析

侯妮，倪磊，王愛(ài)英，胡曉巖，黃辰*

（西安交通大學(xué)，陜西西安710061）

PBL案例；寫(xiě)作要點(diǎn)；寫(xiě)作流程

現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)和生物醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展給高等醫(yī)學(xué)教育提出了新的課題和挑戰(zhàn)?；趩?wèn)題的教學(xué)模式（Problem-Based Learning，PBL），以學(xué)生自我學(xué)習(xí)和小組討論為核心的教學(xué)方法已經(jīng)引起醫(yī)學(xué)教育界的廣泛關(guān)注。PBL教學(xué)模式指在教師引導(dǎo)下，學(xué)生對(duì)案例進(jìn)行分析，通過(guò)把案例中涉及的臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)科研重點(diǎn)問(wèn)題重新構(gòu)建和情景再現(xiàn)，尋找和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，查閱相關(guān)文獻(xiàn)和展開(kāi)小組討論，最終提出解決問(wèn)題的方案，從而實(shí)現(xiàn)自主學(xué)習(xí)目標(biāo)的教學(xué)方法。

近年來(lái)，筆者所在院校與臺(tái)灣陽(yáng)明大學(xué)深入合作，在臨床醫(yī)學(xué)八年制教學(xué)過(guò)程中廣泛開(kāi)展了PBL教學(xué)改革，實(shí)現(xiàn)了整合理論課程與PBL案例討論學(xué)習(xí)的有機(jī)結(jié)合［1］。PBL課程成功的關(guān)鍵取決于是否具有好的案例。本文通過(guò)對(duì)我院生長(zhǎng)發(fā)育區(qū)段的案例分析，介紹PBL案例的寫(xiě)作流程和寫(xiě)作要點(diǎn)。

1　PBL案例的寫(xiě)作流程（見(jiàn)圖1）

根據(jù)不同系統(tǒng)的需求選擇臨床實(shí)際病例。臨床醫(yī)生整理病史、癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)等資料，并撰寫(xiě)小結(jié)提交編寫(xiě)者。編寫(xiě)者根據(jù)各教學(xué)區(qū)段負(fù)責(zé)人提供的本區(qū)段學(xué)習(xí)內(nèi)容和要點(diǎn)，結(jié)合病例的實(shí)際特點(diǎn)編寫(xiě)案例。普遍而言，每個(gè)案例分為4幕，案例情節(jié)循序漸進(jìn)，覆蓋學(xué)習(xí)目標(biāo)的全部?jī)?nèi)容。案例書(shū)寫(xiě)提供兩個(gè)版本，即學(xué)生版與教師版。學(xué)生版體現(xiàn)病例的發(fā)生經(jīng)過(guò)；教師版需要有每幕的介紹、學(xué)習(xí)要點(diǎn)以及主要和次要學(xué)習(xí)目標(biāo)，以便教師在案例實(shí)施過(guò)程中引導(dǎo)學(xué)生。

初步完成的案例首先經(jīng)編寫(xiě)委員會(huì)討論與修訂后定稿；接著在案例實(shí)施前，教師與案例編寫(xiě)者座談，從學(xué)生的角度討論案例，對(duì)文字描述及預(yù)設(shè)問(wèn)題等進(jìn)行整合、刪除甚至更換。同時(shí)邀請(qǐng)臨床醫(yī)生作為合作教師，檢查案例內(nèi)容中臨床描述的正確性和準(zhǔn)確性。PBL案例討論結(jié)束后，教師則根據(jù)學(xué)生討論過(guò)程中存在的問(wèn)題和學(xué)生的感受評(píng)價(jià)，再次回顧和總結(jié)，完成對(duì)案例的評(píng)估，并反饋意見(jiàn)和建議給案例編寫(xiě)者，使之進(jìn)一步完善PBL案例。

圖1　PBL案例的寫(xiě)作流程

2　PBL案例的寫(xiě)作要點(diǎn)

2.1PBL案例是不同學(xué)科相關(guān)概念的整合

人體共有八大系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)，這些系統(tǒng)協(xié)調(diào)配合，實(shí)現(xiàn)人體內(nèi)各種復(fù)雜生命活動(dòng)的正常進(jìn)行。系統(tǒng)的功能異常將導(dǎo)致系統(tǒng)相關(guān)疾病的發(fā)生。為使PBL案例更加符合臨床實(shí)際，西安交通大學(xué)將人體解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)、人體寄生蟲(chóng)學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)（含臨床免疫學(xué)）、神經(jīng)生物學(xué)、遺傳學(xué)等進(jìn)行整合， 形成以人體器官系統(tǒng)為主線的11 門(mén)系統(tǒng)整合課程：人體生物學(xué)緒論、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、感官與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、宿主防御系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)和生長(zhǎng)發(fā)育系統(tǒng)［2］。由于不同整合系統(tǒng)的學(xué)習(xí)對(duì)象不同，因此，PBL案例必須以具體系統(tǒng)為核心，以人體器官系統(tǒng)的特征性疾病為基礎(chǔ)，按照“形態(tài)結(jié)構(gòu)-功能-疾病-藥理-認(rèn)知規(guī)律”的結(jié)構(gòu)組織案例內(nèi)容。通過(guò)案例分析，使學(xué)生能夠掌握特定系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)、正?；虿±斫M織形態(tài)特點(diǎn)、生理與病理生理的功能特點(diǎn)、藥物與藥理作用機(jī)理等相關(guān)學(xué)科的概念與研究方法。

2.2PBL案例是綜合、復(fù)雜以及真實(shí)的病例

案例所呈現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)該是真實(shí)的，通過(guò)案例的分析使學(xué)生提前獲得臨床的相關(guān)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)。問(wèn)題應(yīng)該具有足夠的復(fù)雜性，涉及不同學(xué)科的概念、知識(shí)，通過(guò)案例分析使學(xué)生可以掌握各學(xué)科在某個(gè)區(qū)段中的重點(diǎn)知識(shí)。案例的結(jié)構(gòu)應(yīng)是開(kāi)放的，案例應(yīng)能促使學(xué)生通過(guò)文獻(xiàn)查閱、綜合分析獲得多項(xiàng)假設(shè)，并通過(guò)科學(xué)分析最終獲得正確的結(jié)果。

2.3PBL案例是生動(dòng)而循序漸進(jìn)的“劇本”

PBL案例的主題確定后， 一般以劇幕形式呈現(xiàn)，具有有趣、有吸引力、清晰、真實(shí)的特點(diǎn)。以日常生活的情景為學(xué)習(xí)的素材，使學(xué)生有興趣閱讀，渴望弄明白其中的問(wèn)題。主題能夠隨著問(wèn)題的解決，自然地給學(xué)生提供反饋，讓他們能很好地對(duì)知識(shí)、推理和學(xué)習(xí)策略進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，并促進(jìn)他們的預(yù)測(cè)和判斷能力。

3　PBL案例范例分析——“堅(jiān)強(qiáng)的TOM”

圖2　《堅(jiān)強(qiáng)的TOM》案例學(xué)生版

生長(zhǎng)發(fā)育區(qū)段的教學(xué)目標(biāo)是引導(dǎo)學(xué)生了解機(jī)體發(fā)育過(guò)程，了解遺傳性疾病的規(guī)律、多樣性以及基因與疾病的關(guān)系，學(xué)習(xí)系譜分析，并使學(xué)生了解調(diào)控發(fā)育過(guò)程基因的功能。本案例描述了一例真實(shí)的黑人患兒TOM的發(fā)病和診療經(jīng)過(guò)，整合了遺傳學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)、免疫學(xué)和內(nèi)科學(xué)等多門(mén)學(xué)科，共分為4幕，逐層展開(kāi)，并在后期的教師和學(xué)生評(píng)價(jià)中獲得好評(píng)。這個(gè)案例的學(xué)生版見(jiàn)圖2。

在相應(yīng)的教師版中，介紹了每一幕的摘要、主要學(xué)習(xí)目標(biāo)、次要學(xué)習(xí)目標(biāo)和教師提示用問(wèn)題。以第一幕為例，摘要為患兒由于游泳誘發(fā)全身疼痛，給予口服阿司匹林和短暫休息后疼痛緩解。主要學(xué)習(xí)目標(biāo)：學(xué)習(xí)客觀地分析患者的表型；次要學(xué)習(xí)目標(biāo)：（1）疼痛發(fā)生的各種原因、種類(lèi)、部位及分級(jí)；（2）阿司匹林的藥理作用。教師提示用問(wèn)題包括：（1）Tom渾身疼痛的原因是由于游泳導(dǎo)致嗎？與搬家有關(guān)系嗎？（2）分析Tom的癥狀，有哪些器官或組織受到影響？（3）Tom是黑人小孩，不同種族的遺傳背景不同。（4）Tom的母親對(duì)就醫(yī)的態(tài)度等。

本階段學(xué)生已學(xué)習(xí)了機(jī)體發(fā)育的過(guò)程和遺傳性疾病的基本規(guī)律，了解了系譜的概念。第一幕中的游泳貼近學(xué)生日常生活，疼痛在各種活動(dòng)中常會(huì)發(fā)生，兩者生動(dòng)形象，能激發(fā)學(xué)生興趣。從全身疼痛這一線索入手，沒(méi)有提供確切原因，體現(xiàn)了PBL案例結(jié)構(gòu)的開(kāi)放性。引起疼痛的原因非常多，教師通過(guò)提示用問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生提出多個(gè)假設(shè)，進(jìn)而查閱文獻(xiàn)，討論并總結(jié)，從而完成次要學(xué)習(xí)目標(biāo)。通過(guò)強(qiáng)調(diào)患兒的黑人背景，引導(dǎo)學(xué)生查閱黑色人種的遺傳背景和易患疾病，初步完成主要學(xué)習(xí)目標(biāo)——客觀分析患者的表型。本幕描述完全符合案例編寫(xiě)和應(yīng)用的各項(xiàng)要求。隨后的3幕循序漸進(jìn)，逐步圍繞Tom就醫(yī)后的檢查與意義進(jìn)行討論（第二幕）；分析鐮狀細(xì)胞貧血的分子機(jī)制、臨床癥狀、遺傳方式、系譜時(shí)需要考慮的因素和基因診斷方法（第三幕）；了解葉酸治療鐮狀細(xì)胞貧血的藥理作用、異體骨髓移植的免疫學(xué)基礎(chǔ)、骨髓供體的選擇和遺傳咨詢（第四幕），設(shè)立了目標(biāo)和問(wèn)題。這樣可使學(xué)生從全身疼痛這一實(shí)際問(wèn)題出發(fā)，初步分析患者癥狀或表型，查閱文獻(xiàn)、分組討論、建立假設(shè)，再結(jié)合各種實(shí)驗(yàn)室和專(zhuān)項(xiàng)檢查結(jié)果以及進(jìn)行系譜分析，循序漸進(jìn)，最終確診疾病并解決問(wèn)題［3］。這樣既鞏固了理論課上常染色體隱性遺傳病的遺傳特點(diǎn)，實(shí)際練習(xí)了系譜分析，又了解了鐮狀細(xì)胞貧血的臨床癥狀、診斷要點(diǎn)和治療方法。同時(shí)，培養(yǎng)了學(xué)生提出問(wèn)題、查閱資料、解決問(wèn)題的自主學(xué)習(xí)和科學(xué)思辨能力以及相互尊重、團(tuán)隊(duì)合作的意識(shí)。更有意義的是，案例中涉及患兒雙親對(duì)就醫(yī)看法的討論，從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的角度對(duì)就醫(yī)、醫(yī)療環(huán)境進(jìn)行了探討，有利于強(qiáng)化學(xué)生醫(yī)學(xué)職業(yè)的基本道德規(guī)范和倫理原則。本案例選用經(jīng)典遺傳性疾病為案例原型，緊扣生長(zhǎng)發(fā)育區(qū)段教學(xué)目標(biāo)，以全身疼痛為切入點(diǎn)，問(wèn)題結(jié)構(gòu)開(kāi)放且內(nèi)容生動(dòng)，情節(jié)展開(kāi)循序漸進(jìn)，邏輯性強(qiáng)，整合了多醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)科，且兼顧醫(yī)學(xué)倫理，綜合性強(qiáng)又不脫離實(shí)際，得到了學(xué)生的好評(píng)。

好的案例是PBL課程成功的關(guān)鍵所在，嚴(yán)格系統(tǒng)的寫(xiě)作流程、扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)、廣泛的知識(shí)內(nèi)容和較好的寫(xiě)作功底能切實(shí)保證實(shí)現(xiàn)PBL教學(xué)改革的既定目標(biāo)。

［1］雷莉，臧偉進(jìn)，宋土生，等.PBL教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)八年制教學(xué)中的嘗試與探索［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2010（1）：175-178.

［2］曹永孝，呂海俠，王淵，等.八年制醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)生物醫(yī)學(xué)整合課程中的PBL教學(xué)［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2012（8）：79-81.

［3］孫穎，徐長(zhǎng)福，王淵，等.淺談PBL教學(xué)——病案討論中引導(dǎo)教師的職責(zé)和功能定位［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2013（3）：520-521.

（*通訊作者：黃辰）

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1671-1246（2015）20-0076-02