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        關(guān)節(jié)鏡下聯(lián)合自體和異體肌腱重建修復(fù)膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的臨床觀察

        2015-10-28 04:52:08廣東省梅州市人民醫(yī)院514031梁傳興郭偉康黃健蔣煜青
        首都食品與醫(yī)藥 2015年14期
        關(guān)鍵詞:異體肌腱自體

        廣東省梅州市人民醫(yī)院(514031)梁傳興 郭偉康 黃健 蔣煜青

        膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷是下肢嚴(yán)重創(chuàng)傷疾病,易影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,若治療不當(dāng),可能誘發(fā)下肢功能障礙,直接影響著患者的正常生活[1]。關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建修復(fù)術(shù)是治療多發(fā)性韌帶損傷的常見方式,已被臨床認(rèn)可。韌帶重建移植物主要包括3種,即自體肌腱、同種異體肌健、人工韌帶,其中人工韌帶移植重建后可能出現(xiàn)組織不相容的現(xiàn)象,限制其使用范圍,自體肌腱、同種異體肌健的應(yīng)用相對較為廣泛[2]。本文主要對比分析了關(guān)節(jié)鏡下聯(lián)合自體和同種異體肌腱重建修復(fù)膝關(guān)節(jié)的療效,以提高膝關(guān)節(jié)功能,現(xiàn)報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①體格檢查、MRI檢查結(jié)果顯示為多發(fā)性韌帶損傷;②無關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建修復(fù)術(shù)禁忌癥;③入院時主訴患膝疼痛、紅腫,且存在不同程度活動功能障礙;④了解并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他關(guān)節(jié)疾病;②腫瘤、器質(zhì)性病變者。

        1.2 一般資料 選取2012年1月~2014年1月入院治療的膝關(guān)節(jié)多發(fā)性韌帶損傷患者70例作為研究對象,均為單膝損傷。其中男性為47例,女性23例,年齡為23歲~51歲,平均(31.05±2.64)歲,受傷至韌帶重建時間為26天~44天,平均(35.26±1.59)天。42例左膝,28例右膝。致傷原因: 19例運(yùn)動傷,37例車禍傷,5例打擊傷,9例墜落傷。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為自體肌腱組(38例)和同種異體肌?。?2例),兩組年齡、受傷至手術(shù)時間、致傷原因等無明顯差異(P>0.05)。

        1.3 治療方法 ①移植物準(zhǔn)備。自體肌腱組:于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方取手術(shù)切口,長度3厘米左右,分離皮下組織,顯露鵝足股薄肌半腱肌脛骨,取腱器切取半腱+股薄肌腱,并行修整、編織備用;異體肌腱組:取同種異體肌腱行60CO照射后,低溫保持,術(shù)前置入等滲鹽水中常溫解凍,編織備用。兩組均使用45N拉力牽拉預(yù)張,時間控制在10分鐘左右。②植入方式。輔助患者取仰臥位,行全麻或腰硬聯(lián)合麻醉,患膝呈屈髖45°、屈膝90°狀,經(jīng)膝前內(nèi)側(cè)入路,建立ACL脛骨隧道,術(shù)中在關(guān)節(jié)鏡輔助下明確關(guān)節(jié)、韌帶及滑膜等受損情況;經(jīng)膝前外側(cè)取手術(shù)切口,經(jīng)切口置入骨髓道定位器,定位于骨間內(nèi)髁處,距離軟骨1~2厘米,并建立韌帶股骨隧道。關(guān)節(jié)鏡下,經(jīng)肌腱束引入股骨隧道,并取可吸收螺釘固定,反復(fù)屈膝。由助手屈膝60°行向前抽屜實驗,并使用螺釘固定脛骨隧道內(nèi)的肌腱束。將肌腱移植物引入關(guān)節(jié)腔,拉入股骨隧道內(nèi)3厘米左右,取螺釘固定,并行拉緊處理。屈膝45°,固定脛骨索道內(nèi)的肌腱束。修復(fù)MCL及外側(cè)結(jié)構(gòu)。③術(shù)后康復(fù)。常規(guī)放置引流管,患肢膝關(guān)節(jié)支具固定于15°~30°,逐漸調(diào)整固定角度,盡早輔助患者行被動訓(xùn)練,并向主動活動過渡。

        1.4 觀察指標(biāo) ①記錄兩組手術(shù)時間、持續(xù)發(fā)熱時間、住院時間;②術(shù)前及術(shù)后12個月觀察膝關(guān)節(jié)活動度及并行Lysholm評分及國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(IKDC)評分;③術(shù)后12個月行患膝關(guān)節(jié)被動角度再生實驗:輔助患肢取仰臥位,佩戴眼罩和耳機(jī),將患肢膝關(guān)節(jié)置于CPM機(jī)上,暴露患肢,足部和膝上8厘米處固定,現(xiàn)被動置于某一角度,并停留的5秒,作為測試位置。從0°開始以1.5°/s速行被動屈曲活動,患者感覺達(dá)到測定角度時記錄角度數(shù),記錄60°、90°側(cè)測定角度與患者感知角度間的差值。

        1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 將文中相關(guān)數(shù)據(jù)輸入到統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0中進(jìn)行分析,計量資料采用(±s)表示,t檢驗,P<0.05提示有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 手術(shù)時間、發(fā)熱時間、住院時間 兩組住院時間無明顯差異(P>0.05),自體肌腱組手術(shù)時間為(91.06±5.29)min較異體肌腱組長,發(fā)熱時間為(4.29±2.21)d較對照組短,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見附表1。

        附表1 兩組臨床療效對比

        2.2 膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分、IKDC評分 兩組術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分、IKDC評分無明顯差異,不具統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見附表2。

        附表2 兩組術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分、IKDC評分對比

        2.3 膝關(guān)節(jié)被動再生實驗 自體肌腱組術(shù)后3個月在60°、90°時被動角度分別為(3.07±0.72)°、(3.24±1.03)°較異體肌腱組低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后12個月患膝被動角度無明顯差異不具統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見附表3。

        附表3 兩組術(shù)后3個月和術(shù)后12個月患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動再生實驗對比

        3 討論

        膝關(guān)節(jié)多發(fā)性韌帶損傷是臨床較為嚴(yán)重的下肢損傷,早期行關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建修復(fù)術(shù)并加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的有效方式[3]。韌帶重建移植物的類型較多,但都需經(jīng)過移植物壞死、再血管化、細(xì)胞增殖、再塑四個階段,生物力學(xué)強(qiáng)度也會隨抑制時間的延長而上升[4][5]。

        本組研究中,主要對比分析了關(guān)節(jié)鏡下自體和異體肌腱修復(fù)重建膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的效果,發(fā)現(xiàn)兩組住院時間無明顯差異(P>0.05),自體肌腱組手術(shù)時間為(91.06±5.29)min較異體肌腱組長,發(fā)熱時間為(4.29±2.21)d較對照組短,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)活動度、Lysholm評分、IKDC評分無明顯差異,不具統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。張義龍等[6]分析自體與同種異體肌腱重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶的效果,發(fā)現(xiàn)兩組近期療效相同,與本研究結(jié)果相符。自體肌腱和異體肌腱是臨床常用的韌帶重建移植物,在重建修復(fù)膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷中具有較高的應(yīng)用價值。自體肌腱主要來源于半腱肌和股薄肌,具有彈性好、強(qiáng)度高等特點(diǎn),可提高膝關(guān)節(jié)功能。然而,有報道指出,若患者合并內(nèi)外側(cè)付韌帶損傷,取自體肌腱移植治療,可能誘發(fā)肌無力、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等癥狀[7]。不同于自體肌腱,異體肌腱可根據(jù)需要取材,對患者原有肌腱功能的損傷較小,能夠縮短手術(shù)時間,還可有效改善自體肌腱來源受限的現(xiàn)象。但同種異體肌腱抑制可能誘發(fā)力學(xué)強(qiáng)度延遲、術(shù)后再斷裂等,限制了其使用范圍。諸多研究表明,因同種異體肌腱的各項研究還不成熟,無法明確適應(yīng)癥范圍,還有待結(jié)合患者的并發(fā)癥、排斥反應(yīng)、參加體育運(yùn)動時間、遠(yuǎn)期療效等進(jìn)行深入分析[8][9]。

        本組研究中,自體肌腱組術(shù)后3個月在60°、90°時被動角度分別為(3.07±0.72)、(3.24±1.03)較異體肌腱組低,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后12個月患膝被動角度無明顯差異不具統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究結(jié)果顯示,自體肌腱重建后膝關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)時間較同體異種肌腱早,但遠(yuǎn)期效果明顯差異。國內(nèi)研究表明,自體肌腱移植后可在21天左右出現(xiàn)在血管化,而同種異體肌腱的時間延遲,但隨著移植時間的延長,膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無明顯差異[10][11][12],與本研究結(jié)果相符。

        綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下自體和同體肌腱移植的近期效果大致相同,但兩種移植方式均有其優(yōu)缺點(diǎn),臨床可根據(jù)患者的年齡、膝關(guān)節(jié)受損情況、手術(shù)經(jīng)驗等選擇合適的移植方式,達(dá)到提高手術(shù)效果的目的。

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