文 靜 羅文利 柳 達(dá) 席小青 蔡金鳳

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院老干科，新疆 烏魯木齊 830002）

寧養(yǎng)醫(yī)學(xué)理念對臨終搶救措施的影響

文 靜 羅文利 柳 達(dá) 席小青 蔡金鳳

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院老干科，新疆 烏魯木齊 830002）

目的 探討寧養(yǎng)醫(yī)學(xué)對臨終搶救措施的影響。方法 對2005年1月至2013年12月的死亡病例的臨終搶救措施進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 通過寧養(yǎng)醫(yī)學(xué)教育在臨終搶救中放棄有創(chuàng)搶救者明顯增多（χ2=7.886，P=0.005），有統(tǒng)計學(xué)意義；尤其在晚期惡性腫瘤及臟器功能衰竭患者臨終搶救措施中拒絕有創(chuàng)搶救者增多（χ2=7.024，P=0.008；χ2=3.913，P=0.048），有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 寧養(yǎng)醫(yī)學(xué)理念使惡性腫瘤及臟器功能衰竭臨終患者放棄有創(chuàng)死亡搶救者增多。

寧養(yǎng)醫(yī)學(xué)；臨終；搶救措施

我國已進(jìn)入老齡化社會，隨著社會的進(jìn)步及人們思想觀念的改變，越來越多的人需要得到寧養(yǎng)療護(hù)。寧養(yǎng)療護(hù)不是讓我們?nèi)ヌ骄繕?gòu)成患者痛苦的病理，也不是僅僅治療患者身體的痛楚，我們要做的是“整體治療”，讓人們生死兩無憾[1]。對臨終患者來講，治愈希望已變得十分渺茫，而最需要的是身體舒適、控制疼痛、生活護(hù)理和心理支持，因此，目標(biāo)以由治療為主轉(zhuǎn)為對癥處理和護(hù)理照顧為主，某些臨終搶救措施如有創(chuàng)心肺復(fù)蘇術(shù)的使用是徒勞無益的，這些觀念逐漸被大眾接受。

1　對象與方法

1.1一般資料：對我科2005年1月至2013年12月的死亡病例的臨終搶救措施進(jìn)行回顧性分析。在2009年12月至2010年1月我科開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)針對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行寧養(yǎng)醫(yī)學(xué)討論，參考書目為《生死迷藏》、《臨終關(guān)懷》。此后醫(yī)護(hù)人員在工作中引入了寧養(yǎng)醫(yī)學(xué)理念，對患者及家屬也做相關(guān)疾病宣傳教育。按2009年12月31日為界，分為對照組（2005年1月至2009年12月）與控制組（2010年1月至2013年12月）對臨終有創(chuàng)搶救措施的實(shí)施進(jìn)行觀察。

1.2統(tǒng)計方法：使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料采用均數(shù)±平均數(shù)（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1實(shí)施寧養(yǎng)醫(yī)學(xué)教育前后住院患者死亡病例的性別、年齡、死亡診斷無統(tǒng)計學(xué)差異（表1）。

2.2通過寧養(yǎng)醫(yī)學(xué)教育在臨終搶救中放棄有創(chuàng)搶救者明顯增多（χ2=7.886，P=0.005），有統(tǒng)計學(xué)意義；尤其在晚期惡性腫瘤及臟器功能衰竭患者臨終搶救措施中拒絕有創(chuàng)搶救者增多（χ2=7.024，P=0.008；χ2=3.913，P=0.048），有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

3　討 論

受觀念的制約：生命不息，治療不止，只要有1%的希望，就要盡100%的努力。只要一息尚存就要治療用藥，不能等死，使大部分臨終患者不愿承認(rèn)自己已無醫(yī)治可能，仍希望接受各種治療，家屬也認(rèn)為只有用藥治到最后一刻才能不后悔，很多患者及家屬不愿接受寧養(yǎng)療護(hù)。即使相當(dāng)多的醫(yī)護(hù)人員對臨終患者的服務(wù)仍以治愈為目的，而不考慮患者的生理特點(diǎn)和心理特點(diǎn)。對臨終患者存在過度醫(yī)療，包括使用費(fèi)用昂貴的抗菌藥物和做不必要的化驗(yàn)檢查，造成臨終患者醫(yī)療費(fèi)用過高，醫(yī)療資源浪費(fèi)。國內(nèi)有研究顯示：50%的全科醫(yī)師只是聽說但不了解臨終關(guān)懷，全科醫(yī)師對臨終關(guān)懷的態(tài)度及行為得分偏低[2]。在學(xué)習(xí)寧養(yǎng)醫(yī)學(xué)知識之前的2005年1月至2009年12月5年放棄有創(chuàng)搶救措施的臨終患者僅有17.85%。其中臨終的惡性腫瘤患者放棄有創(chuàng)搶救措施者僅占12.5%，臟器功能衰竭者占23.5%；通過學(xué)習(xí)后的2010年1月至2013年12月4年這一比例分別為51.21%、83.3%、53.57%。

寧養(yǎng)醫(yī)學(xué)（Hospice and palliative care，或稱姑息醫(yī)學(xué)、紓緩醫(yī)學(xué)、臨終關(guān)懷學(xué)等）是指當(dāng)疾病處于不可逆的臨終狀態(tài)，最重要的是舒緩照顧（care），而不是一般意義上的“治療”（cure），故WHO將之定義為：對不能治愈的患者首要的是進(jìn)行積極全面的照顧，肯定生命并把死亡視為正常過程，既不加速也不延緩死亡，提供疼痛和其他痛苦癥狀的緩解，結(jié)合心理和精神方面的醫(yī)療照顧，提供支持系統(tǒng)以幫助患者盡可能積極地生活直至死亡，幫助家屬在患者患病期間和他們沮喪期間能應(yīng)付面對的一切。寧養(yǎng)療護(hù)的對象不僅限于晚期癌癥患者、目前逐漸擴(kuò)展到神經(jīng)元疾病、晚期臟器功能衰竭患者。

醫(yī)學(xué)的目的有兩個：①挽救、延長生命。②減輕癥狀、提高生命質(zhì)量。近幾十年來，隨著科技的進(jìn)步，醫(yī)療只著眼于通過高科技治愈疾病、延長生命，卻忽略了后者。但科技的發(fā)達(dá)并不能打破生老病死的自然規(guī)律，正視死亡才能使生顯得有意義，而臨終患者只是早些面對死亡的人。猛烈的、可能給患者增添痛苦的、或無意義的治療只能增加患者的痛苦，不能改善生命質(zhì)量。

醫(yī)者，仁術(shù)也，唯有具備愛心的人才能成為好的醫(yī)務(wù)人員。實(shí)際上只有少數(shù)醫(yī)師為經(jīng)濟(jì)利益做他們能做的事，更多醫(yī)師只是單純出于害怕醫(yī)療糾紛，而不得不進(jìn)行各項治療。對于不懂醫(yī)學(xué)的患者和家屬，在臨終時刻，想要建立相互的信任和信心是難以把握的。如果醫(yī)師建議不采取積極的治療，家屬很可能會以為醫(yī)師是出于省事、省時間、省錢等原因才提出相關(guān)建議。即使醫(yī)師不想進(jìn)行“無效治療”，卻由于有制度和法律在約束，也必須得找到一種能無愧于患者和家屬的方法。即使有時家屬所謂的“一切措施”的意思只是采取“一切合理的措施”，但醫(yī)師們會盡力做“所有能做的事”，無論合理與否，即在奄奄一息的患者身上采用一切最先進(jìn)的技術(shù)來延續(xù)其生命。如氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，連續(xù)心電、血氧監(jiān)測，不停地灌藥。

表1　死亡病例構(gòu)成一般情況

表2　臨終搶救措施中拒絕有創(chuàng)搶救比較

在醫(yī)護(hù)人員及住院患者中進(jìn)行寧養(yǎng)醫(yī)學(xué)教育時，患者本身是醫(yī)師的臨終選擇經(jīng)常受到其他患者的關(guān)注。幾乎所有的醫(yī)務(wù)人員在工作中都目睹過及實(shí)施過“無效治療”?；趯ΜF(xiàn)代醫(yī)學(xué)局限性的深刻理解，不同于大多數(shù)患者：與盡可能接受各種治療相反，醫(yī)師們基本拒絕“被治療”。患者本人是臨床醫(yī)師或家屬是臨床醫(yī)師的基本都選擇拒絕有創(chuàng)搶救措施—?dú)夤懿骞?、心肺?fù)蘇術(shù)。

經(jīng)過寧養(yǎng)醫(yī)學(xué)教育，當(dāng)需要處理涉及“臨終治療選擇”一類的事宜時，盡早將醫(yī)方認(rèn)為合理的方案一一列出，用通俗易懂的語言解釋清楚，患者及家屬選擇舒適和尊嚴(yán)感的更為自然。對于每個醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)學(xué)生來說，寧養(yǎng)醫(yī)學(xué)理念都相當(dāng)重要。寧養(yǎng)醫(yī)學(xué)重視人文關(guān)懷、溝通技巧和同理心訓(xùn)練，符合當(dāng)今醫(yī)療服務(wù)的趨勢。無論哪個學(xué)科都不可避免接觸到臨終患者，如果沒有這方面的知識和技能，將無法很好地面對，更談不上提供高質(zhì)量的醫(yī)護(hù)服務(wù)。

[1]Doyle D，陳健生，陳麗娥.舒緩治療疼痛控制手冊[M].香港：香港基督教靈實(shí)協(xié)會，2003.

[2]王玉琴，陳英，劉英.全科醫(yī)生對臨終關(guān)懷的知行信調(diào)查[J].福建醫(yī)藥雜志，2013，35（1)：146-148.

表1　兩組治療有效率比較[n（%)]

表2　兩組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量比較（）

表2　兩組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量比較（）

組別　　例數(shù)　　手術(shù)時間（min)　　住院時間（d)　　術(shù)中出血量（mL) A組　40　112.21±34.23　15.30±3.27　217.37±34.68 B組　40　102.25±24.36　15.21±2.56　206.46±28.89 t -1.231　0.675　0.875 P -0.078　0.346　0.127

表3　兩組不良反應(yīng)事件發(fā)生情況比較[n（%)]

本文通過長時間收集我院80例股骨頸骨折患者，通過對比分析，顯示全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的治療效果優(yōu)于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，并且手術(shù)時間、住院時間以及術(shù)中出血量與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)無差別；人工關(guān)節(jié)置換股骨上段破裂、人工髖關(guān)節(jié)脫位、嚴(yán)重疼痛、感染、假體松動等，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不良事件發(fā)生率為2.5%，低于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生率15.0%，說明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)快；關(guān)節(jié)脫位和假肢松動很少發(fā)生，避免了二次手術(shù)對患者的傷害，對患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小，所以臨床上推薦采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折效果優(yōu)于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，不良反應(yīng)少，只要符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的適應(yīng)證，并且患者自身可以耐受手術(shù)治療帶來的創(chuàng)傷，既可以采用并且可以達(dá)到治療最佳效果。

參考文獻(xiàn)

[1]唐躍先.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（6)：727-730.

[2]黃小英，徐士安，胡陽廣，等.全髖關(guān)節(jié)與半髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的療效比較[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，32（6)：649-652.

[3]胡錚，白波，廖壯文，等.雙極人工股骨頭與全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年患者股骨頭缺血性壞死FicatⅢ期的中遠(yuǎn)期隨訪比較[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志，2012，6（2)：196-200.

The Effect of Hospice and Palliative Care Philosophy on Dying Rescue Measures

WEN Jing，LUO Wen-li，LIU Da，XI Xiao-qing，CAI Jin-feng
（Department of Gerontology，Hospital of Xinjiang Production & Construction Corps，Urumqi 830002，China）

Objective To investigate the effect of hospice and palliative care on dying rescue measures. Methods Dying rescue measures to death cases from January 2005 to December 2013 were analyzed retrospectively. Result The patients who received hospice and palliative care education tend to give up traumatic rescue significantly increased（χ2=7.886，P=0.005），especially patients with advanced malignant tumor and organ failure（χ2=7.024，P=0.008；χ2=3.913，P=0.048），the difference was statistically significant. Conclusion Hospice and palliative care led to patients with advanced malignant tumor and organ failure give up traumatic rescue increased.

Hospice and palliative care； Dying； Rescue measures

R48

B

1671-8194（2015）25-0029-02