向朝陽　張志鋼

（岳陽市一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 岳陽 414000）

雙側(cè)額葉腦挫裂傷的臨床治療探析

向朝陽張志鋼

（岳陽市一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南 岳陽 414000）

目的 探討雙側(cè)額葉腦挫裂傷的臨床治療方法與效果。方法 收集2009年1月至2014年1月，我院收治的雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者58例，按照治療方式分為保守治療組（25例）和保守治療聯(lián)合手術(shù)治療（聯(lián)合組，33例），比較兩組的臨床療效。結(jié)果 聯(lián)合組的總有效率為90.9%，顯著高于保守組的76.0%（P＜0.05）。結(jié)論 雙側(cè)額葉腦挫裂傷病情變化迅速，早期密切觀察及CT動態(tài)監(jiān)測，予以保守治療后視病情變化及早行手術(shù)治療可獲得良好療效，值得推廣應(yīng)用。

雙側(cè)額葉腦挫裂傷；手術(shù)治療；保守治療；臨床療效

雙側(cè)額葉腦挫裂傷是一種常見的腦外傷，多因枕部受到減速性對沖傷或者前額部直接暴力沖擊傷引起?；颊咴缙诙酂o明顯臨床表現(xiàn)，意識尚較清晰，腦部血腫比較少，多應(yīng)用保守治療。但由于本病的病情發(fā)展變化莫測，往往出現(xiàn)病情突然加重，容易發(fā)生腦疝并誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡［1］。故尋找一種合理有效的治療方案，降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、改善臨床預(yù)后非常必要。本研究分析了58例雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者的臨床治療方法與預(yù)后，旨在為臨床治療決策提供參考，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：收集2009年1月至2014年1月，我院收治的雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者58例，均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者或其家屬均自愿并知情，均簽署了知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。按照治療方式分為保守治療組（25例）和保守治療聯(lián)合手術(shù)治療（聯(lián)合組，33例）。保守治療組中，男16例，女9例，年齡18-72歲，平均為（36.5 ±4.1）歲；入院時GCS評分3～15分，平均為（9.7±2.2）分；致傷原因：2例鈍擊致傷，11例高處墜落傷，12例車禍傷；2例合并枕部硬膜外血腫，4例合并額顳硬膜外血腫，3例合并枕骨骨折，5例合并外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。聯(lián)合組中，男23例，女10例，年齡20～76歲，平均為（37.3±4.5）歲；入院時GCS評分5～14分，平均為（9.3±2.4）分；致傷原因：5例鈍擊致傷，13例高處墜落傷，15例車禍傷；3例合并枕部硬膜外血腫，5例合并額顳硬膜外血腫，4例合并枕骨骨折，5例合并外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。兩組年齡、性別、GCS評分、致傷原因及合并傷等均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法：①保守組：本組予以保守治療，入院時密切觀察患者的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等生命體征，并動態(tài)監(jiān)測CT變化，清除患者口腔及鼻腔內(nèi)的分泌物以及嘔吐物，確保呼吸道通暢，然后予以氧療。予以脫水治療治療，預(yù)防腦水腫的發(fā)生。對于凈勝異常煩躁者，予以鎮(zhèn)靜藥物治療以及預(yù)防癲癇治療。根據(jù)患者的具體情況予以神經(jīng)保護、預(yù)防感染以及防治并發(fā)癥等治療。②聯(lián)合組：本組在保守治療的基礎(chǔ)上5～7 d后實施手術(shù)治療，保守治療方式同保守組。手術(shù)治療方式為徹底清除血腫后，經(jīng)冠狀切口入路行去骨瓣減壓術(shù)，合并骨折患者行擇期或者同期相應(yīng)手術(shù)治療。

1.3療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：意識恢復(fù)清醒，臨床癥狀與體征均完全消失，肢體功能恢復(fù)良好；顯效：意識恢復(fù)清醒，臨床癥狀與體征基本消失；有效：意識基本清醒，臨床癥狀與體征顯著改善；無效：存在意識障礙，臨床癥狀與體征無改善，或者治療后出現(xiàn)殘疾、死亡現(xiàn)象。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)以統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS18.0進行分析，以（）表示計量資料，經(jīng)t檢驗；以率（%）表示計數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗，P＜0.05表示差異統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

保守組19例治療有效，總有效率為76.0%，6例無效患者中，有2例（8.0%）死亡，3例中度殘疾，1例重度殘疾，殘疾率為16.0%；聯(lián)合組經(jīng)保守治療后行手術(shù)治療，總有效率為90.9%，3例（9.1%）無效患者均為中度殘疾，無重度殘疾和死亡病例。聯(lián)合組的治療總有效率顯著高于保守組（P＜0.05），見表1。

表1　兩組臨床療效比較［n（%）］

3　討 論

雙側(cè)額葉腦挫裂傷的損傷機制較為復(fù)雜，由于額骨眶板表面較為粗糙，極易發(fā)生額葉底面摩擦損傷，同時，由于挫裂傷多位于雙側(cè)額葉底部，容易發(fā)生腦水腫，故患者常合并明顯顱內(nèi)壓增高。當(dāng)發(fā)生額葉腦組織挫裂傷后，可引起血管撕裂性出血，導(dǎo)致腦水腫，同時還將加劇顱內(nèi)壓增高，如此形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重威脅患者的生命［2］。在受傷早期，經(jīng)CT監(jiān)測可見點狀出血灶，且常合并枕骨線性骨折以及枕部軟組織損傷，并且在數(shù)小時內(nèi)即可發(fā)展成為雙額廣泛性挫裂傷合并腦內(nèi)血腫或者額顳部硬膜下血腫。本病病情變化較快，病情難以預(yù)料，早期CT動態(tài)監(jiān)測結(jié)合明確外傷史多可獲得準(zhǔn)確診斷，但對于早期CT診斷呈陰性或者僅存在輕微點狀挫裂傷者，尤其是老年患者以及存在昏迷史者，應(yīng)密切觀察其瞳孔、神志等生命體征變化，以便及時控制血腫、挫裂傷灶擴大［3］。

對于雙側(cè)額葉腦挫裂傷的治療，臨床認(rèn)為如果病情較輕微，可在嚴(yán)密病情監(jiān)測的情況下實施保守治療。部分患者雖然病灶不大，但周圍存在明顯水腫，在經(jīng)保守治療1～2周可控制病情，但仍然需要繼續(xù)動態(tài)監(jiān)測病情變化，以免突發(fā)腦疝甚至導(dǎo)致死亡［4］。故近年來，臨床提出，在保守治療后通過頭顱CT動態(tài)監(jiān)測，并根據(jù)CT監(jiān)測結(jié)果選擇手術(shù)治療更為安全可靠。凡經(jīng)頭顱CT檢查顯示存在雙側(cè)額葉挫裂傷以及明顯占位效應(yīng)者，尤其是鞍上池、環(huán)池以及四疊體池等部位受壓、明顯側(cè)腦室額角受壓、腦室明顯變窄以及患側(cè)額角間夾角超過120°者，應(yīng)及時行手術(shù)治療［5］。手術(shù)方式可根據(jù)患者的具體情況選擇雙側(cè)或者單側(cè)開顱入路手術(shù)。去骨瓣減壓術(shù)是目前臨床治療額葉腦挫裂傷的常用手段，經(jīng)冠狀入路可同時清除血腫并切除額顳葉挫裂病灶，最大限度地保護顱內(nèi)血管，并降低腦疝發(fā)生風(fēng)險。由額部沖擊傷所致雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者常合并額眶部骨折，這類患者多需實施開放性顱腦外傷清創(chuàng)術(shù)治療，術(shù)中注意勿過多摘除眶部粉碎性骨折片，避免增加后期顱骨缺損修補的難度。本研究中，聯(lián)合組在保守治療后，根據(jù)患者的病情制定手術(shù)治療方案，總有效率達(dá)90.9%，較單純保守組的76.0%顯著提高。同時，聯(lián)合組的殘疾率僅為9.1%，無重度殘疾和死亡病例，而保守組的病死率達(dá)8.0%，殘疾率達(dá)16.0%，聯(lián)合組較保守組有所降低。

綜上所述，雙側(cè)額葉腦挫裂傷病情危重、變化較快，密切觀察病情并予以動態(tài)CT檢查以及顱內(nèi)壓檢查，及時予以吸氧、預(yù)防水腫、腦保護、預(yù)防腦疝等保守治療，在此基礎(chǔ)上根據(jù)病情制定并實施手術(shù)治療，可有效改善率預(yù)后，降低致殘率及病死率。

［1］陳玉柱，姚鑫.雙側(cè)額葉腦挫裂傷的救治體會［J］.醫(yī)學(xué)信息，2014，23（10）:420.

［2］陳愛國，康全利，張劍峰，等.雙側(cè)額葉腦挫裂傷的診斷與治療［J］.中國臨床醫(yī)生，2013，41（5）:45-47.

［3］Soustiel JF，Mahamid E，Goldsher D，et al.Perfusion-CT for early assessment of traumatic cerebral contusions.［J］.Neuroradiology，2008，50（2）:189-196.

［4］陳國永.雙側(cè)額葉腦挫裂傷40例治療分析［J］.中國基層醫(yī)藥，2012，19（11）:1636-1637.

［5］黃瑞宏，周希漢，胡惠華，等.雙側(cè)額葉腦挫裂傷治療體會［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（5）:320.

R651.1+5

B

1671-8194（2015）18-0150-02