郝進(jìn)華

【關(guān)鍵詞】糖尿病腎病 中西醫(yī) 治療進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0649-01

1中醫(yī)治療

目前中醫(yī)對(duì)DN的辨證分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但辨證分型以及遣方用藥各有特色。趙玲[1]總結(jié)黃春林教授經(jīng)驗(yàn)， 將其分為六種證型施治，氣陰兩虛證，方用生脈散合六味地黃丸加減；陰虛陽亢證，方用祀菊地黃湯加減；腎虛血窟證方用六味地黃湯合桃紅四物湯加減；脾腎兩虛證方用附桂八味湯合香砂六君子湯加減；陽虛水乏證方用附桂八味湯合五荃散加減；腎虛關(guān)格證方用大黃附子合陳夏六君子湯加減。鄭慶媛[2]將DN分為四型，肝腎陰虛型， 方用知柏地黃加減；氣陰兩虛型， 方用生脈散加減；陰陽兩虛型，方用金匾腎氣丸加減；腎陽武微型，方用參附湯加減。李氏[3]分為五型，氣陰兩虛、肝腎不足型，方用生脈散合杞菊地黃湯加減；腎虛血瘀、脈絡(luò)瘀阻型，方用參芪地黃湯合桃紅四物湯加減；脾腎兩虛、陽氣虛衰型，方用濟(jì)生腎氣丸合實(shí)脾飲加減；陽虛血瘀、水氣凌心型，方用真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減；濕毒潴留、上逆犯胃型，方用四君子湯合大黃附子湯加減。林氏[4]將本病分八型進(jìn)行治療，肺胃氣陰兩虛型，方以補(bǔ)肺湯、益胃湯加減；心脾氣陰兩虛型，方以人參歸脾湯加減；脾腎氣陰兩虛型，方以六君子湯合六味地黃湯加減；肝腎陰虛型，方以杞菊地黃湯加減；脾陽不振、水濕停留型，方以實(shí)脾飲加減；腎陽虛虧、水濕泛濫型，方以苓桂術(shù)甘湯合真武湯加減；陽虛水泛濁毒上逆型，方以大黃附子湯加味；肝腎陰竭、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)型，方以羚羊鉤藤湯加減。郭氏[5]運(yùn)用丹雞參芪地黃湯，早期干預(yù)DN ，結(jié)果有效率達(dá)82.5 %。李氏[6] 等用益元保腎方，配合福辛普利治療氣陰兩虛夾瘀型早期2 型糖尿病腎病，總有效率89.3 % ，中醫(yī)證候改善率96.4 %。可見，中醫(yī)藥治療DN具有一定特色，取得了較好的臨床療效。

2西醫(yī)治療

2.1 控制血糖

高血糖是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的基本因素，將血糖控制在正常水平，才能使早期腎臟病理改變得以康復(fù)，并可減少糖基化終末產(chǎn)物對(duì)腎臟損害[7]，延緩DN的進(jìn)展。

2.1.1磺脲類藥物 ，比較安全，當(dāng)GFR <60ml/ min 時(shí)禁用。

2.1.2 α糖苷酶抑制劑 可抑制小腸上段的α糖苷酶，對(duì)控制餐后高血糖效果好，僅約5 %吸收入血，故可在DN 應(yīng)用，但ESRD時(shí)劑量宜小。

2.1.3胰島素 對(duì)單純飲食和口服降糖藥控制不好并已有腎功能不全的患者，應(yīng)盡早應(yīng)用胰島素，對(duì)1 型DM 需采用強(qiáng)化治療。在氮質(zhì)血癥時(shí)，須選用半衰期短的正規(guī)胰島素。

2.1.4 噻唑烷二酮（ TZD） 類胰島素增敏劑 是近幾年上市的一種新型胰島素增敏劑，除能提高胰島素敏感性外，有研究表明該類藥物中的曲格列酮能顯著降低糖尿病大鼠的尿白蛋白排泄率，并能減少DN 系膜區(qū)基質(zhì)擴(kuò)張，對(duì)糖尿病腎損害有直接的保護(hù)作用。因此認(rèn)為胰島素增敏如羅格列酮可能通過降血糖和抗炎雙重機(jī)制發(fā)揮腎臟保護(hù)作用[8]。Pistrosch等認(rèn)為羅格列酮能通過改善2型搪尿病早期的高濾過狀態(tài)，改善NO腎內(nèi)生物利用度從而延緩糖尿病腎臟病變的發(fā)生發(fā)展。

2.2降低血壓 美國(guó)腎臟病協(xié)會(huì)報(bào)道，對(duì)伴有大量蛋白尿的DN聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）療法，能顯著降低尿蛋白水平和尿TGF2β水平，并可降低致纖維化生長(zhǎng)因子的水平。ACE I和ARB均能降低微量白蛋白尿，有研究顯示ARB還能有效降低大量蛋白尿 。對(duì)于ACE I和ARB的選用，最新指南推薦1型糖尿病合并高血壓、蛋白尿患者首選ACEI，，2 型糖尿病合并高血壓、微量蛋白尿患者首選ACEI或ARB， 2型糖尿病合并高血壓、大量蛋白尿，伴有腎功能不全患者首選ARB。

2.3 控制血脂 ，還可減輕腎小球系膜細(xì)胞增殖和系膜基質(zhì)增生，減緩腎小管間質(zhì)纖維化，延緩糖尿病患者GFR的下降。。

2.4 控制飲食 低蛋白飲食治療可降低蛋白尿，減輕胰島素抵抗。低蛋白飲食還可降低血漿腫瘤壞死因子（TNF） 2α和瘦素水平 。

2.5 基因治療 2.6抗氧化治療2.7 透析療法 目前主要有2 種方式，即長(zhǎng)期血透（HD） 和不臥床持續(xù)腹膜透析（CAPD） 。

3 評(píng)價(jià)與展望

綜上所述， 中西醫(yī)結(jié)合研究在糖尿病腎病病機(jī)認(rèn)識(shí)、臨床治療和實(shí)驗(yàn)研究方面均取得了相當(dāng)進(jìn)展。中醫(yī)藥降低患者尿蛋白， 改善臨床癥狀， 保護(hù)腎臟的機(jī)制是多方面的。西醫(yī)治療主要圍繞降血糖、降血壓、降血脂為主。中西醫(yī)結(jié)合治療， 不僅減輕了西藥的副作用， 而且改善了臨床癥狀， 提高了治療效果， 顯示出很好的前景。

參考文獻(xiàn)

[1]趙玲.黃春林教授治療糖尿病腎病功能有不全經(jīng)驗(yàn)擷薔[J].中醫(yī)藥學(xué)刊， 2003， 21（6）： 859-860

[2]鄭慶緩. 糖尿病腎病辨證分型論治[J]. 實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2003，17（2）： 72

[3]李肇，曲麗卿. 糖尿病腎病的辨證論治[J ]. 時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2006 ，17 （3） ：448.

[4]倪青. 著名中醫(yī)學(xué)家林蘭教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)系列之四. 病機(jī)以氣陰兩虛為主治療當(dāng)益氣養(yǎng)陰為先-治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)[J ]. 遼寧中醫(yī)雜志，2007 ，27（4） ：145 —147.

[5]郭琳琳. 丹雞參芪地黃湯早期干預(yù)糖尿病腎病的臨床觀察[J ]. 河南中醫(yī)，2005 ，25（9） ：33 —34.

[6]李相友，夏瑗瑜，張野. 益元保腎方配合福辛普利治療早期糖尿病腎病的臨床研究[J ] . 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2005 ，6（40） ：212 —215.

[7] Barroso LC， Herrera ND， Hueros JC， et al. Incidence of cardiovascular disease and validity of equations of coronary risk in diabetic patientswith metabolic syndrome. Med Clin （ Barc ） ， 2007， 128（14） ： 529-535.

[8]Gruden G， Setti G， Hayward A et al. Mechanical atretch induces monocyte chemoattractant activity via an NF-kappaB-dependent monocyte chemoattractant protein-1-mediated pathway in human mesangial cells： inhibition by rosiglitazone. J Am Soc Nephrol， 2005， 16（3）： 688-696