劉心 王春娥

【摘要】 對(duì)6例保留頸內(nèi)動(dòng)脈的ShamblinⅢ型頸動(dòng)脈體瘤經(jīng)胸鎖乳突肌前緣行手術(shù)切除術(shù)， 結(jié)果ShamblinⅢ型頸動(dòng)脈體瘤患者接受保留頸內(nèi)動(dòng)脈的ShamblinⅢ型頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)，手術(shù)均順利完成。術(shù)前做好心理護(hù)理、Matas訓(xùn)練護(hù)理；術(shù)中重視體位管理，密切觀察腦氧的變化，采取措施降低腦部耗氧量，做好神經(jīng)監(jiān)測(cè)，熟悉手術(shù)解剖并主動(dòng)配合，減少手術(shù)野出血。充分的術(shù)前準(zhǔn)備，良好的術(shù)中配合是保證手術(shù)成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】Ⅲ型頸動(dòng)脈體瘤；護(hù)理配合；胸鎖乳突肌前緣

【中圖分類號(hào)】R472.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2015）03-0404-01

頸動(dòng)脈體瘤（Carotid Body Tumor，CBT）是一種比較少見的頸部化學(xué)感受器腫瘤。它位于頸總動(dòng)脈的分支部，與頸總動(dòng)脈尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈緊密粘連，生長(zhǎng)緩慢，少數(shù)可發(fā)生惡變[1]。根據(jù)腫瘤與頸部動(dòng)脈的關(guān)系將腫瘤分為Ⅰ型（未包裹頸部血管），Ⅱ型（不完全包裹頸部血管），Ⅲ型（完全包裹頸部血管）[2]。我院于2007年10月至2014年11月對(duì)6例ShamblinⅢ頸動(dòng)脈體瘤患者行保留頸內(nèi)動(dòng)脈的頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者6例，男2例、女4例，年齡14～52歲， 平均38.0歲。病史8月～27年，平均12.8年。患者就診時(shí)以頸部包塊為主，部分患者伴有聲嘶、嗆咳、耳鳴及疼痛。單側(cè)腫瘤患者5例，雙側(cè)腫瘤1例。影像學(xué)檢查示腫瘤最大8×5×4cm，最小1.5×1.5×0.8cm。頭頸部CTA示副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤（即頸動(dòng)脈球體瘤），腫瘤位于頸總動(dòng)脈分叉處，血供豐富，術(shù)后病檢結(jié)果均為頸動(dòng)脈球體瘤。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻后，取仰臥位。常規(guī)消毒鋪巾，接入神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀，腦氧監(jiān)測(cè)儀，置冰帽于頭部。于胸鎖乳突肌前緣做一縱行切口，上至下頜骨下緣，下至舌骨水平，切口下緣再作一橫切口至頸前，兩切口垂直呈L型。切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣暴露并打開頸動(dòng)脈鞘，充分游離頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)、外動(dòng)脈，見腫瘤位于頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處，擠壓周圍血管，結(jié)扎并切斷頸內(nèi)靜脈、頸外動(dòng)脈，將腫瘤從頸內(nèi)動(dòng)脈完全剝離并妥善止血。術(shù)腔沖洗后，封閉頸動(dòng)脈鞘，逐層縫合傷口后加壓包扎。

1.3 結(jié)果 本組患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間平均為7.0h，術(shù)中平均出血量800ml，自體血回輸600ml。術(shù)后平均住院14d±2d。1例患者術(shù)后出現(xiàn)上瞼下垂、眼球內(nèi)陷的并發(fā)癥，隨訪3個(gè)月后恢復(fù)。全部患者狀況良好。

2 護(hù)理配合

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1術(shù)前訪視 頸動(dòng)脈體瘤的手術(shù)相對(duì)較少，患者對(duì)此缺乏了解，易產(chǎn)生較明顯的、強(qiáng)烈的心理反應(yīng)，出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼等心理。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)了解這一系列的心理問(wèn)題，術(shù)前探視患者，了解病史、病情，親切地向患者介紹手術(shù)室的環(huán)境、設(shè)備、手術(shù)間的安排及手術(shù)的流程，注意語(yǔ)句通俗易懂。介紹成功的案例，減輕和消除患者的焦慮和恐懼心理。耐心地解釋患者提出的疑問(wèn)，使其積極主動(dòng)地配合手術(shù)。

2.1.2 器械與物品準(zhǔn)備 ○1器械，全喉器械1套，血管顯微器械1套?！?儀器，腦氧監(jiān)測(cè)儀，神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀，自體血回輸儀，單、雙極電凝器，暖風(fēng)機(jī)等?！?特殊用物，不同顏色的硅酮吊帶，3-0可吸收縫線，5-0、6-0血管縫線，止血紗布，明膠海綿，止血凝膠，亞甲藍(lán)，肝素鈉，鹽酸腎上腺素及急救藥物等。檢查所有儀器設(shè)備的性能處于備用狀態(tài)。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 體位管理 患者取平臥位，肩下墊軟枕，小彎砂袋固定頭部。面部偏向健側(cè)，頸部不可懸空。眼部涂金霉素眼膏并用3M輸液貼保護(hù)角膜。因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)高，在手術(shù)前認(rèn)真評(píng)估，做好壓瘡的防護(hù)措施，將患者上半身抬高200，雙腿屈曲，膝下墊一軟枕，保持身體功能位便于長(zhǎng)時(shí)間耐受手術(shù)[3]。

2.2.1.2 腦氧供需平衡的管理 常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG），脈搏血氧飽和度（SPO2），無(wú)創(chuàng)血壓（BP）和呼氣末二氧化碳（PetCO2）。連續(xù)監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈壓，腦氧飽和度（RSO2）。腦氧飽和度監(jiān)測(cè)儀（MC-200系列）用于頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)中腦氧供需平衡的管理，可為醫(yī)護(hù)提供敏感的客觀指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)期間患者氧供需失衡狀態(tài)的出現(xiàn)，有助于減少中樞神經(jīng)損傷的發(fā)生。使用時(shí)清理額部毛發(fā)，額部頭皮酒精脫脂擦干后，選用（Model 5100B）成人型電極，將兩個(gè)電極對(duì)稱貼于額部正中旁開0.5cm，眉弓上1-2cm發(fā)際線以下無(wú)毛發(fā)處，粘貼緊密，并連接到監(jiān)測(cè)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)RS02。

2.2.1.3 神經(jīng)損傷的預(yù)防及護(hù)理 因舌下、迷走神經(jīng)從瘤體內(nèi)穿過(guò)，為了徹底地切除腫瘤，必須將神經(jīng)與瘤體完全地分離，否則易發(fā)生神經(jīng)損傷[4]。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)可以減少手術(shù)盲目性，提高手術(shù)精確性，把醫(yī)源性損傷降到最低限度，減少術(shù)后并發(fā)癥。EMG是通過(guò)檢測(cè)和研究面肌生物電活動(dòng)，借以判斷面神經(jīng)機(jī)能變化的。術(shù)前巡回護(hù)士輔助連接美國(guó)NIM3.0型神經(jīng)完整性監(jiān)測(cè)儀的3個(gè)雙極導(dǎo)聯(lián)和2個(gè)單極導(dǎo)聯(lián)。第1導(dǎo)聯(lián)插入口輪匝肌監(jiān)測(cè)面神經(jīng)，第2導(dǎo)聯(lián)插入舌肌監(jiān)測(cè)舌下神經(jīng)，第3導(dǎo)聯(lián)插入胸鎖乳突肌監(jiān)測(cè)副神經(jīng)；2個(gè)單極導(dǎo)聯(lián)并行插入胸骨上窩皮下，上方接地電極，下方接回路（+）電極，刺激探針接（-）電極。用于監(jiān)測(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及迷走神經(jīng)。當(dāng)刺激探針接觸到神經(jīng)時(shí)會(huì)發(fā)出“嘟，嘟，嘟”的聲音，同時(shí)結(jié)合面神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀上出現(xiàn)的電極波幅情況，判斷導(dǎo)聯(lián)編號(hào)所對(duì)應(yīng)的神經(jīng)，及時(shí)向醫(yī)生反饋調(diào)節(jié)。術(shù)中調(diào)節(jié)刺激電流強(qiáng)度使用范圍通常為0.10-0.75mA，對(duì)手術(shù)起輔助作用，有助于順利地開展和完成手術(shù)。

2.2.1.4 自體血回輸?shù)淖o(hù)理 因頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)中出血量較大，加之現(xiàn)在血源供應(yīng)日趨緊張，同時(shí)輸血傳播性疾病日益增加，使用自體血回輸成為一個(gè)行之有效的解決方法。術(shù)中使用美國(guó)Haemonetics公司Cell Saver5型自體血回輸儀。將引流管置于創(chuàng)口內(nèi)，引流管與儲(chǔ)血器相連。在吸引過(guò)程中按1：5比例（0.9%氯化鈉500ml加入肝素鈉12500U）加入適量抗凝劑，經(jīng)過(guò)多層膜過(guò)濾后，利用高速離心泵將血液進(jìn)行分離，然后用生理鹽水對(duì)血細(xì)胞進(jìn)行清洗、凈化和濃縮，最后把純凈、濃縮的紅細(xì)胞收集在儲(chǔ)血袋中，回輸給患者。血液回輸時(shí)應(yīng)注意：嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，在血袋上需注明患者的姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)及采血日期。輸血時(shí)必須由巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核對(duì)無(wú)誤后方可輸入。必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。因術(shù)中自體血回收過(guò)程中，濾除了血小板和凝血因子，因此大量自體血回輸時(shí)應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)充新鮮血漿、凝血因子及血小板。敗血癥、肝腎功能不全的患者一般不使用。

2.2.2 器械護(hù)士配合

2.2.2.1 器械物品的準(zhǔn)備 術(shù)前30Min洗手護(hù)士核對(duì)檢查所需要器械敷料是否齊全，滅菌是否合格，保證所有器械性能良好處于備用狀態(tài)。協(xié)助醫(yī)生消毒皮膚，鋪無(wú)菌手術(shù)單，妥善固定好各種儀器的連接線，勿扭曲打結(jié)。

2.2.2.2 密切關(guān)注手術(shù)步驟，遞亞甲藍(lán)給主刀醫(yī)生做手術(shù)切口記號(hào)，于胸鎖乳突肌前緣做一L型標(biāo)記。用10號(hào)手術(shù)刀片切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣暴露并打開頸動(dòng)脈鞘。遞神經(jīng)剝離子或紗球充分游離頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)、外動(dòng)脈。將術(shù)前準(zhǔn)備好的不同顏色的硅酮吊帶套在頸內(nèi)外動(dòng)脈及頸總動(dòng)脈上，加以區(qū)分和阻斷。遞眼科剪緊貼瘤體銳性剪斷腫瘤與動(dòng)脈間粘連組織，蚊式鉗帶線隨時(shí)準(zhǔn)備結(jié)扎止血。結(jié)扎并切斷頸內(nèi)靜脈、頸外動(dòng)脈，用5-0、6-0血管線縫合。將腫瘤從頸內(nèi)動(dòng)脈完全剝離后遞雙極電凝、止血紗布妥善止血。洗手護(hù)士在使用血管線進(jìn)行血管修補(bǔ)或縫合時(shí)用注射器抽好肝素鈉液（0.9%氯化鈉250ml加入12500U肝素鈉1ml），沖洗血管腔及裸露的血管，防止因血管暴露發(fā)生干燥或腔內(nèi)血栓形成[5]。同時(shí)用注射器抽取肝素鈉鹽水沾濕術(shù)者雙手，以減輕對(duì)血管的損傷并利于血管縫線打結(jié)[6]。術(shù)腔沖洗后，放置負(fù)壓引流管，3-0可吸收線逐層縫合，繃帶加壓包扎。

3 小結(jié)

ShamblinⅡ / Ⅲ 型的患者，必須考慮到術(shù)中有可能出現(xiàn)頸動(dòng)脈破裂或者需要切除一段頸內(nèi)動(dòng)脈的可能。對(duì)于頸動(dòng)脈破裂缺損不大的情況，采用血管縫合技術(shù)在短時(shí)間內(nèi)修復(fù)并不會(huì)造成嚴(yán)重的并發(fā)癥[6]。關(guān)于頸動(dòng)脈重建材料的選用，目前應(yīng)用最為廣泛和成熟的是大隱靜脈[7]。頸動(dòng)脈體瘤手術(shù)因腫瘤與周圍血管、神經(jīng)的聯(lián)系密切，使得血管神經(jīng)的并發(fā)癥發(fā)生率高。為了防止并發(fā)癥，應(yīng)該注意腦組織及神經(jīng)的保護(hù)[8]。術(shù)中的腦和神經(jīng)的保護(hù)主要是指對(duì)腦氧飽和度及瘤體周圍神經(jīng)的監(jiān)測(cè)。術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)可以減少手術(shù)盲目性，提高手術(shù)精確性，把醫(yī)源性損傷降到最低限度，減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前行B超檢查和頸動(dòng)脈造影，了解腫瘤位置、大小、瘤體血供和側(cè)支循環(huán)代償情況。主動(dòng)向患者講解造影的必要性，造影后應(yīng)注意觀察患者血壓、脈搏、穿刺部位用砂袋加壓包扎，觀察有無(wú)出血、血腫、肢體遠(yuǎn)端的皮溫、動(dòng)脈搏動(dòng)及患者有無(wú)感覺(jué)異常，如造影肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)冰涼、發(fā)紺及動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理，鼓勵(lì)患者多飲水，以促進(jìn)造影劑的排泄。頸A體瘤切除術(shù)中需阻斷包括頸內(nèi)動(dòng)脈在內(nèi)的頸部血管，這經(jīng)常會(huì)造成腦血供減少和循環(huán)劇烈波動(dòng)，引起嚴(yán)重腦缺血。為防止術(shù)中腦缺血，術(shù)前需行頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)（Matas試驗(yàn)）[9]。按每次3-5Min持續(xù)壓迫開始，2次/日，漸延長(zhǎng)至每次壓迫30Min以上，持續(xù)15-30天，頸動(dòng)脈造影復(fù)查效果。壓閉患者頸動(dòng)脈后，患者大腦前、中動(dòng)脈顯影，表明訓(xùn)練效果確實(shí)可靠。壓迫期間監(jiān)測(cè)患者頜外、顳淺動(dòng)脈，以二者搏動(dòng)消失為壓迫確實(shí)的指標(biāo)。同時(shí)觀察患者視力、肢體運(yùn)動(dòng)、肌力以及神志、語(yǔ)言能力等。

由于CBT部位特殊及血管神經(jīng)豐富，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，故手術(shù)室護(hù)士應(yīng)參與術(shù)前討論，熟悉局部解剖，了解病變部位、手術(shù)方式、相關(guān)的檢查結(jié)果，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。由于此類手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)野暴露面積較大，因此巡回護(hù)士要嚴(yán)格注意手術(shù)臺(tái)的無(wú)菌操作，嚴(yán)格控制人員流動(dòng)。洗手護(hù)士需動(dòng)作敏捷，配合熟練，以縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血。同時(shí)備好搶救用物，出現(xiàn)異常情況，及時(shí)配合處理，保證手術(shù)的順利完成。

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