倪衛(wèi)沖 伍素霞 陸偉

摘要：目的：探討呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的臨床特點(diǎn)與防治。方法：回顧性分析本院從2012年7月至2015年2月收治的138例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者作為本次研究對(duì)象，并對(duì)138例患者的臨床資料采取由結(jié)果探索病因的研究方法進(jìn)行分析。結(jié)果：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的臨床表現(xiàn)形式多種多樣，常見的臨床表現(xiàn)為氣道內(nèi)膿性分泌物增多與體溫>38℃或低于36℃，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)中大多患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或低于4.0×109/L，且胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影，病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：G-菌為主要病原菌，并在藥敏實(shí)驗(yàn)的測試中呈現(xiàn)出耐多重抗菌藥物的菌株，真菌的發(fā)生率不可忽視。結(jié)論：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的治療應(yīng)增強(qiáng)對(duì)機(jī)械通氣患病者的綜合治理，防治結(jié)合，從而提升救治VAP的有效率。

關(guān)鍵詞：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 臨床特點(diǎn) 防治

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指機(jī)械通氣（MV）48小時(shí)后至拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）的重要類型，其中MV≤4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAP。為機(jī)械通氣中多見的并發(fā)癥，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷與治療一向都為臨床中比較困難的問題[1]。本文選取我院2012年7月至2015年2月收治的138例ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者進(jìn)行研究分析，取得了較為顯著的治療效果，現(xiàn)將本次研究結(jié)果報(bào)告如下。

1.1一般資料

此次138例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者均為本院2012年7月至2015年2月接收的患者，患者都與中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)發(fā)布了《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南 （2013）》（以下均簡稱《VAP 指南》）符合[2]，其中男性84例，女性54例，年齡37～84歲，平均年齡（68.5±6.1）歲，其中神經(jīng)系統(tǒng)患病者25例，呼吸系統(tǒng)患病者36例，嚴(yán)重顱腦損傷者10例，心臟復(fù)蘇手術(shù)后患者6例，其它5例；患者的插管形式包含經(jīng)鼻、口腔39例，通過氣管切開17例，患者都將運(yùn)用呼吸機(jī)為4～20d內(nèi)發(fā)病，平均發(fā)病的時(shí)間為（14.5±3.1）d。

1.2觀察指標(biāo)

將患者的X線片的檢驗(yàn)結(jié)果、臨床期間的癥狀、藥敏的測定結(jié)果和細(xì)菌的培育結(jié)果等進(jìn)行觀測。

2. 結(jié)果

2.1 臨床特征

氣道所產(chǎn)生的分泌物變多91例（65.94%），痰液為粘稠狀，大多數(shù)呈現(xiàn)為黃綠色；出現(xiàn)發(fā)熱癥狀83例（60.14%），發(fā)熱的時(shí)間大多數(shù)體現(xiàn)為不規(guī)則；肺部經(jīng)過檢查有濕羅音89例（64.49%），神志發(fā)生改變57例（41.30%），發(fā)生寒戰(zhàn)42例（30.43%）。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測

患者附近的血白細(xì)胞的總體數(shù)量范圍（3.4～43.5）×109/L，當(dāng)中只有4例（2.90%）患者的血包細(xì)胞數(shù)量低于3×109/L，大部分患者的血白細(xì)胞數(shù)量高于10×109/L[3]，共計(jì)106例（76.81%）。

2.3 X線片檢測

本次138例患者的線片檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大部分為肺部呈斑片狀且密度增大影，有37例（26.81%）患者歸并了胸腔積液[4]。

2.4 細(xì)菌培育

對(duì)于138例患有VAP的患者細(xì)菌培育中，G-菌為主要病原菌，共計(jì)分別出142株細(xì)菌。當(dāng)中數(shù)綠膿桿菌的總數(shù)最多，共計(jì)82株，占57.75%，然后就是鮑曼不動(dòng)桿菌與大腸埃希菌，數(shù)量分為31、24株，各自占21.83%、16.90%。

2.5 藥敏檢測

綠膿桿菌對(duì)于氨曲南及頭孢曲松耐藥率達(dá)76%左右，但對(duì)于頭孢他啶和亞胺培南來說耐藥率比較低達(dá)14.8%，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)于哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦和頭孢吡肟耐藥達(dá)100%，而對(duì)于亞胺培南耐藥有著較為良好的敏感性達(dá)33.3%[5]。

3討論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是機(jī)械通氣過程中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，因其高發(fā)病率、高致死率和易發(fā)性使其成為一個(gè)臨床上棘手的難題，常造成撤機(jī)困難，它不僅給患者延長住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者威脅患者的生命。同時(shí)也給醫(yī)院造成不利影響，而引起大家的重視[6]。VAP的產(chǎn)生和患者的基礎(chǔ)疾病、運(yùn)用抗生素、病原菌易位等原因息息相關(guān)，包括年齡偏大，身體狀況極差及慢性肺部疾病，長時(shí)間昏睡；痰不易排出；機(jī)械通氣時(shí)間長和消化道內(nèi)易位細(xì)菌等都為ICU留院患者出現(xiàn)VAP原因[7]。在此組資料里，就我院ICU病例這幾年來并發(fā)VAP資料實(shí)行回錄性研究得出結(jié)論，VAP患者臨床現(xiàn)象很多，沒有代表性，然而氣道分泌的增加、出現(xiàn)發(fā)熱病狀、精神出現(xiàn)改變是患者首要臨床現(xiàn)象，當(dāng)患者產(chǎn)生以上的臨床現(xiàn)象時(shí)應(yīng)該重點(diǎn)質(zhì)疑VAP[8]。就138例VAP實(shí)行藥過敏測試和細(xì)菌培養(yǎng)中察覺，革蘭氏陰性菌為VAP患者較平常的病菌，并有資料表明革蘭氏陰性菌例的鮑曼不動(dòng)桿菌慢慢會(huì)變成VAP中重要病菌，所以用藥過敏測試鮑曼不動(dòng)桿菌，發(fā)現(xiàn)這對(duì)舒巴坦與頭孢哌酮有著較強(qiáng)的敏感性，提醒在臨床治療過程中應(yīng)有針對(duì)性這類細(xì)菌的抗生素，而增加治愈率[9]。VAP發(fā)生和發(fā)展在某種范圍內(nèi)增長ICU病者的死亡率，所以在臨床工作中事先預(yù)防和治療很關(guān)鍵，作者就相關(guān)材料以及現(xiàn)存臨床履歷，將ICU患者預(yù)防和治療VAP方法得出結(jié)論：（1）預(yù)防比治療更為重要：如果醫(yī)護(hù)人員規(guī)范無菌操作，規(guī)范管理使用呼吸機(jī)，增強(qiáng)對(duì)患者呼吸道管理和呼吸道內(nèi)分泌物的清理，如用聲門下吸痰和深部吸痰法，避免誤吸的風(fēng)險(xiǎn)；呼吸管路用兩天后必?fù)Q，而且要盡早清理消毒以殺滅管道內(nèi)的細(xì)菌采；堅(jiān)持室內(nèi)良好的通風(fēng)環(huán)境，以避免相互感染；盡量避免長期使用質(zhì)子泵抑制劑及H2受體阻斷劑，避免腸內(nèi)菌群異位，更防止院內(nèi)交叉感染 [10]。同時(shí)積極治療原發(fā)病，為首要任務(wù)，否則抗感染效果不佳。（2）抗菌治療是決定 VAP 患者預(yù)后的關(guān)鍵，其中最為關(guān)鍵的階段是前3天，此時(shí)尚無法得到致病菌或藥敏的檢查結(jié)果，故經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療對(duì)VAP患者預(yù)后至關(guān)重要，早期錯(cuò)誤抗生素治療可以導(dǎo)致病死率升高。應(yīng)根據(jù)患者機(jī)械通氣時(shí)間和既往醫(yī)院常見致病菌的統(tǒng)計(jì)具體情況，確定感染致病菌選擇合理的抗生素，再根據(jù)培養(yǎng)的藥敏結(jié)果對(duì)經(jīng)驗(yàn)性抗生素進(jìn)行調(diào)整，以防止耐藥性發(fā)生。（3）加強(qiáng)對(duì)患者營養(yǎng)支持，提高患者機(jī)體免疫力，特別是年齡偏大人群。患有VAP的患者大部分會(huì)存在營養(yǎng)不良，致使脫機(jī)困難，所以很難防止并發(fā)VAP的出現(xiàn)，需對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)治療，例如胃腸內(nèi)、外的營養(yǎng)等，從而矯正患者的低蛋白血疾病，保持水電解質(zhì)均衡及酸堿出現(xiàn)失衡[11]。

綜上所述，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎在ICU的病房里是一種較為多見的并發(fā)癥，臨床的治療需增強(qiáng)防止，從而提升ICU患者的治療率，減少病死率。

參考文獻(xiàn)：

[1]李泉清，張俊卿，黃延林等.重型顱腦外傷后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（附56例報(bào)告）[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2004，3（6）：447-449.

[2]管向東，劉紫錳.2013《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》——目標(biāo)性治療的解讀[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94（5）：333-334.

[3]張玲玲，顏勝宇，黃達(dá)樞等.新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性克雷伯桿菌肺炎的臨床特點(diǎn)[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2004，19（4）：274-275.

[4]蓋其梅，于魯欣，常麗麗等.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].齊魯護(hù)理雜志，2005，11（13）：795-796.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）[J].中華內(nèi)科雜志，2013，52（6）：524-543.

[6]王宇，劉鳳奎，馬穎杰等.急診重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床特點(diǎn)與病原學(xué)分析[J].中國醫(yī)刊，2008，43（7）：25-27.

[7]欒永剛，董玉斌，盧秀麗等.新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床分析及防治探討[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，13（35）：148-149.

[8]姚霖，陸長東，何愛蘭等.NICU常頻機(jī)械通氣并呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床探討[J].中國婦幼保健，2005，20（12）：1501-1503.

[9]懷麗梅，王玫紅，趙鑫亮等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床特點(diǎn)和病原菌耐藥性分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（7）：1825-1827.

[10]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）[J].中華內(nèi)科雜志，2013，52（6）：524-543.

[11]陳麗霞.ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染臨床分析及護(hù)理對(duì)策[J].健康必讀（中旬刊），2013，12（7）：429-429.