王桂蘭

摘要：乳腺癌是近年來(lái)女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，為提高乳癌患者的生存質(zhì)量，護(hù)理人員運(yùn)用循證護(hù)理的理論，以病人為中心，用批判的思維方式，尋求最佳護(hù)理行為，實(shí)施全面整體護(hù)理，使術(shù)后患者掌握康復(fù)的知識(shí)和技巧，再次投入到自己的社會(huì)角色中去。

關(guān)鍵詞：乳腺癌，循證護(hù)理，循證護(hù)理，護(hù)理干預(yù)

乳腺癌是一種嚴(yán)重影響婦女身心健康甚至危及生命的疾病，近年來(lái)，發(fā)病率一直呈持續(xù)上升趨勢(shì)，成為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤①。手術(shù)切除仍然是乳腺癌的主要根治法。乳腺癌根治手術(shù)面積大，牽涉皮瓣多，如不進(jìn)行術(shù)后循證護(hù)理則達(dá)不到應(yīng)有的療效。因此護(hù)理干預(yù)對(duì)于術(shù)后患者尤為重要。循證護(hù)理以最佳的臨床證據(jù)為臨床護(hù)理活動(dòng)提供決策導(dǎo)向，為患者制定一個(gè)完整的護(hù)理方案②。通過(guò)康復(fù)指導(dǎo)，使術(shù)后患者掌握康復(fù)的知識(shí)和技巧，提高乳癌患者的生存質(zhì)量?？剖覍?duì)收治的20名乳腺癌根治術(shù)后患者實(shí)施循證護(hù)理，效果評(píng)價(jià)滿意。

1、臨床資料

2014年1月至2015年6月，我科共收治乳腺癌患者20名，年齡28-72歲，平均43歲，均施行乳癌改良根治術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃，手術(shù)后常規(guī)在皮瓣下和清掃淋巴結(jié)的腋窩放置引流管，持續(xù)負(fù)壓吸引，引流，用胸帶加壓包扎。

2、方法

成立循證護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)1名，責(zé)任護(hù)士2人，質(zhì)控成員8人組成。由護(hù)士長(zhǎng)晨會(huì)布置當(dāng)天的任務(wù)，包括收集病人資料，護(hù)理中需要注意的內(nèi)容，根據(jù)問(wèn)題進(jìn)行實(shí)證查詢，查閱相關(guān)書(shū)籍，期刊等檢索信息，每周總結(jié)工作中遇到的問(wèn)題，每月進(jìn)行一次護(hù)理討論，總結(jié)在循證護(hù)理過(guò)程中的難點(diǎn)，重點(diǎn)及工作中有待完善的護(hù)理問(wèn)題。

3循證問(wèn)題及措施

找出乳癌術(shù)后存在的主要問(wèn)題，根據(jù)問(wèn)題的輕重緩急逐一進(jìn)行循證實(shí)施。其主要的問(wèn)題有心理問(wèn)題，術(shù)后傷口疼痛。引流管護(hù)理和功能鍛煉。

3.1心理護(hù)理

3.1.1焦慮與恐懼

循證支持：疾病來(lái)襲，相關(guān)知識(shí)缺乏循證實(shí)施：康復(fù)是一項(xiàng)主動(dòng)自覺(jué)的活動(dòng)，不同的心理問(wèn)題會(huì)直接影響康復(fù)的效果。術(shù)前，要熱情周到接待患者，需對(duì)患者做詳細(xì)的入院指導(dǎo)，認(rèn)真做好相關(guān)檢查。通過(guò)親切的語(yǔ)言，行為來(lái)表達(dá)對(duì)患者的極大關(guān)懷，同情和問(wèn)候，使患者主動(dòng)對(duì)你表達(dá)自己的內(nèi)心感受，可請(qǐng)同種成功病例患者與其交流，動(dòng)員家屬多關(guān)心，安慰，鼓勵(lì)患者，消除其緊張，恐懼情緒。，可用耳穴埋籽以起鎮(zhèn)定、安神之效③，每日按摩3-5次，每次3-5min，具體取穴如下：

神門(mén)：三角窩內(nèi)，對(duì)耳輪上，下角分叉處稍上方。

心：在耳甲腔中心最凹陷處。

同時(shí)向患者講解術(shù)后康復(fù)的必要性，增加患者康復(fù)鍛煉相關(guān)的知識(shí)，增加其的信心。

3.1.2患者對(duì)自我形象的接納

循證支持：一側(cè)乳房缺失，形體改變。

循證實(shí)施：乳房是女性的重要形象之一，手術(shù)切除一側(cè)乳房，除了身體的創(chuàng)傷之外，形象改變對(duì)女性同樣重要，患者手術(shù)后表現(xiàn)為情緒低落，悲傷，不愿配合術(shù)后的康復(fù)鍛煉，護(hù)理人員應(yīng)耐心開(kāi)導(dǎo)，給予個(gè)性化談心，讓患者認(rèn)識(shí)到康復(fù)訓(xùn)練的必要性。介紹形體修飾的方法，增加信心。還可以轉(zhuǎn)移注意力，讓其聽(tīng)聽(tīng)音樂(lè)等。

3.2傷口疼痛的護(hù)理

循證支持：乳癌手術(shù)切口較大，患者處情緒低落期，對(duì)疼痛較敏感。

循證實(shí)施：術(shù)后安置患者于舒適的我為，常規(guī)加壓包扎傷口，注意觀察胸部彈力繃帶包扎的松緊程度，并及時(shí)調(diào)整，用小軟枕墊高患側(cè)肢體。如疼痛明顯，以耳穴埋籽進(jìn)行止痛③，每日按摩3-5次，每次3-5min，具體取穴如下：

腎：對(duì)耳輪下腳后1∕3.

交感：對(duì)耳輪下腳的末端與耳輪內(nèi)側(cè)交界處，

神門(mén)：三角窩內(nèi)，對(duì)耳輪上，下角分叉處稍上方。

也可遵醫(yī)囑給予患者傷口微波理療④，加速血液循環(huán)及組織新陳代謝促進(jìn)血管再生和神經(jīng)功能的恢復(fù)。達(dá)到抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、消炎、消腫、緩解疼痛、促進(jìn)切口愈合的目的。

3.3引流管的護(hù)理

循證支持：有效的負(fù)壓引流，能促進(jìn)皮瓣的生長(zhǎng)，便于術(shù)后康復(fù)鍛煉的實(shí)施。

循證實(shí)施：術(shù)后應(yīng)妥善固定引流管，并低于傷口平面，防止引流管脫落及逆行感染。保持有效的負(fù)壓7-8kpa，觀察引流液的顏色，性質(zhì)和量，引流管接口處固定要牢固，導(dǎo)管長(zhǎng)度要留有余地，便于患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)引流液情況適時(shí)拔出引流管。

3.4功能鍛煉

循證支持：牽涉皮瓣，神經(jīng)，血管多，手術(shù)區(qū)易于形成瘢痕，使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

循證實(shí)施：a、手術(shù)當(dāng)日用小軟枕墊高患側(cè)肢體15°--20°，注意觀察遠(yuǎn)端的血運(yùn)情況、皮膚顏色、脈搏，溫度，避免在患側(cè)肢體上測(cè)量血壓、靜脈穿刺等，以防皮膚破損或腫脹，因?yàn)槿魏戊o脈穿刺均易引起腋靜脈內(nèi)膜炎、纖維化、管壁增厚甚至閉塞，導(dǎo)致靜脈回流障礙。

B、術(shù)后第一天起，用手掌環(huán)繞交替壓迫患側(cè)肢體，自肢體遠(yuǎn)端向近端移動(dòng)，每次按壓15min以上，每日3-4次，一促進(jìn)淋巴液回流，防止患側(cè)肢體水腫，指導(dǎo)患者伸指、握拳等前臂運(yùn)動(dòng)和屈肘鍛煉，每次10min左右，每天3-5次。減少或控制關(guān)節(jié)活動(dòng)，以利于傷口及植皮愈合，減少傷口滲液、滲血。

C、術(shù)后3天起，協(xié)助患者肘、肩關(guān)節(jié)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。以健側(cè)手協(xié)助患側(cè)上肢向前、向上舉起，并逐漸練習(xí)患側(cè)手臂的爬墻運(yùn)動(dòng)，即伸肘關(guān)節(jié)，讓手臂前舉至頭的高度以上，每天15min以上，每天4-5次。注意術(shù)后6d內(nèi)，患側(cè)肩關(guān)節(jié)避免外展運(yùn)動(dòng)或強(qiáng)迫性外展運(yùn)動(dòng)。引流管拔除后，繼續(xù)觀察皮瓣生長(zhǎng)情況。

D、術(shù)后7d，以肩關(guān)節(jié)為中心逐漸練習(xí)上肢向前向后旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，年老體弱的患者，肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)應(yīng)延遲或減少活動(dòng)量，皮瓣下若發(fā)現(xiàn)積氣或積液小于15ml者可用10ml注射器抽吸；積液量大于15ml者，可采用密閉式靜脈留置針穿刺置管引流，保持引流通暢、有效，防止切口感染。

E、術(shù)后10天開(kāi)始練習(xí)肩關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)?shù)幕紓?cè)手提拉3-4kg重物或滑輪練習(xí)拉繩運(yùn)動(dòng)。這樣的鍛煉必須是循序漸進(jìn)的，因?yàn)檫^(guò)度活動(dòng)上肢容易牽拉皮瓣，造成腋下引流量多、皮下積液及皮瓣與深部組織黏附愈合不良。

4、討論

循證護(hù)理指導(dǎo)乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)是一種新型的護(hù)理模式，給予患者行之有效的護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，盡早給予護(hù)理干預(yù)?；颊呓?jīng)過(guò)成功的手術(shù)治療、主動(dòng)積極的康復(fù)鍛煉，有效的避免了皮下積液、積血、患肢腫脹、肩關(guān)節(jié)黏連等并發(fā)癥的發(fā)生，使患者肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)不在受限，恢復(fù)上肢的正?；顒?dòng)功能，使患者走出疾病的陰影，以健康的心態(tài)重返社會(huì)生活，為家庭帶來(lái)了更多的幸福。在檢索資料的同時(shí)，又不斷增進(jìn)了護(hù)理知識(shí)的更新，強(qiáng)調(diào)了與時(shí)俱進(jìn)的整體護(hù)理。循證護(hù)理重證據(jù)重實(shí)踐的護(hù)理理念是整體護(hù)理的進(jìn)一步體現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

①朱衛(wèi)，沈玉琨，乳腺癌普查資料分析，疾病控制雜志2002，9（6）：253.

②胡雁，李曉玲，循證護(hù)理的方法與實(shí)踐，2007，9（1）.

③高忻洙，胡玲主編.中國(guó)針灸學(xué)詞典[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010，235。

④胡瓊，微波輔助治療外科術(shù)后切口的觀察與護(hù)理，醫(yī)學(xué)信息，2011，6（24）。