況燕　張曉義

摘要：目的：探討妊娠高血壓合并胎盤早剝的超聲檢查研究。方法：對25例臨床已確診妊娠高血壓，并高度懷疑合并胎盤早剝的患者進行彩色多普勒超聲檢查，觀察胎盤的相關情況、胎盤與子宮肌壁的關系、臍動脈血流情況、胎心率、羊水等，最后將胎盤組織送病理檢查確診對比。結果：所有病例均經(jīng)手術或產(chǎn)后送病理檢查證實。25例妊娠高血壓合并胎盤早剝的病例中，超聲診斷胎盤早剝23例，診斷符合率為92%（23/25），漏診2例（2/25），漏診率為8%。結論：超聲檢查是評價妊娠高血壓合并胎盤早剝的比較準確和簡便的方法，對胎盤早剝的診斷具有十分重要的臨床意義。

關鍵詞：彩色多普勒超聲檢查；診斷價值；妊娠高血壓；胎盤早剝

胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴重的并發(fā)癥，它是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤部分或全部與子宮壁分離。其起病急、進展快，若不及時診斷和處理，可導致胎兒死亡，甚至危及母親生命。典型的胎盤早剝易于識別及診斷，一些不典型的胎盤早剝?nèi)菀茁┰\，如若能警惕該病，動態(tài)觀察，將提高超聲診斷敏感性，避免并發(fā)癥?，F(xiàn)將所研究的25例妊娠高血壓合并胎盤早剝的病例進行回顧性分析。

1.資料和方法

1.1 研究對象

選取經(jīng)我科追蹤研究的25例臨床已經(jīng)診斷妊娠高血壓，在妊娠中期或晚期出現(xiàn)突發(fā)腹痛、伴有或不伴有陰道流血的、臨床懷疑胎盤早剝的患者，患者的年齡為26歲-35歲。

1.2儀器和方法

采用麥迪遜SA-8000LIVE、麥迪遜SA-9900、GE730彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5-5.0MHz。經(jīng)腹部超聲檢查胎盤的形態(tài)、厚度、位置、實質(zhì)回聲及血流情況，胎盤邊緣形態(tài)及回聲情況、并觀察胎盤與子宮肌壁的關系、其間有無異常回聲及其內(nèi)血流情況、臍動脈血流情況、胎心率、羊水量及羊水透聲情況。對于臨床懷疑胎盤早剝但超聲表現(xiàn)不典型者，隔半天或隔天復查超聲。

2結果

25例臨床診斷妊娠高血壓合并胎盤早剝的病例均經(jīng)手術或產(chǎn)后并送病理檢查證實。25例臨床診斷妊娠高血壓合并胎盤早剝的病例中，超聲診斷胎盤早剝23例，診斷符合率為92%（23/25），漏診2例（2/25），漏診率為8%。

本次研究分析25例臨床診斷妊娠高血壓合并胎盤早剝病例的超聲聲像圖的特點、超聲表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)見表1。其中超聲首次檢查即診斷胎盤早剝16例，其超聲表現(xiàn)分別為：胎盤呈球狀明顯增厚2例（占8%），胎盤和子宮壁間見無回聲區(qū)4例（占16%），胎盤和子宮壁間見低回聲團5例（占20%），胎盤呈部分增厚5例（占20%）。另外，胎盤和子宮壁間出現(xiàn)長條狀低回聲區(qū)4例（占16%），胎盤出現(xiàn)均勻增厚、回聲改變3例（占12%），經(jīng)超聲動態(tài)觀察（隔日復查）后發(fā)現(xiàn)長條狀低回聲有延伸的趨勢，增厚的胎盤回聲進一步不均，故也診斷胎盤早剝。超聲漏診2例（占8%）表現(xiàn)為胎盤和子宮壁間、胎盤內(nèi)未見異常回聲。

3討論

胎盤早剝指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤部分或全部與子宮壁分離。胎盤早剝的發(fā)生率國外為0.57% ，國內(nèi)為0.46%-2.1%【1】。胎盤早剝是圍產(chǎn)期胎兒死亡的主要原因，如果出血廣泛，可能發(fā)生母體心血管性休克及彌散性血管內(nèi)凝血。

導致形成胎盤早剝的主要原因有：1、孕婦患有血管病變疾病。例如慢性高血壓、慢性腎臟疾病、妊娠高血壓等。這些疾病會讓患者胎盤底蛻膜螺旋動脈發(fā)生痙攣硬化，致使遠端毛細血管破裂出血，形成血腫引起胎盤與子宮壁分離；2、孕婦受到機械系損傷因素。如前壁胎盤容易遭受腹部創(chuàng)傷，或進行人工破膜時，羊水流出過快，宮腔內(nèi)壓力驟然降低；3、孕婦患有仰臥位低血壓綜合癥【2】?？梢鹱訉m動脈壓驟然升高，使蛻膜層動脈怒張導致破裂【3】；4、吸毒、抽煙、嗜酒和高齡產(chǎn)婦均為胎盤早剝的高危人群【4】。

胎盤早剝典型癥狀為妊娠中期突發(fā)持續(xù)性腹痛、子宮觸痛、伴有或不伴有陰道流血、胎監(jiān)異?；蛱バ南А２坏湫偷奶ケP早剝患者的臨床癥狀有時僅見陰道少量出血、輕微子宮壓痛，為臨床診斷帶來困難。

超聲檢查診斷和評估胎盤早剝，其聲像圖特點因剝離部位、范圍大小、出血多少、病程長短的不同而表現(xiàn)復雜多樣。分析歸納如下：1、胎盤增厚。有學者研究發(fā)現(xiàn)，正常情況下，不同孕周胎盤的平均厚度的毫米數(shù)相當于該孕周數(shù)，當發(fā)生胎盤早剝后，胎盤厚度往往大于相應孕周的正常厚度【5】。胎盤增厚可為局限性增厚或整體增厚，回聲可增強或雜亂。2、胎盤后出現(xiàn)血腫、積血。超聲表現(xiàn)為胎盤與子宮壁間出現(xiàn)低或無回聲區(qū)，邊界清楚或不清楚，還可呈團狀、片狀或帶狀的無回聲或低回聲，亦或為雜亂回聲團，大小不一，形態(tài)不等。彩色多普勒超聲探查其內(nèi)未見血流信號。3.胎盤后血腫伴羊水中強回聲團。羊水中強回聲團系血塊回聲。值得注意的是，并不是所有的胎盤早剝出血病例都能被超聲診斷，據(jù)報道超聲觀察到出血的敏感性約為50%，胎盤后血腫的超聲診斷率僅15%【6】。

當不典型胎盤早剝發(fā)生在子宮側壁、后壁或宮底時，更容易發(fā)生漏診。此時可以借助彩色多普勒超聲探查子宮胎盤血液循環(huán)，當發(fā)現(xiàn)胎盤基底部血流顯示明顯缺失或減少時，即為剝離與未剝離部分胎盤的分界，支持胎盤早剝【7】。

本次研究漏診2例，臨床表現(xiàn)僅為輕微腹痛。1例為后壁胎盤，1例為側壁胎盤，胎盤厚度在均在4cm左右，胎盤回聲未見明顯異常及胎盤與子宮肌壁見未見異?；芈?。后壁側壁胎盤早剝的漏診與超聲聲束掃查角度有關。晚孕胎兒軀干與肢體的遮擋，常使后壁胎盤顯示不全，容易漏診。側壁胎盤略增厚或增厚不明顯時常被誤認為是前后壁胎盤緊貼所致。該兩例不典型的胎盤早剝的病例臨床癥狀不明顯，但其有妊娠高血壓此胎盤早剝的好發(fā)因素，超聲醫(yī)師應提高警惕。

雖然近年來核磁共振也用于顯示出血，尤其檢查慢性早剝病例，但是由于核磁共振檢查費用高且操作不便，限制了其反復使用。經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查價格低廉，重復性好，操作快捷安全，通過對胎盤的形態(tài)、厚度、位置、實質(zhì)回聲及血流情況、胎盤邊緣形態(tài)及回聲情況、胎盤與子宮肌壁的關系、其間有無異常回聲及其內(nèi)血流情況、臍動脈血流情況、胎心率、羊水量及羊水透聲情況的觀察，并結合病史、臨床表現(xiàn)、常見的好發(fā)因素及誘因進行綜合性的分析，超聲能夠較為準確的做出胎盤早剝的診斷，具有較高的臨床價值。

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