齊德林

摘要：目的：對(duì)拉米夫定在來氟米特聯(lián)合甲潑尼龍?jiān)谝腋蜗嚓P(guān)性腎炎（Hepatitis B virus associated glomerulonephritis， HVB-GN）， 治療中的效果進(jìn)行分析探討。方法：以來氟米特聯(lián)合甲潑尼龍治療的64例HVB-GN患者是否出現(xiàn)抗病毒治療指征分為治療組（進(jìn)行拉夫米定治療）與預(yù)防組，同時(shí)選擇30例乙型肝炎患者（Hepatitis B virus， HBV）作為對(duì)照組，采用拉夫米定治療，對(duì)比三組患者的病毒學(xué)、生化學(xué)、血清應(yīng)答及血清IL-4及IFN-γ的變化情況。結(jié)果：三組患者治療12個(gè)月后的血清學(xué)、病毒學(xué)及生化學(xué)應(yīng)答情況不具備顯著性差異，（P>0.05）。3組患者的血清ALT在治療后的各階段均明顯低于治療前（P<0.05）。3組患者的血清HBV-DNA在治療后的各階段均明顯低于治療前（P<0.05）。與治療前相比，3組患者的IFN-γ及IL-4在治療后均得到明顯降低（P<0.05）。治療組、對(duì)照組治療后3、6及12個(gè)月的IFN-γ及IL-4水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)采用來氟米特聯(lián)合甲潑尼龍治療的HBV-GN采用以拉夫米定治療效果較好，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：拉夫米定；來氟米特；甲潑尼龍；乙肝相關(guān)性腎炎

乙型肝炎病毒相關(guān)性肝炎Hepatitis B virus associated glomerulonephritis， HVB-GN）又叫做乙肝相關(guān)性腎炎，臨床多采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療，但是這些藥物會(huì)使得HBV的復(fù)制變得活躍，給治療藥物的選擇帶來困難[1]。我院腎內(nèi)科近年來對(duì)HBV-GN患者在采用來氟米特聯(lián)合甲潑尼龍治療的過程中，以拉夫米定進(jìn)行抗病毒治療，效果比較理想，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

以2011年1月～2014年1月在我院腎內(nèi)科進(jìn)行治療的64例HVB-GN患者作為觀察組，所有患者均經(jīng)腎穿刺活檢確診，其中男42例，女22例；年齡為21～56歲，平均年齡為（34.4±4.7）歲。將患者按照是否存在抗病毒指征分為預(yù)防組（26例）與治療組（38例），均行來氟米特聯(lián)合甲潑尼龍治療，以同期在我院進(jìn)行治療的30例乙型病毒性肝炎（Hepatitis B virus， HBV）患者作為對(duì)照組。

1.2治療方法

免疫治療：來氟米特，口服，劑量為20mg/d，持續(xù)6個(gè)月，然后減少至10mg/g維持劑量。甲潑尼龍，口服，劑量為0.5～1.0mg/kg-1，持續(xù)2～3個(gè)月，然后減少用量，每4周減少2.5mg，直至10mg/d維持劑量?？偗煶虨?2個(gè)月?？共《局委煟涸诿庖咧委煹那耙恢?，以拉夫米定進(jìn)行治療，劑量為0.1g/d。在治療過程中，如果患者的HBV-DNA比治療前有所升高，或者病毒出現(xiàn)變異，則以恩替卡韋治療，持續(xù)15個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

①對(duì)比三組患者治療前、治療后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月及12個(gè)月的HBV-DNA定量、乙肝標(biāo)志物、肝腎功能及血清中IFN-γ與IL-4。②對(duì)在治療過程中兩次檢測(cè)（中間間隔至少1個(gè)月）HBV-DNV高于最低值1Lg的患者做拉夫米定耐藥位點(diǎn)檢測(cè)。③生化學(xué)應(yīng)答：完全應(yīng)答：兩次檢測(cè)ALT均正常；部分應(yīng)答：AST、ALT比治療前降低50%，但是未恢復(fù)正常；無應(yīng)答：未達(dá)到部分應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)。病毒學(xué)應(yīng)答：完全應(yīng)答：HBV-DNA載量低于1*103copies/mL；部分應(yīng)答：HBV-DNA定量降低2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)；無應(yīng)答：不滿足部分應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)。血清應(yīng)答：完全應(yīng)答：HbeAg消失，出現(xiàn)HbeAb；部分應(yīng)答：HbeAg消失，但未出現(xiàn)HbeAb；無應(yīng)答：未達(dá)到部分應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)答=（完全應(yīng)答+部分應(yīng)答）[2]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)所得數(shù)據(jù)以SPSS22.0軟件進(jìn)行處理分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料以X2檢驗(yàn)，以例數(shù)百分比的形式表示，對(duì)計(jì)量資料以t檢驗(yàn)，以X±S的形式表示，當(dāng)P<0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 12個(gè)月后患者的血清學(xué)、病毒學(xué)及生化學(xué)應(yīng)答情況

三組患者治療12個(gè)月后的血清學(xué)、病毒學(xué)及生化學(xué)應(yīng)答情況不具備顯著性差異，P>0.05，結(jié)果如表1所示。

2.2治療前后的血清ALT及HBV-DNA、變化

3組患者的血清ALT在治療后的各階段均明顯低于治療前，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組與治療組在治療前后各階段均不具備顯著性差異（P>0.05）。3組患者的血清HBV-DNA在治療后的各階段均明顯低于治療前，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組的治療后6個(gè)月及12個(gè)月與對(duì)照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，結(jié)果如表2所示。

2.3治療前后的血清IFN-γ及IL-4水平變化

與治療前相比，3組患者的IFN-γ及IL-4在治療后均得到明顯降低，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組與預(yù)防組患者在治療后3、6及12個(gè)月比較不具備顯著性差異（P>0.05）。治療組、對(duì)照組治療后3、6及12個(gè)月的IFN-γ及IL-4水平均低于對(duì)照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組組間比較均不具備顯著性差異（P>0.05）。結(jié)果如表3所示。

3討論

研究指出[3]，HBV基因組內(nèi)有糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件，能夠同激素受體相結(jié)合，提高HBV基因轉(zhuǎn)錄水平，還能夠刺激肝外組織的HBV釋放。來氟米特能夠能夠通過干擾感染細(xì)胞漿中的病毒衣殼組裝起到抗病毒的作用。

本研究結(jié)果表明，拉米夫定控制病毒復(fù)制效果理想，治療組與預(yù)防組乙肝病毒定量穩(wěn)定或降低，符合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[4]。在治療12個(gè)月時(shí)，患者的血清學(xué)應(yīng)答、病毒學(xué)應(yīng)答、生化學(xué)應(yīng)答、病毒變異結(jié)果同對(duì)照組相似（P>0.05），表明對(duì)采用來氟米特聯(lián)合甲潑尼龍治療的HBV-GN患者采用拉夫米定治療，不會(huì)對(duì)腎病治療效果造成影響，且抗病毒效果較好，安全性較高。

IL-4為Th2型細(xì)胞分泌代表性因子，對(duì)于抗細(xì)胞外微生物感染具有重要作用。IFN-γ為Th1型細(xì)胞因子，是清除乙肝病毒的重要細(xì)胞因子，能夠通過抑制病毒核衣殼裝配來促經(jīng)病毒RNA降解，抑制病毒的復(fù)制及表達(dá)。Th1與TH2細(xì)胞之間有著交互負(fù)反饋關(guān)系[5]。本研究中，三組患者治療前的IL-4與IFN-γ無顯著性差異，但是在治療過程中，均有所降低，表明，拉米夫定會(huì)對(duì)機(jī)體內(nèi)的免疫反應(yīng)造成干擾。預(yù)防組與治療組在治療過程中，IL-4與IFN-γ水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05），也證明了這一點(diǎn)。

總之，對(duì)于采用來氟米特聯(lián)合甲潑尼龍治療的HBV-GN患者采用拉夫米定進(jìn)行抗病毒治療，效果較為理想，安全性較高，值得臨床推廣借鑒。

參考文獻(xiàn)：

[1]張燕，張繼強(qiáng)，常保超，等.拉米夫定在來氟米特聯(lián)合甲潑尼龍治療乙肝相關(guān)性腎炎患者中的療效及安全性[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2014.30（17）：2822-2825

[2]江春玲.拉夫米定聯(lián)合甲潑尼龍片及來氟米特治療乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎[D].蚌埠醫(yī)學(xué)院.2013.5

[3]袁琦.抗乙肝病毒治療與抗乙肝病毒聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑治療乙肝相關(guān)腎炎的臨床觀察[D].吉林大學(xué).2013.5

[4]黃啟功.乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的治療藥物研究概述[J].中國(guó)臨床研究.2013.26（7）：726-727

[5]周益，袁偉.乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎發(fā)病機(jī)制及治療[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2011.31（2）：103-104