蘇小壯等

摘要： 目的：探討不同微創(chuàng)手術(shù)在治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果。方法：回顧性分析我院2012年12月-2014年12月收治的輸尿管上段結(jié)石患者300例，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組給予輸尿管鏡取石；實(shí)驗(yàn)組給予微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石，比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果：經(jīng)過治療，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者平均手術(shù)時(shí)間手術(shù)時(shí)間分別為（53.3±11.3）min和（68.8±14.6）min，且兩組患者Ⅰ期手術(shù)成功率分別為96.2%和78.3%，同時(shí)實(shí)驗(yàn)組患者結(jié)石清除率也較對(duì)照組高，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石效果更好，不僅手術(shù)方法簡(jiǎn)便，而且結(jié)石清除率高，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞： 經(jīng)皮腎鏡；輸尿管上段結(jié)石；效果觀察

Abstract ：Objective： To investigate the effect of minimally invasive operation of clinical effect in the treatment of upper ureteral calculi. Methods： A retrospective analysis of 300 patients with upper ureteral calculi in our hospital， randomly divided into control group and experimental group，the control group was given ureteroscopy； experimental group was treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy， compared two groups of clinical curative effect. Results： After treatment， the experimental group and the control group were found in the mean operation time operation time was （53.3 + 11.3） min and （68.8 + 14.6） min， while the stone clearance rate of the experimental group was also higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion： Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in treatment of upper ureteral calculi with better effect， the operation method is simple， and the stone clearance rate is high.

Keywords： percutaneous nephrolithotomy； ureteral calculi； effect observation

泌尿系統(tǒng)結(jié)石為泌尿外科常見病之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，尿石癥患病率約為1%～5%，年新發(fā)病率為0.30%左右[1]。對(duì)于輸尿管上段結(jié)石，傳統(tǒng)的手術(shù)方法為經(jīng)皮通過腎鏡取石，不僅清除率較低，而且造成腎實(shí)質(zhì)的損傷大，并發(fā)癥也較多[2]。臨床治療采用的方法主要有：體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、輸尿管鏡碎石、后腹腔鏡取石等。近年來，腔內(nèi)泌尿外科學(xué)發(fā)展迅速，微創(chuàng)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)（MPCNL）已逐漸廣泛運(yùn)用于治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石，我院近年來采用MPCNL的方法在治療輸尿管上段結(jié)石收到了一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

將2012年12月-2014年12月收治的輸尿管上段結(jié)石患者300例，其中，男性188例，女性112例，年齡33～68歲，平均年齡（44.27±2.15）歲，病程1～3年，平均病程（2.11±0.17）年；結(jié)石大小6mm×5mm～25mm×16mm，平均大小為18mm×8mm。隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組143例，給予輸尿管鏡取石；實(shí)驗(yàn)組157例，給予微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石。其中對(duì)照組男性92例，女性51例，年齡33～67歲，平均年齡（43.91±2.24）歲，病程1～3年，平均病程（2.09±0.21）年，結(jié)石平均大小為17mm×9mm，合并腎盂結(jié)石17例，中盞結(jié)石16例；實(shí)驗(yàn)組男性96例，女性61例，年齡34～68歲，平均年齡（44.33±2.21）歲，病程1～3年，平均病程（2.14±0.22）年，結(jié)石平均大小為19mm×7mm，合并腎盂結(jié)石18例，中盞結(jié)石18例；經(jīng)影像學(xué)檢查，所有患者結(jié)石均位于第1～3腰椎之間，且兩組患者在數(shù)量、年齡、性別、病程、結(jié)石大小等一般資料上沒有顯著性差異（P>0.05），可以進(jìn)行臨床對(duì)比研究。本研究通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用輸尿管鏡取石術(shù)治療，麻醉采用硬脊膜外腔麻醉，截石位，用導(dǎo)絲引導(dǎo)輸尿管鏡插入輸尿管并接近結(jié)石，采用鈥激光碎石，碎石過程中，若有結(jié)石逆回近端，則用異物鉗鉗取，手術(shù)過程中密切觀察患者生命體征及病情變化。術(shù)后常規(guī)留置輸尿管內(nèi)支架。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組采用MPCNL治療，患者全麻后，取截石位，常規(guī)消毒，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下自患側(cè)的輸尿管置入輸尿管外支架，并制造出人工腎積水。后將患者體位改變?yōu)楦┡P位，抬高術(shù)側(cè)的腰部，自腋后線和肩胛線的中點(diǎn)，B 超引導(dǎo)下行腎臟中盞或者上盞穿刺。在穿刺成功之后，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)張通道，逐步增大至F16， 并將Peelaway鞘置入，進(jìn)入輸尿管硬鏡，找到輸尿管的開口，自開口進(jìn)入沿輸尿管上段并尋找到結(jié)石，采用直視下行鈥激光“蟲蝕樣”粉碎結(jié)石，通過水流將碎石沖出體外。在碎石過程中，將Peelaway 鞘向輸尿管內(nèi)推，通過輸尿管的外支架持續(xù)向上注水，迫使碎片無法進(jìn)入到下段輸尿管。碎石結(jié)束之后，檢查腎內(nèi)有無結(jié)石殘留，如合并腎結(jié)石予擊碎、沖出，退出外支架，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置進(jìn)輸尿管的內(nèi)支架，然后放入F16以腎造瘺管。術(shù)畢密切觀察患者生命體征，常規(guī)4周取出輸尿管的內(nèi)支架。術(shù)后復(fù)查腹部平片，判斷是否殘留結(jié)石，并采取進(jìn)一步措施[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后，根據(jù)平片結(jié)果顯示碎石的最大直徑<4 mm，則可認(rèn)為手術(shù)成功[4]，并對(duì)兩組的Ⅰ期手術(shù)成功率、平均手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率等進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。并以P<0.05時(shí)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

采取不同的治療措施后對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組兩組患者的臨床治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，兩組的Ⅰ期手術(shù)成功率、平均手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率等方面，兩組患者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3.討論

輸尿管上段的結(jié)石位置比較特殊，常存在息肉的包裹，而輸尿管本身也有狹窄、扭曲等，常有嵌頓發(fā)生，從而引起中重度的腎積水，這類患者行體外沖擊波的碎石術(shù)治療，往往很難達(dá)到理想效果，成功率也不高。目前，臨床中處理此類結(jié)石采用的方法主要有：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石、輸尿管鏡碎石、后腹腔鏡取石等手術(shù)治療，各有優(yōu)劣，目前最常采用主要還是微創(chuàng)方法，即輸尿管鏡和MPCNL。輸尿管鏡的碎石取石術(shù)臨床上較為常用，主要優(yōu)點(diǎn)有：此種方法能有效利用人體的自然腔道、術(shù)中損傷和出血較少、住院時(shí)間短等、患者的易于接受，對(duì)輸尿管中下段的結(jié)石的清除率可高達(dá)100%[5]。但處理輸尿管上段的結(jié)石可能會(huì)比較困難，臨床成功率較低，一些患者手術(shù)時(shí)，因上段輸尿管畸形和扭曲、狹窄，視野不清而難以進(jìn)鏡及碎石，容易出現(xiàn)各類手術(shù)并發(fā)癥。因此，臨床上較少使用單純的輸尿管鏡來治療輸尿管上段的結(jié)石。

與輸尿管鏡治療輸尿管上段的結(jié)石相比，改良后的經(jīng)皮腎鏡治療方法即MPCNL。輸尿管上段的結(jié)石進(jìn)過長期刺激可導(dǎo)致腎積水程度較高，因而腎臟的皮質(zhì)也相對(duì)較薄，便于穿刺，且術(shù)中出血較少[6]；此外，對(duì)于同樣原因造成的積水，上段的輸尿管會(huì)有一定的擴(kuò)張，輸尿管鏡亦很容易到達(dá)結(jié)石的位置，且較少損傷周圍組織。合并腎結(jié)石者可在術(shù)中一并處理。有相關(guān)研究表明：微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石的結(jié)石清除率更高，且通過術(shù)后檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)手術(shù)對(duì)腎臟及輸尿管的創(chuàng)傷相對(duì)更小[7]。

本研究在探究不同微創(chuàng)手術(shù)在治療輸尿管上段結(jié)石的安全性和有效性，發(fā)現(xiàn)在兩組患者在數(shù)量、年齡、性別、病程、結(jié)石大小等一般資料無差異的情況下，采用MPCNL治療較采用輸尿管鏡取石術(shù)具有更好的臨床效果。本次研究表明，實(shí)驗(yàn)組Ⅰ期手術(shù)成功率高達(dá)96.2%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的78.3%，此外兩組患者手術(shù)時(shí)間也相差較大，實(shí)驗(yàn)組患者平均手術(shù)時(shí)間（53.3±11.3）min，對(duì)照組為（68.8±14.6）min，而且兩組患者結(jié)石清除率分別為98.7%和87.4%，在兩組的Ⅰ期手術(shù)成功率、平均手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率等方面，兩組患者存在差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；此外，MPCNL可同時(shí)處理合并的腎結(jié)石，而單純輸尿管鏡無法處理導(dǎo)致結(jié)石殘留，需后續(xù)處理，甚至2次手術(shù)。以上數(shù)據(jù)充分說明了MPCNL在治療輸尿管上段結(jié)石時(shí)，具有更好的安全性和有效性，能降低患者2次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)成功率。也有研究表明微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石的結(jié)石清除率最高可達(dá)到100%，且術(shù)后檢測(cè)CRP可見手術(shù)對(duì)腎臟及輸尿管的創(chuàng)傷較小[8]。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段結(jié)石具有較好的臨床效果，手術(shù)簡(jiǎn)便、治療效果確切，有效減少患者在治療中的痛苦，值得臨床推廣。

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