聶紅明 汪蓉 陳建杰 凌琪華 陳逸云 申弘 董亞男

我國難治性丙型肝炎的臨床特征分析

聶紅明 汪蓉 陳建杰 凌琪華 陳逸云 申弘 董亞男

目的 初步明確我國難治性丙型肝炎的臨床特征。方法 采用橫斷面調(diào)查方法，共分析來自全國18個研究中心的830例患者。所有患者分為兩組，一組是符合聚乙二醇干擾素（Peg-IFN）聯(lián)合利巴韋林（RBV）為基礎(chǔ)的標準治療方案（Standard of Care，SOC）的初治丙型肝炎患者，另一組是既往SOC應(yīng)答不佳或不能耐受SOC的難治性丙型肝炎患者。通過比較兩組患者的一般情況（年齡、性別、病程、體質(zhì)指數(shù)、家族史、吸煙史、飲酒史）、肝功能和病毒學狀態(tài)、宿主IL-28Brs12979860位點CC型比例、外周血細胞水平、感染途徑、HCV基因型等，對難治性丙型肝炎的臨床特征進行分析。結(jié)果 與符合Peg-IFN聯(lián)合RBV為基礎(chǔ)的SOC初治丙型肝炎患者的臨床特征比較，結(jié)果表明：（1）難治性丙型肝炎患者年齡明顯偏高、平均病程明顯偏長、女性比例更高、體質(zhì)指數(shù)明顯偏高（P＜0.05）；（2）難治性丙型肝炎患者的宿主IL-28Brs12979860位點CC型比例明顯偏低（P＜0.05）；（3）肝功能生化指標上，難治性丙型肝炎患者的AST水平明顯高于初治患者，而ALT卻明顯低于初治患者的平均水平，同時，球蛋白水平和堿性磷酸酶水平明顯高于初治患者（P＜0.05）；（4）難治性丙型肝炎患者的外周血紅蛋白和紅細胞水平明顯偏低（P＜0.05）；（5）難治性丙型肝炎患者的感染途徑以輸血和血制品途徑感染為主（68.1％）；（6）難治性丙型肝炎患者的HCV基因型以1b型為主（66.7％）。結(jié)論 難治性丙型肝炎患者多以輸血和血制品途徑感染為主，HCV基因型以1b型為主，肝功能的AST、球蛋白以及堿性磷酸酶水平更高而ALT卻偏低；難治性丙型肝炎患者年齡明顯偏高、平均病程明顯偏長、女性比例更高、體質(zhì)指數(shù)明顯偏高。

慢性丙型肝炎；難治性；臨床特征

由于慢性丙型肝炎（CHC）的療效受多種因素的影響，如病毒基因型、病毒載量、高年齡、高體質(zhì)指數(shù)、種族（黑人）、肝纖維化程度、合并肝臟脂肪變、胰島素抵抗、酗酒、合并其他病毒感染、干擾素類型、干擾素和RBV劑量、療程、IL-28B基因多態(tài)性等，臨床上還存在相當一部分患者經(jīng)過SOC而療效不佳或不能耐受。對這部分患者目前業(yè)界統(tǒng)稱為難治性丙型肝炎，而難治性丙型肝炎的存在也是我國丙型肝炎臨床治療的難題。如何提高難治性丙型肝炎的持續(xù)病毒學應(yīng)答（SVR），一方面需要等待新的藥物進入我國臨床應(yīng)用，一方面需要根據(jù)當前臨床實際進一步優(yōu)化現(xiàn)有治療方案或探索包括中醫(yī)藥在內(nèi)的其他治療措施。因此，對難治性丙型肝炎的臨床特征進行分析，更具有現(xiàn)實意義。

資料和方法

一、病例來源與一般資料

采用橫斷面調(diào)查方法，CHC的診斷標準根據(jù)2004年中華醫(yī)學會肝病學分會、中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會修訂的《丙型肝炎防治指南》［1］，且熒光定量PCR檢測HCVRNA＞4×103拷貝/L，無干擾素和RBV禁忌證者。排除合并其他肝炎病毒所致的慢性肝炎、失代償期肝硬變等。全部病例來源于上海、北京、廣東、廣西、四川、山東、江蘇、福建、湖北、河南等全國10個省市18個研究中心的肝病?？朴?009年6月至2010年12月門診或住院的CHC患者。共830例患者，其中符合Peg-IFN聯(lián)合RBV為基礎(chǔ)的SOC初治丙型肝炎患者553例，既往SOC應(yīng)答不佳或不能耐受SOC的難治性丙型肝炎患者277例。

二、觀察指標

（一）一般情況年齡、性別、病程、體質(zhì)指數(shù)、家族史、吸煙史、飲酒史。

（二）生化學和病毒學①肝功能：由各中心檢驗科專人專機完成；②病毒學：HCVRNA定量采用Taqman熒光定量PCR方法（儀器：ABI7300），各中心血清保留后統(tǒng)一收集，委托第三方權(quán)威檢測機構(gòu)（杭州艾迪康公司，具備美國病理學家協(xié)會認證資格）負責完成；③基因分型：采用SANGER測序法（儀器：ABI3100），各中心血漿標本采集后置-70℃低溫冰箱保存，統(tǒng)一收集后委托第三方權(quán)威檢測機構(gòu)（杭州艾迪康公司，具備美國病理學家協(xié)會認證資格）統(tǒng)一檢測?？俁NA提取后進行擴增純化，PCR產(chǎn)物完全純化后，使用測序儀測序。將獲得的序列提交到美國國立生物技術(shù)信息中心（NCBI）的Genotyping界面比對和定型別。④IL-28B單核苷酸多態(tài)性（rs12979860）：提取基因組DNA，設(shè)計rs12979860特異性檢測引物，人工合成C、T兩種單核苷酸多態(tài)性（SNP）的核酸作為陽性對照，通過高分辨率熔解曲線（HRM）分析，判斷SNP。

三、統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS17.0對原始數(shù)據(jù)進行管理和統(tǒng)計?；颊咭话闱闆r采用描述性分析，計量資料在方差齊性檢驗后采用方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗。

結(jié)果

一、一般情況比較

比較兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、病程、煙酒史、宿主IL-28Brs12979860位點CC型比例等各基線資料，難治性丙型肝炎患者年齡明顯大于具有SOC適應(yīng)證的初治患者（P＜0.05）；在性別構(gòu)成上，難治性丙型肝炎患者女性比例更高；難治性丙型肝炎患者體質(zhì)指數(shù)明顯高于具有SOC適應(yīng)證的初治患者（P＜0.05）；難治性丙型肝炎患者的平均病程明顯長于具有SOC適應(yīng)證的初治患者（P＜0.05）；具有SOC適應(yīng)證的初治患者的宿主IL-28Brs12979860位點CC型比例明顯高于難治性丙型肝炎患者（P＜0.05）；初治患者具有吸煙史和飲酒史的比率均高于難治性丙型肝炎患者（P＜0.05）；兩組家族感染史差異無顯著統(tǒng)計學意義（P＞0.05），結(jié)果見表1。

表1 患者一般情況比較

二、難治性丙型肝炎的生化學和病毒學狀態(tài)

通過橫斷面分析兩組患者的肝功能和HCVRNA定量資料，結(jié)果表明，難治性丙型肝炎患者的AST水平明顯高于初治患者，而ALT卻明顯低于初治患者的平均水平（P＜0.05）；難治性丙型肝炎患者的球蛋白水平和堿性磷酸酶水平明顯高于初治患者的平均水平（P＜0.05）；其他指標，兩組患者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），結(jié)果見表2。

三、難治性丙型肝炎的外周血細胞分析

通過橫斷面分析兩組患者的外周血細胞，結(jié)果表明，難治性丙型肝炎患者的外周血紅蛋白和紅細胞水平顯著低于初治患者（P＜0.05），而白細胞和血小板水平兩組患者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），結(jié)果見表3。

表2 難治性丙型肝炎的生化學和病毒學狀態(tài)

表3 難治性丙型肝炎的外周血細胞分析

四、難治性丙型肝炎的感染途徑分析

通過分析兩組患者的感染途徑，結(jié)果表明，輸血和血制品感染是我國丙型肝炎病毒感染的主要途徑，而難治性丙型肝炎患者輸血和血制品感染的比率更高，達到68.1％，結(jié)果見表4。

討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，全球HCV感染率3％，約1.7億人，每年新發(fā)丙型肝炎3.5萬例。在中國，1992年的流行病學調(diào)查顯示，中國一般人群的抗HCV陽性率為3.2％［1］。而來自國家衛(wèi)生計生委公布的最新數(shù)據(jù)，2009年我國的流行病學調(diào)查顯示，中國抗HCV陽性率0.43％。據(jù)此推算，目前全國丙型肝炎感染者約560多萬。肝硬化和肝癌是CHC患者的主要死因，在感染5～10年后30％～40％將發(fā)展為肝硬化，10～20y后5％～7％發(fā)展為肝癌［2］。與慢性乙型肝炎（CHB）相比較，CHC患者抗病毒治療的效果要好很多。因此，只要是診斷了CHC，只要有抗病毒治療的適應(yīng)證，對于CHC患者來說都應(yīng)進行積極正確的抗病毒治療［3］。Peg-IFN聯(lián)合RBV仍然是國際上公認的CHC抗病毒治療的標準方案［4］。Peg-IFN和RBV聯(lián)合治療的SVR率可以達到44％～66％［5-7］。這是CHB患者抗病毒治療效果難以比擬的。近幾年來，丙型肝炎的治療正在發(fā)生一場革命。首先是2011年5月兩種直接抗HCV藥物在美國和歐洲陸續(xù)被批準上市，即Telaprevir和Boceprevir兩個蛋白酶抑制劑，這使得HCV基因1型感染的治療有了三聯(lián)療法，即將這兩種蛋白酶抑制劑的其中一種與Peg-IFN和RBV聯(lián)合應(yīng)用。三聯(lián)療法對初治的基因1型HCV感染的SVR率從40％～50％提高到70％［8，9］。令人驚喜的是，近兩年又有近20種藥物正在進行聯(lián)合或不聯(lián)合Peg-IFN或RBV的2期和（或）3期臨床試驗。特別是2013年12月，美國FDA已批準sofosbuvir聯(lián)合RBV用于基因2型和基因3型CHC成人患者的治療。同時，F(xiàn)DA還批準sofosbuvir聯(lián)合Peg-IFN和RBV，用于基因1型和基因4型CHC初治成人患者的治療。在2014年2月美國發(fā)布的最新丙型肝炎治療指南中，sofosbuvir與simeprevir

表4 難治性丙型肝炎的感染途徑分析（％）

五、難治性丙型肝炎的基因型分布

結(jié)果表明兩組患者的基因型分布，我國丙型肝炎病毒感染的基因型以基因1型為主，尤其是1b型比率最高。而難治性丙型肝炎患者基因1b型的比率更高，達到66.7％，結(jié)果見表5。被列為丙型肝炎治療的推薦藥物。近期公布的多個臨床試驗結(jié)果均表明，新的不含IFN的治療方案使各種基因型的丙型肝炎的SVR率超過了90％［10，11］。sofosbuvir成為第一個用于治療HCV-1型感染的RNA聚合酶抑制劑。Sofosbuvir與其他核苷/核苷酸類的RNA聚合酶抑制劑一樣，對所有HCV基因型都具有很強的抗病毒活性。2014年歐洲肝臟研究協(xié)會（EASL）發(fā)布的新版丙型肝炎診療指南，將3個新的直接抗病毒藥物（Sofosbuvir，Simeprevir，Daclatasvir）作為不同基因型丙型肝炎聯(lián)合治療的新方案，這3個藥物已獲得或?qū)⒂?014年獲得歐洲藥品管理局批準［12］。可以預(yù)見，無Peg-IFNα的治療方案將成為HCV-1型感染者治療的標準方案。相信不久的未來，我們將真正迎來丙型肝炎完全治愈的新時代［13，14］。

表5 難治性丙型肝炎的基因型分布

可見，難治性慢性丙型肝炎的未來令人期待。但是，在全面迎來丙型肝炎的無IFN治療時代之前，還有諸多問題需要做出回答。直接抗病毒藥物（DAA）治療所獲得SVR能否保持長時間的應(yīng)答？高昂的價格能否符合大多數(shù)患者的承受能力？由于DAA直接作用于HCV的復(fù)制環(huán)節(jié)，其耐藥問題如何？病毒學復(fù)發(fā)是所有sofosbuvir治療失敗的原因，需要多少種DAA聯(lián)合以防止病毒學復(fù)發(fā)？多數(shù)研究在高加索人種中進行，是否對亞裔丙型肝炎患者同樣有效？尤其是DAA高昂的治療成本與我國居民的經(jīng)濟承受能力存在巨大差距。因此，綜合考慮以Peg-IFN聯(lián)合RBV為基礎(chǔ)的SOC對我國丙型肝炎患者的高SVR率、我國丙型肝炎患者的宿主IL-28B基因多態(tài)性以CC型為主、我國居民經(jīng)濟承受能力和衛(wèi)生經(jīng)濟學因素以及DAA未知的遠期耐藥與復(fù)發(fā)等未來不確定因素，可以預(yù)見，Peg-IFN聯(lián)合RBV的治療方案仍將是現(xiàn)階段我國CHC患者治療的主導(dǎo)方案。而無IFN治療方案的DAA將是Peg-IFN聯(lián)合RBV治療方案的有效補充，即為難治性丙型肝炎患者提供了新的治療方式和更優(yōu)的選擇，也帶來了希望。

因此，分析我國難治性丙型肝炎的臨床特征將更具有現(xiàn)實意義。通過與符合Peg-IFN聯(lián)合RBV為基礎(chǔ)的SOC初治丙型肝炎患者的臨床特征進行比較，結(jié)果表明，我國難治性丙型肝炎具有以下特征：（1）難治性丙型肝炎患者年齡明顯偏高、平均病程明顯偏長、女性比例更高、體質(zhì)指數(shù)明顯偏高；（2）難治性丙型肝炎患者的宿主IL-28Brs12979860位點CC型比例明顯偏低；（3）肝功能的生化指標上，難治性丙型肝炎患者的AST水平明顯高于初治患者，而ALT卻明顯低于初治患者的平均水平，同時，球蛋白水平和堿性磷酸酶水平明顯高于初治患者；（4）難治性丙型肝炎患者的外周血紅蛋白和紅細胞水平明顯偏低；（5）難治性丙型肝炎患者的感染途徑以輸血和血制品途徑感染為主（68.1％）；（6）難治性丙型肝炎患者的HCV基因型以1b型為主（66.7％）。明確這些特征，將更有利于為患者選擇個體化的治療方案。

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2014-12-12）

（本文編輯：楊翎）

十一五國家科技重大專項（ZX200810005-009）；十二五國家科技重大專項（2012ZX10005004-003）；上海市衛(wèi)生局新優(yōu)青培養(yǎng)計劃（XYQ2011066）；上海市科委青年科技啟明星計劃（11QA1406700）；國家自然科學基金（81373618）；國家自然科學基金（81001492）；上海高校創(chuàng)新團隊建設(shè)項目（第一期）

200021 上海 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院（聶紅明，陳建杰，凌琪華，陳逸云，申弘，董亞男）；上海浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（汪蓉）

陳建杰，Email：jianjie_chen@hotmail.com