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        糖尿病性肝纖維化伴肝微血管病變1例

        2015-10-21 14:53:42陳育霞劉樹紅李明遠(yuǎn)郭超楠朱莉周光德
        肝臟 2015年8期
        關(guān)鍵詞:脂肪性組織學(xué)微血管

        陳育霞 劉樹紅 李明遠(yuǎn) 郭超楠 朱莉 周光德

        糖尿病性肝纖維化伴肝微血管病變1例

        陳育霞 劉樹紅 李明遠(yuǎn) 郭超楠 朱莉 周光德

        患者女性,67歲,因“反復(fù)右上腹不適2年余,伴乏力3天”入院,入院后查體慢性肝病面容,無黃疸,未見肝掌、蜘蛛痣,肝不大,脾肋下1cm。化驗(yàn)室檢查:白蛋白27.2g/L,球蛋白39g/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)49μmol/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)67μmol/L,總膽紅素20.6μmol/L,直接膽紅素8.27μmol/L,堿性磷酸酶(ALP)243U/L,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)89U/L,甘油三酯0.67mmol/L,總膽固醇4.40mmol/L,空腹血糖7.52mmol/L,餐后2h血糖20.61mmol/L,糖化血紅蛋白5.5%肌酐45.3μmol/L、尿酸268μmol/L;白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.87×109/L,血紅蛋白106g/L,血小板32×109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.53×1012/L;凝血酶原時(shí)間13.3s;,銅蘭蛋白檢測和尿銅檢測未見明顯異常;抗核抗體、自身抗體全套、自身免疫性抗體譜檢測均陰性;HBsAg及HBVDNA均陰性,丙型肝炎抗體-IgG陰性。CT平掃提示肝硬化,脾大,門脈高壓,少量腹水。既往“2型糖尿病”4年,未治療。入院診斷“1、肝硬化病因待查;2、2型糖尿病”。為明確肝硬化病因,行肝穿刺做病理檢查。

        病理鏡下:肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂。呈彌漫性肝細(xì)胞嗜酸性增強(qiáng)、細(xì)顆粒樣變,少數(shù)肝細(xì)胞內(nèi)可見Mallory小體,部分肝細(xì)胞大泡性脂肪變性,較易見空泡狀核肝細(xì)胞,散在少量點(diǎn)灶狀壞死,可見凋亡小體;肝竇內(nèi)混合性炎細(xì)胞浸潤;匯管區(qū)明顯擴(kuò)大,纖維組織增生,纖維間隔形成,中等量淋巴細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤,夾雜少量分葉核白細(xì)胞,輕度界面炎,小葉間動脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷脫失,管壁不規(guī)則增厚、玻璃樣變,少數(shù)小葉間動脈管腔狹窄、閉塞,管壁崩解伴嗜伊紅物質(zhì)沉積,偶見微血栓形成(圖1,2)。紅氨酸銅染色肝組織內(nèi)未見明顯銅沉積,普魯士藍(lán)鐵染色未見明顯鐵沉著,免疫組織化學(xué)染色HBsAg和HBcAg均陰性,丙型肝炎病毒抗原陰性。

        病理診斷:糖尿病性肝病,病變程度相當(dāng)于G2S3,伴肝內(nèi)血管損傷。

        圖1 2型糖尿病肝臟微血管病變,小葉間動脈管腔狹窄、閉塞,管壁崩解伴嗜伊紅物質(zhì)沉積,微血栓形成HE×400倍

        圖2 膠原纖維沉積,匯管區(qū)纖維化

        討論糖尿病相關(guān)性肝病越來越受到大家關(guān)注,其最常見的類型為非酒精性脂肪性肝病,大家已熟悉,而糖尿病引起的肝纖維化/肝硬化(diabetic hepatosclerosis,DHS)伴微血管病變,則少有報(bào)道[1,2]。DHS是2006年Harrison[3]等提出的一種與長期罹患糖尿病有關(guān)的肝臟病變,其與非酒精性脂肪性肝病及心源性肝纖維化不同,表現(xiàn)為肝竇纖維化及基底膜物質(zhì)沉積。Hudacko等觀察了57例糖尿病患者的尸檢材料,其中21%發(fā)生非酒精性脂肪性肝病,DHS的發(fā)生率僅2%[4]。國內(nèi)王征等報(bào)道的120例糖尿病患者17(17/120)例發(fā)生DHS,其中13例(13/17)伴肝微血管病變[5]。

        本例67歲女性患者,2型糖尿病病史4年,查體呈慢性肝病面容,化驗(yàn)室檢查肝功能表現(xiàn)為ALP升高,轉(zhuǎn)氨酶輕度異常,影像學(xué)檢查示“肝硬化,脾大,少量腹水”,肝組織學(xué)檢查示肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂,纖維化已進(jìn)展至肝硬化前期。病毒性肝炎是我國引起肝纖維化/肝硬化的最常見的病因,其它如自身免疫性肝病、藥物性肝損傷、wilson病、血色病、肝血管病變等也需進(jìn)行鑒別。根據(jù)患者既往無乙、丙型等病毒性肝炎病史,血清病毒學(xué)檢測及肝穿刺組織原位免疫組織化學(xué)染色結(jié)果顯示乙、丙型病毒性肝炎病毒學(xué)指標(biāo)均陰性,可排除病毒性肝炎。結(jié)合血清學(xué)銅藍(lán)蛋白、血清鐵無異常,組織原位銅、鐵染色陰性,亦可排除wilson病及血色病。自身抗體譜陰性,組織學(xué)未見明顯漿細(xì)胞浸潤、明顯界面炎或膽管損傷性病變等典型自身免疫性肝炎和/或原發(fā)性膽汁性肝硬化等組織學(xué)表現(xiàn),亦不支持自身免疫性肝病的診斷;另外,患者無飲酒史、用藥史,亦可排除酒精/藥物性肝損傷。此外,因患者有糖尿病4年病史,需重點(diǎn)在糖尿病相關(guān)性肝病間進(jìn)行鑒別,如糖尿病相關(guān)性非酒精脂肪性肝病、胰島素相關(guān)性糖原沉積病等進(jìn)行鑒別。非酒精性脂肪性肝病組織學(xué)亦可出現(xiàn)肝竇周纖維化,甚至肝硬化,但同時(shí)伴有肝細(xì)胞大、小泡性脂肪變性等病變,臨床伴高甘油三酯血癥;成年型糖原沉積病患者在30~40歲出現(xiàn)肌無力,一般該病常見于嬰幼兒期,且存活期短,組織學(xué)可見肝細(xì)胞胞漿空淡,富含糖原,肝竇被壓縮呈柵格狀結(jié)構(gòu),過碘酸-希夫染色法使胞漿內(nèi)的糖原顯色。該患者缺乏上述表現(xiàn),亦可排除。心源性肝硬化患者通常臨床有明確的心力衰竭病史,但該患者無心臟相關(guān)疾患,基本可排除此種可能。肝靜脈阻塞性病變,組織學(xué)表現(xiàn)為肝竇擴(kuò)張、淤血、出血,周圍肝細(xì)胞變性、萎縮和壞死;Budd-Chiari綜合征CT表現(xiàn)為肝臟實(shí)質(zhì)呈地圖樣不均勻改變或下腔靜脈肝后段/肝靜脈回流受阻,但這兩種疾病的表現(xiàn)在該病例看來均不支持;高血壓病微血管病變表現(xiàn)為動脈均勻增厚、硬化,但患者無高血壓病史,亦可排除高血壓病性可能。綜合上述,回顧病例,以“一元論”解釋該病例,符合DHS伴肝微血管病變。

        糖尿病并發(fā)癥高達(dá)100多種,是目前已知并發(fā)癥最多的一種疾病。糖尿病患者主要死因?yàn)樾哪X血管事件[6],其次為腎臟病變[7]。糖尿病可引起大血管、微血管受損,并危及心、腦、腎、周圍神經(jīng)、眼、足等器官、組織。從本病例我們發(fā)現(xiàn)糖尿病引起的肝臟病變也是值得重視的,甚至已經(jīng)發(fā)展至肝硬化,雖為罕見,但同時(shí)啟發(fā)臨床醫(yī)生在遇到不明原因肝硬化病人,若有長期罹患糖尿病病史,血清堿性磷酸酶升高,已排除病毒性肝炎、酒精性/藥物性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、心源性及wilson病等各種因素引起肝纖維化/肝硬化,需考慮糖尿病性肝纖維化/肝硬化可能,借助肝臟組織學(xué)檢查協(xié)助診斷。總之,糖尿病患者要定期監(jiān)測血糖,檢查血生化,檢測心、腦、腎功能和檢查眼底之外,還要注意肝功變化,及早發(fā)現(xiàn)肝臟病變,積極防治肝硬化的發(fā)生。其主要治療以盡早應(yīng)用胰島素控制血糖[8],盡量減少口服降糖藥物的使用,同時(shí)給予適當(dāng)保肝、活躍微循環(huán)等處理,延緩肝硬化的發(fā)生。

        本患者入院后給予諾和靈(早7U、晚6U)積極控制血糖,密切監(jiān)測血糖變化,定期復(fù)查肝功、糖化血紅蛋白、彩超/CT等相關(guān)檢查,至今病情持續(xù)穩(wěn)定。

        1 徐建華,石群,顧紅霞,等.2型糖尿病與非酒精性脂肪肝相關(guān)性研究.中華全科醫(yī)學(xué),2014,12:1082-1083.

        2 Martin-Dominguez V,Gonzalez-Casas R,Mendoza-Jimenez-Ridruejo J,et al.Pathogenesis,diagnosis and treatment of nonalcoholic fatty liver disease.Rev Esp Enferm Dig,2013,105:409-420.

        3 Harrison SA,Brunt EM,Goodman ZD,et al.Diabetic hepatosclerosis:diabetic microangiopathy of the liver.Arch Pathol Lab Med,2006,130:27-32.

        4 Hudacko RM,Sciancalepore JP,F(xiàn)yfe BS.Diabetic microangiopathy in the liver:an autopsy study of incidence and association with other diabetic complications.Am J Clin Pathol,2009,132:494-499.

        5 王征,何清華,楊麗,等,糖尿病肝微血管病變臨床病理學(xué)觀察.中華病理學(xué)雜志,2012,41:678.

        6 Czernichow S,Kengne AP,Huxley RR,et al.Advance Collaborative Group.Comparison of waist-to-hip ratio and other obesity indices as predictors of cardiovascular disease risk in people with type-2diabetes:a prospective cohort study from ADVANCE.Eur JCardiovasc Prev Rehabil,2011,18:312-319.

        7 Herrmann SMS ,Textor SC.Diagnostic criteria for renovascular disease:where are we now.Nephrol Dial Transplant.2012,27:2657-2663.

        8 蕭麗軍,何戎華,糖尿病相關(guān)性肝損害的病因分析及治療探討.中國廠礦醫(yī)學(xué),2006,19:507.

        2014-03-01)

        (本文編輯:賴榮陶)

        362000 福建泉州 中國人民解放軍第一八○醫(yī)院肝病中心(陳育霞);中國人民解放軍第三○二醫(yī)院病理診斷與研究中心(劉樹紅,郭超楠,朱莉,周光德);安徽省中醫(yī)院感染科(李明遠(yuǎn))

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