段天鵬 尹建軍

·經(jīng)驗交流·

肝外膽管癌ERCP檢查及X線影像學(xué)特征

段天鵬 尹建軍

肝外膽管癌是發(fā)生在肝門區(qū)左右肝管至壺腹部的腫瘤，可導(dǎo)致黃疸。但肝外膽管癌患者大多不具有典型的臨床表現(xiàn)，因此給臨床診斷帶來一定困難，導(dǎo)致誤診和漏診［1］。常規(guī)B超檢查等往往無法獲得滿意的診斷效果，為此，臨床需要積極尋找有效的診斷方案。本研究探討肝外膽管癌內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）檢查及X線影像學(xué)特征，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

一、臨床資料

90例肝外膽管癌患者中，男48例，女42例，年齡分布41～81歲，平均（62.25±10.15）歲。104例良性梗阻性黃疸患者中，男性患者58例，女性患者46例，年齡41～81歲，平均年齡（61.23±10.28）歲。本次研究相關(guān)內(nèi)容和方法均經(jīng)本院倫理部門審核并批準。

二、方法

檢查前指導(dǎo)所有患者常規(guī)禁食，予以丙泊酚靜脈麻醉，阿托品0.5mg靜脈注射，以及吸氧和心電監(jiān)測等。檢查過程中首先利用十二指腸鏡對患者進行檢查，觀察乳頭的具體情況，包括形態(tài)和大小以及開口等。然后進行膽管插管，待成功插管之后，注入造影劑，行ERCP檢查。如果患者存在插管困難，則預(yù)切乳頭后再予插管。需要反復(fù)插入胰管的患者，可自胰管向11點鐘方向作小切開后再予以插管。在造影劑注入完畢后，指導(dǎo)并協(xié)助患者變化體位，以提高顯影的充分性。觀察顯影并攝片，然后分析影像學(xué)特征。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計采用SPSS11.5軟件處理，膽管插管成功率行χ2檢驗，P＜0.05，提示兩組間有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié)果

一、肝外膽管癌十二指腸鏡下表現(xiàn)

經(jīng)十二指腸鏡檢查，肝良性病變組患者未觀察到明顯改變。經(jīng)十二指腸鏡觀察，發(fā)現(xiàn)乳頭處于正常狀態(tài)，膽總管結(jié)石患者伴有乳頭旁憩室。通過對肝外膽管癌患者的十二指腸鏡檢查，可觀察到不同病變部位具有各不相同的內(nèi)鏡表現(xiàn)，具體見表1。

二、兩組患者膽管插管成功率分析

肝外膽管癌患者插管成功率顯著低于良性病變組（98.7％對比88.9％，P＜0.05）。在肝外膽管癌組的膽管插管10例失敗患者中，6例（60.0％）為下段膽管癌患者出現(xiàn)插管失敗，2例（20.0％）為肝門部膽管癌，1例（10.0％）為中段膽管癌，1例（10.0％）為壺腹部癌（膽總管型）。

三、兩組患者X線影像學(xué)特征分析

在X線影像學(xué)特征方面，良性病變患者和肝外膽管癌患者存在較大差異。不同病變及不同部位患者均具有各不相同的影像學(xué)表現(xiàn)，如表2所示。

討論

肝外膽管癌惡性程度高，預(yù)后較差，早期診斷并制定科學(xué)治療方案至關(guān)重要［1］。臨床對肝外膽管癌進行診斷的過程中，可以利用包括B超和CT等在內(nèi)的各種影像學(xué)手段。其中B超具有安全、經(jīng)濟等特點，可以清晰地顯示腫瘤近端擴張的膽管［2］。但B超檢查往往無法顯示腫瘤本身，容易漏診［3］。ERCP則能顯示出膽胰管的病變及膽管癌近端X線表現(xiàn)［4，5］。臨床對肝外膽管癌患者進行ERCP檢查的過程中，通過內(nèi)鏡，可以對乳頭外貌以及周圍情況予以直觀觀察［6］。本研究顯示，經(jīng)十二指腸鏡檢查，肝良性病變組患者未觀察到明顯變化。通過對肝外膽管癌患者的十二指腸鏡檢查，則可觀察到不同病變部位具有各不相同的內(nèi)鏡表現(xiàn)。其中，一部分患者經(jīng)檢查可見乳頭出現(xiàn)明顯腫大，并呈結(jié)節(jié)樣改變，表面潰瘍。對于此種表現(xiàn)患者，可考慮其壺腹部腫瘤。在ERCP過程中，造影劑注入完畢后，可觀察到完整的肝內(nèi)外膽管全貌，從而便于醫(yī)生對患者不同病變位置及具體范圍予以分析和明確判斷［7，8，9］。另外，ERCP會對患者造成一定創(chuàng)傷，可能導(dǎo)致并發(fā)癥的出現(xiàn)。最終顯影效果還會受操作者技術(shù)以及患者具體病變部位等因素影響，導(dǎo)致檢查失敗［10，11］。國外有學(xué)者即通過研究報道［12］，ERCP會導(dǎo)致3％～9％的失敗率。本次研究結(jié)果顯示，在膽管插管方面，肝外膽管癌組的插管成功率顯著低于良性病變組，比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中，肝外膽管癌組的10例失敗患者中，6例為下段膽管癌患者。這一結(jié)果主要與病變具體部位以及性質(zhì)等有關(guān)。為此，臨床診斷過程中，要注意充分考慮患者實際病情，結(jié)合內(nèi)鏡下乳頭及周圍結(jié)構(gòu)變化等特點，予以明確診斷［13］。但本次研究的結(jié)果受觀察時間及入組樣本容量等因素影響，可能存在片面性。因此，需要今后繼續(xù)探討。

表1 肝外膽管癌不同病變部位的內(nèi)鏡表現(xiàn)

表2 兩組患者 X線影像學(xué)特征分析

綜上所述，通過對肝外膽管癌患者實施ERCP檢查并分析其X線影像學(xué)特征可更好的指導(dǎo)臨床治療。

1 劉素麗，王利娜，樊建平，等.肝外膽管癌內(nèi)鏡逆行胰膽管造影影像學(xué)特點分析.臨床薈萃，2009，24：2138-2140，封3.

2 高飛，麻樹人，張寧，等.10955例經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)患者臨床總結(jié)分析.中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30：621-625.

3 秦興雷，王作仁，強永乾，等.影像學(xué)及CA19-9、CEA測定在肝外膽管癌診斷中的價值.中國實用外科雜志，2005，25：94-96.

4 季勇，錢孝綱.原發(fā)性肝外膽管癌的超聲與MRI成像比較.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，14：345-347.

5 陳文娟，李澄，焦志云，等.肝外膽管癌影像學(xué)診斷進展.實用臨床醫(yī)藥雜志，2009，13：115-118.

6 秦興雷，王作仁，強永乾，等.肝外膽管癌術(shù)前影像學(xué)檢查及CA19-9測定的診斷價值.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2005，26：45-49.

7 賀麗英，麻增林，郭佑民，等.肝外膽管癌的影像學(xué)檢查技術(shù)與診斷.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2010，4：67-70.

8 劉信禮，王雯.MPR在肝外膽管癌的診斷及術(shù)前評估中的應(yīng)用.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2014，12：546-548.

9 Dong Choon Kim，Jong Ho Moon，Hyun Jong Choi，et al.Usefulness of Intraductal Ultrasonography in Icteric Patients with Highly Suspected Choledocholithiasis Showing Normal Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography.Digestive Diseases and Sciences，2014，59：1902-1908.

10 Akio Katanuma，Kei Yane，Manabu Osanai，et al.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with surgically altered anatomy using balloon-assisted enteroscope.Clinical Journal of Gastroenterology，2014，7：283-289.

11 徐少真，姚吟秋.96例肝外膽管癌的螺旋 CT 與 ERCP聯(lián)合應(yīng)用.//2007年浙江省醫(yī)學(xué)會放射學(xué)學(xué)術(shù)年會論文集.2007：89-90.

12 Di Cesare E，Puglielli E，Michelini O，et al.Malignant obstructive jaundice：comparison of MRCP and ERCPin the evaluation of distal lesions.Radiol Med（Torino），2003，105：445-453

13 003肝外膽管癌與良性狹窄的區(qū)別：MRCP與 ERCP比較.國外醫(yī)學(xué)（消化系疾病分冊），2005，25：128.

2015-01-29）

（本文編輯：賴榮陶）

435001 湖北黃石 黃石市中心醫(yī)院（湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院）普愛院區(qū)放射科

尹建軍，Email：909781107@qq.com