羅紅來　高小花　仇學明　樊　榮　厲　琴

內鏡下橡皮圈套扎術治療上消化道黏膜下良性腫瘤的臨床研究

羅紅來1高小花2仇學明1樊榮1厲琴1

目的探討內鏡下橡皮圈套扎治療上消化道黏膜下良性腫瘤的療效。方法內鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜下腫瘤后，直徑大者行超聲內鏡檢查或鏡下穿刺病理檢查，排除惡性病變。直徑0.5～1.2 cm者予內鏡下橡皮圈套扎治療，直徑1.3～1.5 cm予內鏡下透明帽輔助尼龍繩套扎治療。結果病變應用橡皮圈套扎者61例，占78.2%，尼龍繩套扎者17例，占21.8%。術后復查，61例橡皮圈套扎者中58例脫落，治愈率95.1%，17例尼龍繩套扎者中9例脫落，治愈率52.9%，字2=19.49，P＜0.05。橡皮圈套扎治療食管病變字2=9.83，P=0.014；胃部病變字2=8.88，P=0.008，均優(yōu)于尼龍繩套扎。結論對符合適應證的上消化道黏膜下腫瘤，內鏡橡皮圈套扎術是一種安全、可靠、高效、簡便易行的治療方法。

消化道黏膜下腫瘤；內鏡；橡皮圈套扎

消化道黏膜下腫瘤（Submucosal Tumors，SMTs）一般多指起源于管壁非上皮性間葉組織的腫瘤，發(fā)病率尚無準確數(shù)據(jù)，但內鏡檢查發(fā)現(xiàn)SMTs的概率為0.4%［1］。多數(shù)SMTs無明顯癥狀，多在常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)。上消化道SMTs的臨床表現(xiàn)取決于以下三個因素：病灶位置；病灶大?。徊≡畹慕M織學成分。超聲內鏡（EUS）是診斷黏膜下腫瘤的首選方法［2］，并且對黏膜下腫瘤的治療方案的選擇具有重要的指導作用［3］。我院于2008年1月至2014年12月應用橡皮圈套扎治療上消化道黏膜下腫瘤取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集2008年1月至2014年12月間上消化道黏膜下良性腫瘤78例，其中男43例，女35例，年齡27～74歲。其中，食管45例，胃30例，十二指腸3例。直徑均小于1.5 cm。

二、方法

使用OLYMPUS V型電子胃鏡，透明帽，尼龍繩（奧林巴斯）。內鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏膜下腫瘤后，直徑大者行超聲內鏡檢查或鏡下穿刺病理檢查，排除惡性病變。直徑0.5～1.2 cm者予內鏡下橡皮圈套扎治療，直徑1.3～1.5 cm予內鏡下透明帽輔助尼龍繩套扎治療。

術前準備同常規(guī)胃鏡檢查，胃鏡先端部安裝一個透明帽，找到病灶后，將透明帽對準病灶負壓吸引，將病灶完全吸入透明帽后釋放橡皮圈，套扎黏膜下腫瘤。套扎后常規(guī)應用抑酸劑治療，并觀察有無腹脹、腹痛、上消化道出血及穿孔等不良事件，2周后復查胃鏡了解黏膜下腫瘤脫落情況及愈合情況。病變完全脫落視為治愈，部分脫落或未脫落者視為無效。對于無效者視情況進行再次套扎治療，2周后復查胃鏡。

三、統(tǒng)計學方法

應用SPSS17.0對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用字2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、兩種套扎方法治愈率情況

病變應用橡皮圈套扎者61例，占78.2%，尼龍繩套扎者17例，占21.8%。術后復查，61例橡皮圈套扎者中58例脫落，治愈率95.1%，17例尼龍繩套扎者中9例脫落，治愈率52.9%，見表1。

表1　兩種套扎方法治愈率情況［n（%）］

二、病變不同部位治愈率情況

病變位于食管45例（57.7%），胃30例（38.5%），十二指腸3例（3.8%）。45例食管病變中應用橡皮圈套扎37例，復查胃鏡時病變脫落36例；8例應用尼龍繩套扎，病變脫落5例。30例胃病變中橡皮圈套扎20例，脫落20例；尼龍繩套扎8例，脫落3例。3例十二指腸病變2例使用橡皮圈套扎，1例使用尼龍繩套扎，病變均脫落，見表2。

表2　病變不同部位治愈率情況［n（%）］

討論

SMTs臨床并不罕見，一般多指起源于管壁非上皮性間葉組織的腫瘤，包括平滑肌肉瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、間質瘤等。腫瘤多起源于黏膜下層、黏膜肌層、固有肌層，大多為良性。多數(shù)SMTs患者無明顯臨床癥狀，在有癥狀的患者中，最常見的癥狀包括上腹部疼痛、腹脹、消化道出血等。病灶的部位是影響臨床癥狀的最常見原因。部分食管SMTs患者可有吞咽不適、咽部異物感、胸骨后疼痛等癥狀，位于賁門附近的病變如果進入食管下端，可引發(fā)一過性的吞咽困難，位于幽門附近的病變可引起間歇性梗阻和嘔吐，許多病變因影響被覆黏膜的血供而引發(fā)潰瘍，導致潰瘍樣疼痛和出血。

對于＜2 cm的有癥狀的消化道良性腫瘤目前多主張內鏡下治療，多種方法如內鏡下黏膜切除術、內鏡下高頻電切術等可取得一定的效果，但這些方法仍有很多不足，如操作復雜、創(chuàng)傷大、容易并發(fā)穿孔、出血等。中國2008年共識指出［4］：對于腫瘤病變局限和最大徑線≥2 cm，原則上應手術行完整切除；而對于＜2 cm的胃腸間質瘤的治療，目前文獻資料較少，尚未完全達成共識。鑒于＜2 cm的胃腸間質瘤危險度極低［5］，多采用簡單、高效、安全的內鏡下治療方法。

國內孫思予等［6-8］采用超聲內鏡輔助下皮圈結扎治療良性食管平滑肌瘤、胃固有肌層間質瘤及十二指腸固有肌層間質瘤的治療方法，使腫瘤缺血壞死脫落，進而達到去除腫瘤的目的。結果顯示橡皮圈脫落一般為術后7～10 d，可避免消化道急性穿孔的危險，且無出血等并發(fā)癥。根據(jù)本資料，對黏膜下腫瘤直徑0.5～1.2 cm行橡皮圈套扎治療，直徑1.3～1.5 cm予尼龍繩套扎治療，術后常規(guī)口服質子泵抑制劑并于術后2周復查胃鏡觀察病變是否脫落。結果表明，橡皮圈套扎治愈率高，達到95.1%，并且對食管、胃及十二指腸均有很好的效果。說明對于符合適應癥的黏膜下病變，采用橡皮圈套扎方法治療效果較好。

曾有報道，尼龍繩套扎可出現(xiàn)尼龍繩脫落、治療不徹底等情況［9］。尼龍繩套扎技術在1991年首次由日本人Hachisu［10］應用于11例大息肉（＞2.0 cm）的治療，此后尼龍繩還被用于控制食管及胃曲張靜脈套扎后的出血［11］及醫(yī)源性結腸穿孔治療［12］。本研究中病例使用尼龍繩套扎法套扎病變時均能完整將病變套入尼龍繩中，但檢查結果顯示治愈率較低，可能與病變基底部寬或病變部分壞死后蒂部變小導致張力不夠等原因導致尼龍繩變松有關。

通過觀察，總結本方法有以下優(yōu)點：①操作方便，簡單準確，對位準確即可完全套扎；②不需腫瘤下注射，不受胃腸蠕動的影響，對蠕動性強的部位如十二指腸等部位黏膜下良性腫瘤，同樣可以準確吸入套扎；③本法并發(fā)癥少，不易引起出血等并發(fā)癥；④套扎法不受體內金屬異物等的影響。

1Hedenbro JL，Ekelund M，Wetterberg P.Endoscopic diagnosis of submucosal gastric lesions.The results after routine endoscopy.Surg Endosc，1991；5（1）；20-23.

2Rosch T，Kapfer B，Will U，et al.Accuracy of endoscopic ultrasonographyinuppergastrointestinalsubmucosallesions：a prospective multicenter study.Scand J Gast-roenterol，2002，37（7）：856-862.

3Roesch T，Siess M，Kapfer B，et al.Influence of endoscopic ultrasonography on further management and cost effectiveness in upper GI submucosal tumors：a prospective multicenter study of the German EUS Club.Endoscopy，1999，31（Suppl 1）.E47.

4中國胃腸道間質瘤專家組.中國胃腸道間質瘤診斷治療共識（2008版）.臨床腫瘤學雜志，2009，14（8）：746-754.

5Joensuu H.Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor.Hum Pathol，2008，39（10）：1411-1419.

6Sun S，Jin Y，Chang G，et al.Endoscopic band ligation without eletrosurgery：a new technique for excision of small upper-GI leiomyoma.Gastrointest Endosc，2004，60（2）：218-222.

7Sun S，Ge N，Wang C，et al.Endoscopic band ligation of small gastric stromal tumors and follow-up by endoscopic ultrasonography. Surg Endosc，2007，21（4）：574-578.

8Sun S，Ge N，Wang S，et al.EUS-assissted band ligation of small duodenal stromal tumors and follow-up by EUS.Gastrointest Endosc，2004，69：492-496.

9Raju GS，Gomez G.Endoloop ligation of a large colonic lipoma：a novel technique.Gastrointest Endosc，2005，62（6）：988-990.

10 Hachisu T.A new detachable snare for haemostasis in the removal of large polyps or other elevated lesions.Surg Endosc，1991，5（2）：70-74.

11 Naga MI，Okasha HH，F(xiàn)oda AR，et al.Detachable endoloop vs.E－lastic band ligation for bleeding esophageal varicea.Gastrointest Endosc，2004，59（7）：804-809.

12 Celestino C1，Harz C，Decaestecker J，et al.Endoscopic treatment of an iatrogenic perforation of the colon by using endoloop.Gastrointest Endosc，2006，64（4）：653-654.

2015-03-27）

（本文編輯：南清振）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.04.028

223001江蘇淮安第82醫(yī)院

1消化科；2內鏡室

仇學明，E-mail：qxm82yy@126.com