陳文習(xí)　蔡　麗　李紅平

·病例報(bào)告·

膽囊炎性假瘤并CA199異常升高1例

陳文習(xí)蔡麗李紅平

一、病歷摘要

患者，男，55歲，因反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛半月于2014年8月25日入院，入院時(shí)查體：一般情況可，體溫正常，鞏膜及皮膚無黃染，心肺無明顯異常，腹部平軟，右上腹及劍突下明顯壓痛，無反跳痛，Murphy′s征陽性，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性，腸鳴音正常。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：肝腎功能正常，CEA（-），AFP（-），CA199＞2 083.0 U/mL［應(yīng)用美國(guó)貝克曼-庫(kù)爾特公司生產(chǎn)的糖類抗原199定量檢測(cè)試劑盒（化學(xué)發(fā)光法），連續(xù)檢測(cè)3 d］，空腹血糖14.62 mmol/L，餐后2 h血糖28.29 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）9.50%。MRI平掃（見圖1）提示膽囊體積增大，膽囊底部不均勻增厚，增強(qiáng)掃描（見圖2）見膽囊底增厚，囊壁漸進(jìn)性不均勻強(qiáng)化，以周邊強(qiáng)化為主，中間分隔樣強(qiáng)化，所見胃竇壁不均勻增厚，增厚胃壁內(nèi)表面不規(guī)則，MRI診斷考慮膽囊腫瘤性病變居多，鄰近肝實(shí)質(zhì)受累可能，所見胃竇壁不均勻增厚，建議胃鏡檢查。CT平掃提示膽囊體積增大，膽囊底部密度欠均勻，局部呈蜂窩樣改變，膽囊壁增厚，厚度不均勻，邊緣毛糙，盆腔及右側(cè)胸腔少量積液，診斷膽囊炎，不除外膽囊腫瘤性病變。胃鏡檢查見胃竇黏膜充血水腫、多發(fā)平坦糜爛灶，病理為黏膜炎性改變。依據(jù)患者臨床病例特點(diǎn)、影像學(xué)檢查，結(jié)合CA199異常增高，考慮膽囊腫瘤性病變，膽囊癌可能性大。于9月1日行膽囊癌根治術(shù)，術(shù)中探查見，腹腔未見明顯積液，肝臟色紅質(zhì)軟，膽囊與大網(wǎng)膜及十二指腸廣泛粘連，膽囊大小5.0 cm×3.0 cm，膽囊壁色澤發(fā)白，質(zhì)硬，膽囊床表現(xiàn)疑為受腫瘤侵犯、固定。術(shù)中切取部分大網(wǎng)膜粘連組織送快速切片病檢，未見腫瘤組織，探查考慮腫瘤可能侵及肝臟5段及部分4b段，肝十二指腸韌帶未觸及明顯腫塊，術(shù)中仍考慮膽囊癌可能性大，遂決定行膽囊癌根治術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后病理提示：膽囊炎性假瘤改變（送檢大網(wǎng)膜、肝臟均未見腫瘤組織），術(shù)后患者預(yù)后良好，術(shù)后第4天拔除腹腔引流管，第6天出院。出院后應(yīng)用胰島素控制血糖，9月11日復(fù)查空腹血糖9.80 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）9.50%，CA199恢復(fù)正常，隨訪半年，血糖控制良好，多次復(fù)查CA199正常，體重明顯增加。

圖1　膽囊MRI平掃提示膽囊體積增大，膽囊底部不均勻增厚

圖2　膽囊MRI增強(qiáng)掃描提示膽囊增厚底壁漸進(jìn)性不均勻強(qiáng)化，以周邊強(qiáng)化為主，中間分隔樣強(qiáng)化

二、討論

炎性假瘤為一種特發(fā)的非特異性慢性增殖性炎癥，臨床表現(xiàn)類似腫瘤，但實(shí)質(zhì)上是炎癥，故名炎性假瘤。膽囊炎性假瘤報(bào)道非常罕見［1］，容易被誤診為膽囊癌，本例術(shù)前及術(shù)中均誤診為膽囊癌，術(shù)后大體標(biāo)本病理才確診為膽囊炎性假瘤。

糖類抗原CA199是一種粘蛋白型的糖類蛋白腫瘤標(biāo)志物，為細(xì)胞膜上的糖脂質(zhì)，分子量大于1 000 kD。存在于正常人的胰腺、膽囊、肝、腸、膽管上皮、唾液腺、乳腺、支氣管上皮細(xì)胞、子宮內(nèi)膜等處組織中，當(dāng)組織病變時(shí)，特別是惡性腫瘤病變時(shí)分泌亢進(jìn)，并經(jīng)腫瘤血管釋放入血，形成高CA199血癥，主要見于胰腺癌、肝膽系癌、胃癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌、肝癌、食管癌和淋巴瘤等惡性腫瘤，某些良性疾病亦可出現(xiàn)一過性、低濃度增高，主要見于急慢性胰腺炎、膽石癥、肝硬化、腎功能不全、糖尿病等［2］。其中膽系良性疾病如急慢性膽囊炎［3］、膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、膽管炎［4］、膽囊腺肌增生癥［5］、膽囊腺瘤［6］、膽管囊腺瘤［7］等不同程度升高均有報(bào)道，但是在膽囊炎性假瘤患者中異常增高目前未見報(bào)道。

國(guó)外研究［8］發(fā)現(xiàn)，CA199水平增高在良性疾?。ㄈ缣悄虿。┲姓加休^高比例，國(guó)內(nèi)也有類似報(bào)道［9］。對(duì)于糖尿病患者血清CA199升高的原因，眾多學(xué)者認(rèn)為在高血糖狀態(tài)下，胰腺組織正常細(xì)胞被脂肪細(xì)胞或纖維結(jié)締組織替代，淀粉樣物質(zhì)沉積于胰島內(nèi)形成玻璃樣變，致組織破壞、細(xì)胞變性壞死，這種病理改變進(jìn)一步加重，導(dǎo)致核細(xì)胞內(nèi)的糖蛋白成分包括CA199大量釋放入血，一般均為輕度增高，異常增高未見報(bào)道。該患者膽囊切除前CA199異常增高，術(shù)后迅速恢復(fù)正常，術(shù)后患者血糖控制還沒有達(dá)到理想狀態(tài)，糖化血紅蛋白與術(shù)前相同，提示CA199異常升高與糖尿病關(guān)系不明顯。該病人臨床病例特點(diǎn)、影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)記物異常增高、甚至術(shù)中探查情況均考慮為膽囊癌，最后術(shù)后大體標(biāo)本病理才診斷為膽囊炎性假瘤，提醒醫(yī)生術(shù)前談話一定要留有余地，沒有大體病理診斷之前，不要輕易下惡性腫瘤的診斷。

1李明信，馬建青，王少鵬，等.膽囊炎性假瘤1例.肝膽胰外科雜志，2002，14（3）：166.

2王懷志，趙玉亭，趙國(guó)強(qiáng).胃癌患者血清CA199、CA242聯(lián)合檢測(cè)．中國(guó)普通外科雜志，2004，13（9）：712-713.

3胡斌，趙瑋，呂偉.膽囊炎合并CA199值異常增高一例.肝膽胰外科雜志，2013，25（1）：81-82.

4宋惠雯，蔣義貴，張生君，等.血清CA199與膽管結(jié)石及膽管炎的關(guān)系.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2013，22（12）：1267-1268.

5謝子英，趙亞剛.血清CA19-9＞500U/ml膽囊腺肌增生癥1例.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（11）：1913.

6王旭，陳寶振，肖金生，等.膽囊絨毛腺管狀腺瘤伴重度異型增生一例.中國(guó)CT和MRI雜志2014，8（5）：119-120.

7李艷春，李紅玲，易紅梅，等.膽管囊腺瘤CA199、CK7、CK20、Villin的表達(dá)及意義.臨床醫(yī)學(xué)研究，2010，27（7）：1226-1228.

8Petit JM，Vaillant G，Olsson NO，et a1.Elevated serum CA19-9 levels in poorly controlled diabetic patients.Relationship with Lewis blood group.Gastroenterol Clin Biol，1994，18（1）：17-20.

9許成新，成世勇，沈樹標(biāo)，等．996例糖類抗原CA199陽性者臨床檢測(cè)分析．中國(guó)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2008，7（2）：28-29.

2015-05-11）

（本文編輯：南清振）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.04.058

作者單位：436000湖北省鄂州市中心醫(yī)院

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