高軍芳 羅婷 薛莎

剖宮產(chǎn)術(shù)后早期產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素分析及防治

高軍芳 羅婷 薛莎

目的 分析剖宮產(chǎn)術(shù)后早期出血原因及危險(xiǎn)因素，探討其防治措施。方法 回顧性分析產(chǎn)后出血（PPH）患者103例的臨床資料，分析各危險(xiǎn)因素與患者術(shù)后出血的關(guān)系。結(jié)果 103例患者出血量529～3700ml，平均816.33ml；67.92%發(fā)生于產(chǎn)后＜1h，其中發(fā)生周圍循環(huán)衰竭16例占15.53%。其中既往病史、胎盤植入、胎盤早剝等是影響產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素；宮縮無(wú)力是PPH構(gòu)成中最多見因素。結(jié)論 嚴(yán)密和及時(shí)針對(duì)各種產(chǎn)前危險(xiǎn)因素的評(píng)估是避免產(chǎn)后出血的重要環(huán)節(jié)。進(jìn)行產(chǎn)前預(yù)防，孕前及孕期保健，產(chǎn)前評(píng)估和篩選對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血有重要價(jià)值。

剖宮產(chǎn) 產(chǎn)后出血 危險(xiǎn)因素 防治

產(chǎn)后出血（PPH）是產(chǎn)科常見的高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥，是我國(guó)孕產(chǎn)婦圍生期死亡的重要原因之一［1］。剖宮產(chǎn)手術(shù)相關(guān)的早期產(chǎn)后出血臨床常見，常短時(shí)間內(nèi)出血量大，病情兇險(xiǎn)可危及患者生命。本文回顧性分析剖宮產(chǎn)術(shù)后早期出血的危險(xiǎn)因素及處理方法，探討各危險(xiǎn)因素在產(chǎn)后出血中的價(jià)值，分析各治療方法及其臨床效果，尋求減少剖宮產(chǎn)早期產(chǎn)后出血的有效防治策略。

1　臨床資料

1.1一般資料 2002年9月至2010年9月產(chǎn)科住院孕婦4906例，其中剖宮產(chǎn)孕婦1124例，占22.91%；發(fā)生PPH患者103例，占9.16%。年齡23～41歲，平均年齡28.3歲。孕周（33.4±1.5）周。初產(chǎn)婦61例、經(jīng)產(chǎn)婦42例、多胎妊娠13例。產(chǎn)婦有既往病史9例、中重度貧血4例、病毒性肝炎4例、慢性腎小球腎炎1例。

1.2方法 （1）PPH診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎兒娩出后＜2 h出血量≥400ml，或胎兒娩出后＜24h出血量≥500ml［2］。剖宮產(chǎn)術(shù)中出血測(cè)定使用容量法為主，輔以面積法；術(shù)后出血量使用稱重法。（2）術(shù)后出血量亞組分析：篩選相關(guān)危險(xiǎn)因素如：既往病史、妊娠并發(fā)癥（妊娠期高血壓疾病、糖尿病、貧血、肝腎疾病等）、胎兒因素（胎兒體重及多胎妊娠）、胎盤因素（胎盤早剝、胎盤植入、前置胎盤）、子宮因素（宮腔內(nèi)手術(shù)病史及宮縮無(wú)力）等在不同PPH組間的發(fā)生率及組間差異。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件。計(jì)量資采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1PPH發(fā)生時(shí)間和出血量 出血量529～3700ml，平均816.33ml，67.92%發(fā)生于產(chǎn)后＜1h，其中發(fā)生周圍

循環(huán)衰竭16例占15.53%。止血治療方法：行全子宮切除術(shù)7例；行宮腔填塞紗布及大劑量縮宮素止血92例；子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎止血4例。81例患者發(fā)現(xiàn)較多出血后立即輸注懸濁紅細(xì)胞和冰凍血漿，7例患者大量出血，＜1h陰道出血量1500ml，遂行子宮切除術(shù)。2例患者發(fā)生凝血功能障礙，輸懸濁紅細(xì)胞和血漿1600～3500ml，平均1070ml。

2.2各危險(xiǎn)因素與PPH的相關(guān)性 見表1

表1　各危險(xiǎn)因素與PPH的相關(guān)性［n（%）］

3　討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥，積極防治產(chǎn)后出血的發(fā)生對(duì)降低產(chǎn)婦病死率有重要意義。臨床上有效防治產(chǎn)后出血的方法是術(shù)前進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估和術(shù)后早發(fā)現(xiàn)和診斷［3］。既往對(duì)產(chǎn)后出血的診斷是計(jì)算胎兒娩出后＜24 h的失血量，但臨床上應(yīng)早期對(duì)產(chǎn)后出血做出診斷，并采取積極的處理措施。研究表明，發(fā)生在產(chǎn)后＜2h的PPH占總病例數(shù)＞80%，故認(rèn)為產(chǎn)后＜2 h總失血量可較好的反映失血情況，又能較早提供信息［4］。本資料顯示，103例PPH中67.92%發(fā)生在產(chǎn)后1～2h，其中有16例迅速發(fā)生周圍循環(huán)衰竭癥狀，約占15.53%，考慮可能與患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的妊娠生理過(guò)程，有效血液循環(huán)不能及時(shí)代償，且在手術(shù)和出血雙重影響下可早期發(fā)生出血性休克癥狀。有效的使用宮腔填塞、縮宮素的及時(shí)應(yīng)用及紅細(xì)胞懸液和新鮮血漿輸注是救治PPH的重要措施。嚴(yán)密和及時(shí)針對(duì)各種產(chǎn)前危險(xiǎn)因素的評(píng)估是避免產(chǎn)后出血的重環(huán)節(jié)。預(yù)防性使用宮縮類藥物，具有預(yù)防宮縮無(wú)力導(dǎo)致的PPH作用［5］。本資料中可見胎盤因素和宮縮無(wú)力因素導(dǎo)致的PPH占總構(gòu)成比的多數(shù)，且在陰性與陽(yáng)性對(duì)照組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述危險(xiǎn)因素的篩選為臨床干預(yù)提供方向。

PPH導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡多為急性大量產(chǎn)后出血。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道嚴(yán)重PPH患者經(jīng)子宮切除亦不能止血者多屬于難治性產(chǎn)后出血范疇。綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，有學(xué)者提出難治性產(chǎn)后出血具有以下特點(diǎn)：（1）經(jīng)按摩子宮、使用宮縮劑，靜脈推注鈣劑，陰道分娩后檢查軟產(chǎn)道和胎盤，剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水濕敷子宮等各種保守治療無(wú)效。（2）出血速度快，胎兒娩出后＜1h出血量＞1500ml。（3）出血已導(dǎo)致凝血功能障礙或多器官功能衰竭［6］。因此，早期識(shí)別和及時(shí)救治難治性PPH是降低PPH死亡的重要措施。另外由于社會(huì)文化因素導(dǎo)致近年患者自主要求剖宮產(chǎn)手術(shù)比例逐年增多。剖宮產(chǎn)手術(shù)從病例產(chǎn)科逐漸向常規(guī)產(chǎn)科手術(shù)方式轉(zhuǎn)變。本資料顯示，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的PPH的發(fā)生率約4.24%，明顯高于經(jīng)陰道產(chǎn)發(fā)生率2.37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，婦產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)宣教，鼓勵(lì)孕產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩。

總之，產(chǎn)后出血的防治應(yīng)從多方面進(jìn)行，首先應(yīng)做到產(chǎn)前預(yù)防，孕前及孕期保健。對(duì)合并凝血功能障礙、重癥肝炎等不宜繼續(xù)妊娠的婦女，應(yīng)盡早終止妊娠，

并積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥［7］。對(duì)有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的孕婦，如多孕、多產(chǎn)、多次宮腔手術(shù)者，羊水過(guò)多、妊高征、子宮發(fā)育不良、有子宮肌瘤剔除史者、合并糖尿病、血液病等應(yīng)提前收住入院。鼓勵(lì)經(jīng)陰道分娩，提倡母乳喂養(yǎng)對(duì)于預(yù)防產(chǎn)后出血有一定的臨床意義。

1 林建華，林其德，劉建華，等.產(chǎn)后出血的重新評(píng)估.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，2（18）：89～92.

2 樂(lè) 杰.婦產(chǎn)科學(xué) .第六版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.224～227.

3 趙相娟，張梅娜，張濤，等.產(chǎn)后出血的影響因素分析及預(yù)測(cè).中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2012，3（13）：108～111.

4 李力，易萍.產(chǎn)后出血及其臨床救治.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，2（27）：99～102.

5 張學(xué)軍，曲冬穎，孫春燕. 降低產(chǎn)后出血發(fā)生率的護(hù)理對(duì)策.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23（1）：76～77.

6 黃瑾，顧美皎，方玲，等.難治性產(chǎn)后出血干預(yù)性治療方法的對(duì)比研究.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2004，6（20）：343～345.

7 嚴(yán)宇，孫江川，常淑芳.宮縮乏力性產(chǎn)后出血治療現(xiàn)狀.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，2（26）：149～151.

721300 陜西省寶雞市陳倉(cāng)醫(yī)院婦產(chǎn)科（高軍芳 薛莎）710054陜西省武警總隊(duì)門診部（羅婷）