繆小兵 盧弘栩 戴永平

鋼纜與記憶合金爪形聚髕器治療髕骨骨折療效比較

繆小兵 盧弘栩 戴永平

目的 觀(guān)察鋼纜與記憶合金爪形聚髕器治療髕骨骨折的療效。方法 回顧性分析62例髕骨骨折，其中35例應(yīng)用記憶合金爪形聚髕器固定（聚髕器組），27例應(yīng)用鋼纜固定（鋼纜組）。結(jié)果 依據(jù)HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，聚髕器組：優(yōu)32例、良2例、可1例、差0例，優(yōu)良率97.1%。鋼纜組：優(yōu)22例、良2例、可1例、差2例，優(yōu)良率88.9%。平均愈合時(shí)間聚髕器組8周，鋼纜組14周。結(jié)論 記憶合金爪型聚髕器治療髕骨骨折較鋼纜固定牢靠，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，并發(fā)癥少，值得推廣應(yīng)用。

髕骨骨折 鋼纜 記憶合金爪形聚髕器

髕骨是人體最大的籽骨，是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，髕骨骨折較為常見(jiàn)，占全身骨骼損傷的1%［1］。有移位的髕骨骨折常需手術(shù)治療，以保持關(guān)節(jié)面平整，減少并發(fā)癥。作者應(yīng)用鋼纜環(huán)扎與記憶合金爪形聚髕器治療有移位髕骨骨折，比較兩者療效。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2010年1月至2013年1月本院收治的髕骨骨折62例，男41例，女21例；年齡20～60歲，平均34歲。橫行骨折36例、粉碎性骨折26例。其中行記憶合金爪形聚髕器固定35例（聚髕器組），鋼纜固定27例（鋼纜組）。術(shù)前局部無(wú)感染，無(wú)合并傷。臨床癥狀膝部腫脹、壓痛、活動(dòng)受限。X線(xiàn)片提示髕骨橫行、粉碎性骨折，斷端移位，關(guān)節(jié)面不平整。術(shù)前住院2～4d，常規(guī)行雙下肢血管彩超檢查。鋼纜由創(chuàng)生醫(yī)療器械中國(guó)有限公司提供，記憶合金爪形聚髕器由蘭州西脈記憶合金股份有限公司提供。1.2 方法 （1）鋼纜組：連續(xù)硬膜外麻醉成功后，常規(guī)碘伏消毒，上止血帶，采取膝前正中縱切口長(zhǎng)約6～8cm，切開(kāi)皮膚皮下組織深筋膜，清除關(guān)節(jié)積血，清理骨折斷端，膝關(guān)節(jié)伸直位，巾鉗鉗夾復(fù)位，術(shù)者可用示指從髕腱膜擴(kuò)張部伸到髕骨關(guān)節(jié)面下（若擴(kuò)張部未撕裂，可從髕骨兩側(cè)分別縱行切開(kāi)1.5～2.0cm小口），托住髕骨推壓復(fù)位，先用可吸收線(xiàn)環(huán)扎，取直徑1mm 單獨(dú)綁扎鋼繩，在穿纜器引導(dǎo)下，自髕骨外下方髕韌帶外緣穿過(guò)髕腱膜作環(huán)扎固定，鋼纜必須緊貼髕骨，使鋼纜居于髕骨前后面的中間［1］。特別是上下極的部位，在承受張力時(shí)鋼纜可切割軟組織而出現(xiàn)骨折塊分離。對(duì)穿鋼繩軋頭，收緊器緩慢拉緊，同時(shí)術(shù)者示指頂托關(guān)節(jié)面，拇指下壓髕骨表面，以確保關(guān)節(jié)面平整，收緊至髕骨表面微有外翻張力即可，不可過(guò)緊，夾牢軋頭，屈膝90°觀(guān)察髕骨是否移位，再次探查關(guān)節(jié)面，縫合髕前筋膜及伸肌擴(kuò)張部，將多余的鋼纜剪除，尾端至少殘留0.5cm，沖洗切口逐層縫合，放置皮片引流，加壓包扎。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素72h，患肢石膏托伸直位固定4周，術(shù)后第1天開(kāi)始股四頭肌鍛煉。見(jiàn)圖1。（2）聚髕器組：連續(xù)硬膜外麻醉成功后，常規(guī)碘伏消毒，上止血帶，取膝前正中縱切口長(zhǎng)約6～8cm，切開(kāi)皮膚皮下組織深筋膜，清除關(guān)節(jié)積血，清理骨折斷端，膝關(guān)節(jié)伸直位，巾鉗鉗夾復(fù)位，術(shù)者可用示指從髕腱膜擴(kuò)張部伸到髕骨關(guān)節(jié)面下，托住髕骨推壓復(fù)位。對(duì)于粉碎性骨折可先采用細(xì)克氏針或粗線(xiàn)縫合固定骨折塊，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視見(jiàn)關(guān)節(jié)面平整，縫合髕前筋膜及伸肌擴(kuò)張部。用尖刀把爪形聚髕器5個(gè)爪支預(yù)先放置的位置切開(kāi)至髕骨緣，根據(jù)髕骨大小，選擇合適的爪形聚髕器。用0～5℃冰鹽水浸泡爪形聚髕器，便于爪支展開(kāi)，將爪支放在預(yù)先開(kāi)好的槽內(nèi)。用45℃的生理鹽水紗布熱敷爪形聚髕器，使爪支收緊，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)觀(guān)察骨折斷端是否牢固，逐層縫合皮膚，切口內(nèi)放置皮片引流。術(shù)后應(yīng)用抗生素72h，術(shù)后第1天開(kāi)始股四頭肌鍛煉，并逐漸增加活動(dòng)量，3周下床活動(dòng)，4周基本正?；顒?dòng)。見(jiàn)圖2。

圖1　A 髕骨骨折術(shù)前 B 鋼纜內(nèi)固定術(shù)后

圖2　A 髕骨骨折術(shù)前 B爪形聚髕器內(nèi)固定術(shù)后

2　結(jié)果

62例患者術(shù)后隨訪(fǎng)6～12月，平均9個(gè)月。聚髕器組35例切口無(wú)感染，均Ⅰ期愈合。術(shù)后7～10周骨折線(xiàn)模糊。依據(jù)HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2］膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)32例、良2例、可1例、差0例，優(yōu)良率97.1%。膝關(guān)節(jié)伸直屈曲正常，無(wú)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，均獲得較好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，無(wú)髕爪斷裂松動(dòng)現(xiàn)象。鋼纜組27例切口無(wú)感染，均Ⅰ期愈合。術(shù)后12～16周骨折線(xiàn)模糊。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)22例、良2例、可1例、差2例，優(yōu)良率88.9%。有2例鋼纜斷裂固定失敗，1例過(guò)早活動(dòng)后斷端移位，關(guān)節(jié)面不平整導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

3　討論

髕骨是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和伸膝裝置的重要組成部分，髕骨骨折治療原則［3］：（1）盡量保留髕骨以恢復(fù)伸膝功能的連續(xù)性及髕骨的生物力學(xué)功能。（2）手術(shù)復(fù)位應(yīng)盡量使關(guān)節(jié)面平整，防止后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。（3）利用有效可靠的內(nèi)固定盡量早期進(jìn)行功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)造成復(fù)位丟失。髕骨骨折手術(shù)方法有多種，大體可分為兩類(lèi)：各種環(huán)繞固定技術(shù)及張力帶技術(shù)，部分為兩種技術(shù)結(jié)合。鋼纜環(huán)扎，通過(guò)髕骨周?chē)h(huán)形的張力，使髕骨骨折塊向中心聚攏并維持，但膝關(guān)節(jié)一旦開(kāi)始屈伸運(yùn)動(dòng)，由于股骨髁的頂擠，前方易分離，繼而移位，造成畸形愈合。因此環(huán)扎固定后膝關(guān)節(jié)常需伸直位石膏托固定4周，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，膝關(guān)節(jié)不能早期功能鍛煉，容易造成膝關(guān)節(jié)粘連，骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng)。同時(shí)環(huán)扎技術(shù)是單面固定冠狀面的穩(wěn)定，不是立體的固定，本資料中移位1例。同時(shí)鋼纜實(shí)際使用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，鋼纜尾端不能留太短，至少0.5cm。鋼纜尾端太短，扎頭不緊、松動(dòng)是造成鋼纜固定失敗的主要原因。但鋼纜環(huán)扎對(duì)于粉碎性骨折有助于維持髕骨的大體形態(tài)。

張力帶技術(shù)以髕股關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)為依據(jù)而設(shè)計(jì)的，即當(dāng)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，股骨髁形成髕骨運(yùn)動(dòng)的支點(diǎn)，其前方產(chǎn)生分離力，是為張力側(cè)，在前方進(jìn)行張力帶固定即可消除運(yùn)動(dòng)時(shí)的分離趨勢(shì)，維持復(fù)位。傳統(tǒng)的張力帶鋼絲符合張力帶原則，但不適合粉碎性骨折或骨折塊較小時(shí)，殘留的克氏針尾端刺激髕腱或股四頭肌肌腱［4］，尤其是術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，產(chǎn)生針尾對(duì)皮膚的刺激反應(yīng)，鋼絲斷裂，甚至化膿感染，不得不早期取出內(nèi)固定［5］。爪形聚髕器固定也是張力帶技術(shù)的一種衍生，其通過(guò)五個(gè)爪支提供向心的聚攏力，維持骨折斷端向中心聚攏，維持骨折斷端的穩(wěn)定，其放置在張力側(cè)，可消除運(yùn)動(dòng)時(shí)的分離，維持復(fù)位。爪形聚髕器固定是立體的固定，常不需外固定，可以早期進(jìn)行功能鍛煉，減少膝關(guān)節(jié)粘連、骨折疏松等并發(fā)癥，促進(jìn)骨折愈合。爪形聚髕器使用時(shí)應(yīng)注意大小合適，太大固定不牢固，太小容易脫落。髕爪上極容易松動(dòng)，與髕骨上緣關(guān)節(jié)面斜形有關(guān)，放置髕爪應(yīng)先放置上極再放置下極。嚴(yán)重的髕骨粉碎性骨折，爪形聚髕器爪支不容易抓持到骨折塊，可聯(lián)合使用鋼纜或外固定。

綜上所述，記憶合金爪形聚髕器治療髕骨骨折較鋼纜固定牢靠，便于早期活動(dòng)，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，并發(fā)癥少，優(yōu)勢(shì)明顯，建議優(yōu)先選擇。

1 王巖，譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).第11版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011. 2485～2491.

2 Insall JN，Dorr LD，Scott RD，et al.Rationale of the knee society clinical rating system.Clin Orthop，1989，248：13～14.

3 王亦璁.髕骨骨折治療方法的選擇和評(píng)價(jià).骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1995，10（4）：208～209.

4 Gehr J，F(xiàn)riedl W.Problems in osteosynthesis of patella fractures with the AO tension belt and consequences for new imqlants.TheXSnail. Chirurg，2001，72（11）：1309～1317.

5 王正林，西立峰，衡德忠，等.不同內(nèi)固定方法治療髕骨橫斷骨折的比較研究.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（12）：1113.

226500 江蘇省如皋市人民醫(yī)院骨科