洪 震，曹 銀，翟曉萍

（江蘇建康職業(yè)學院，江蘇 南京 211800）

高職實習護生銳器傷后心理與行為反應的質(zhì)性研究

洪 震，曹 銀，翟曉萍

（江蘇建康職業(yè)學院，江蘇 南京 211800）

目的 了解高職護生在臨床實習過程中發(fā)生銳器傷后的心理與行為反應，分析造成銳器傷的原因及對實習護生心理和行為造成的不良影響，從而進一步加強護生職業(yè)防護教育。方法 采用現(xiàn)象學研究法，對16名實習護生進行半結(jié)構(gòu)式訪談，了解其發(fā)生銳器傷后的心理及行為反應。結(jié)果 實習護生發(fā)生銳器傷后的心理反應主要表現(xiàn)為擔心、恐懼，個別表現(xiàn)為自責、懷疑或鎮(zhèn)定等；行為反應主要表現(xiàn)為哭泣、逃避、退縮與尋求他人幫助等。結(jié)論 臨床帶教中應加強與實習護生的溝通，關注護生發(fā)生銳器傷后的心理與行為反應，減輕銳器傷對實習護生造成的不良影響。同時加強護生職業(yè)防護教育，增強其職業(yè)防護意識，強化職業(yè)防護理論與技能，以降低實習護生銳器傷發(fā)生率。

實習護生；銳器傷；心理反應；行為反應

銳器傷是一種由醫(yī)療利器（如注射器針頭、縫針、各種穿刺針、手術刀、剪刀、碎玻璃、安瓿等）造成的傷害，造成皮膚深部足以使受傷者出血的皮膚損傷［1］。銳器傷是醫(yī)院常見的一種職業(yè)損傷，污染銳器傷是導致醫(yī)務人員發(fā)生血源性傳播性疾病的主要職業(yè)因素。國內(nèi)外研究表明，護士是銳器傷發(fā)生率最高的職業(yè)群體［1］。而實習護生由于知識缺乏、防護意識薄弱、經(jīng)驗不足、技術不熟練等原因［2］，更是職業(yè)損傷高危人群。研究表明，護生實習期間銳器傷發(fā)生率高達75%［3］。鑒于此，筆者采用現(xiàn)象學相關研究方法，對實習護生發(fā)生銳器傷的原因及銳器傷后心理與行為反應進行調(diào)查，探討相關對策，減少銳器傷對實習護生造成的不良影響，降低實習護生銳器傷發(fā)生率。

1 對象與方法

1.1 對象

2014年5月選取我院實習結(jié)束后返校的在臨床實習期間發(fā)生過銳器傷的16名護生作為研究對象。其中男生4名，女生12名；年齡20～22歲；三年制?？?3名，五年制?？?名；分別在14所江蘇省二甲以上醫(yī)院完成臨床實習。研究對象均具有良好的語言表達及溝通能力，研究樣本量的大小以受訪者的資料重復出現(xiàn)，且資料分析不再有新的主題呈現(xiàn)為標準［4］。16名護生在實習期間發(fā)生銳器傷的情況見表1、2。

表1 實習護生發(fā)生銳器傷的時間、科室、次數(shù)［n（%）］

表2 實習護生發(fā)生銳器傷的原因、程度及患者情況［n（%）］

1.2 方法

本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究法，以發(fā)生銳器傷后的實習護生為研究對象，通過面對面、半結(jié)構(gòu)式深度訪談方式收集資料。

1.2.1 訪談提綱 在查閱大量相關文獻并結(jié)合實踐經(jīng)驗基礎上，自行設計訪談提綱，并請3位臨床護理和教學專家對提綱進行評定與修改。在正式訪談前，對兩名護生進行預訪談，以確保訪談提綱的適用性。具體訪談提綱如下：（1）臨床實習期間，你遭受過哪些銳器傷？（2）請說出具體的受傷過程及處理措施。（3）銳器傷發(fā)生后你的真實心理與行為反應是怎樣的？（4）你認為受傷的原因有哪些？（5）發(fā)生銳器傷后，應如何處理？

1.2.2 訪談前準備 研究者認真學習質(zhì)性研究方法，熟悉訪談提綱，學習提問與傾聽技巧，注重表情、動作等非語言溝通傳遞的信息。

1.2.3 訪談過程 訪談選擇在安靜、沒有外界干擾的房間進行。研究者首先向受訪者陳述本研究的目的與意義，并告知訪談主題、注意事項與訪談規(guī)則等。訪談中充分運用有效溝通技巧，引導受訪者深入挖掘內(nèi)心真實感受，全程錄音，同時記錄受訪者的神態(tài)、表情、肢體動作等非語言行為。研究者在訪談中采用適當?shù)难哉Z和非批判的態(tài)度，待受訪者不再談及新內(nèi)容后結(jié)束訪談，時間為30～45 min。

1.2.4 資料整理與分析 訪談結(jié)束后，及時整理訪談記錄，回憶訪談細節(jié)，對錄音材料進行文字轉(zhuǎn)錄。資料分析采用Colaizzi的七步分析法［5］：（1）仔細閱讀所有資料；（2）析取有重要意義的陳述；（3）對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼；（4）將編碼后的觀點匯集成主題；（5）寫出詳細、無遺漏的描述；（6）歸納出相似的觀點；（7）返回受訪者處求證。最后，研究者按照時間順序和主題進行整合，最終形成的主題間有時間上的連續(xù)性和一定內(nèi)在關聯(lián)性。

1.2.5 倫理學問題 受訪者對本研究的目的及意義知曉，并有明確的配合意愿，簽訂知情同意書，事先征得受訪者的同意后進行現(xiàn)場錄音。為保護受訪者的隱私，用編碼A-Z代替其姓名進行資料記錄與陳述。

2 結(jié)果

2.1 銳器傷發(fā)生的原因

2.1.1 心理素質(zhì)不佳 護生進入臨床實習不久，由于技術操作不熟練、環(huán)境陌生以及對繁忙的護理工作不適應等原因，出現(xiàn)慌亂、急躁等情緒，容易導致銳器傷。護生C：“我在處理針頭時，有一個患者家屬喊我去換液，我心想趕緊要去給患者換液，針頭不知怎么就扎到自己了。”護生F：“我和老師上中班，只聽護士站的鈴響個不停，很多患者等著換液或拔針。這時老師在忙著搶救一個患者，換液和拔針的事就只能靠我一個人了，忙亂中都不知道針怎么扎到自己的?！?/p>

2.1.2 職業(yè)防護知識與防護意識欠缺 由于我國大部分學校沒有開設職業(yè)防護教育課程［6］，多數(shù)護生實習前沒有經(jīng)過系統(tǒng)的職業(yè)防護理論知識學習與相關技能訓練。當護生到復雜的臨床情境中，遭受職業(yè)暴露與職業(yè)損傷時，表現(xiàn)出防護知識欠缺、防護意識不強等。護生D：“剛實習第二天，掰安瓿時我就把手弄破了，當時腦子里一片空白，不知道怎么處理傷口，后來在帶教老師的幫助下才處理好。”護生H：“我是在門診輸液室給患者拔針時不小心被針扎到的，就做了簡單的處理，我想應該不會有事的?！?/p>

2.1.3 違反護理操作規(guī)程 本組有7位護生因沒有嚴格遵守護理操作規(guī)程而導致銳器傷。護生H：“我在給一個患者肌注后拔針時，把針帽套回針頭時不小心扎到手了，幸好這個患者乙肝表面抗原陰性?！弊o生B：“我是在處理輸液針時手被扎到的，當時處置室的桌子上放了十幾個瓶子，輸液拔針后大家都是把針扎到瓶子里，然后一起處理。輸液器纏在一起，應該是有根針從瓶子里掉出來了，我在整理時不小心被扎到了?！弊o生C：“我是在手術室當器械護士時被醫(yī)生遞過來的縫針扎到手的?！弊o理操作規(guī)程明確規(guī)定［1］嚴禁為使用后的針頭復帽，輸液后拔針應立即將針頭分離至銳器盒內(nèi)，手術配合時器械護士與醫(yī)生傳遞銳器如縫針、手術刀應放入治療盤或彎盤中間接傳遞等。

2.1.4 護理操作技術不熟練 由表1可知，實習1～2個月的護生銳器傷發(fā)生率高達62.5%。由于護生剛進入臨床，對部分護理操作不熟練、穿刺針構(gòu)造不熟悉等，容易造成職業(yè)損傷。護生A：“我第一天實習手就被安瓿扎了，傷口特別深，流了很多血，還有碎玻璃在傷口里，帶教老師說我掰安瓿的方法不對，說我是捏的，而且用勁太大了。”護生M：“我在給一個患者測手指血糖時，對采血針不是很熟悉，摁了兩下，就扎到自己了?！?/p>

2.1.5 帶教教師的不良示范作用 臨床實習中，帶教教師是護生學習的榜樣。護生臨床經(jīng)驗缺乏，職業(yè)防護觀念尚未完全建立，即便帶教教師的動作是錯誤的，護生也會自覺模仿。護生B：“我看帶教老師都是拔針后直接把針戳到瓶子里，我以為這樣是對的，就照著做了，結(jié)果我的動作沒有老師熟練，加上瓶塞比較硬，已經(jīng)很小心了，但還是扎到手了。”

2.1.6 患者及其家屬方面的原因 在臨床實習過程中，部分患者及其家屬對實習護生的操作能力持懷疑態(tài)度，不配合實習護生，加之新《醫(yī)療事故處理條例》頒布以來，醫(yī)患關系較為敏感，醫(yī)患矛盾較為突出［7］，實習護生害怕遭到患者或其家屬的抱怨、投訴，操作過程中易慌亂，這也是銳器傷發(fā)生的一個原因。護生K：“我在給一個患者輸液時，一針沒扎進去，患者態(tài)度很不好，說疼死了，叫我趕緊拔針，我在拔針時針扎到自己的手了，當時太緊張了，生怕患者會投訴或罵我?！弊o生N：“我正在治療室配藥，有位患者液體輸完了，家屬催我去換液，我生怕動作慢了家屬會投訴，一著急針就扎到手了?！?/p>

2.1.7 醫(yī)院職業(yè)防護管理及人力資源配置等方面存在問題 醫(yī)院管理方面如用物配備不齊、人力資源配置不合理、缺乏有效的監(jiān)督及管理機制也是發(fā)生銳器傷的原因。護生F、O：“掰安瓿都是直接用手掰，不讓用紗布，可能醫(yī)院覺得比較浪費吧。但對我們實習生來說，還是墊塊紗布好一些，能減少受傷的機會?！弊o生B：“我也知道拔針后應該立即進行銳器分離，這樣可以降低被扎傷的可能性，但我輪轉(zhuǎn)的幾個科室中有的科室治療車下配備銳器盒，有的科室沒有，只能統(tǒng)一到處置室處理了。另外，拔針時推治療車太麻煩了。”護生J：“我被扎的針頭那個患者是乙肝表面抗原陽性，老師也幫我上報到院里了，但說抽血化驗可以免費，如果打乙肝疫苗就要自費，費用問題讓我去問學校?！?/p>

2.2 銳器傷發(fā)生后的心理與行為反應

2.2.1 擔心、害怕、恐懼 實習護生在發(fā)生銳器傷后，均有不同的心理反應。有的表現(xiàn)為擔心、害怕甚至恐懼。護士C：“被針扎了第一反應是趕緊看一下這個患者的病歷，主要是有沒有乙肝、艾滋病之類的，如果我被傳染上怎么辦，太可怕了?！弊o生J：“我真倒霉，被扎的針頭那個患者是乙肝表面抗原陽性，被扎后的幾天我都非常害怕，晚上都沒睡著覺，感覺自己已經(jīng)被感染了，我還把自己關在宿舍里大哭了一場?！?/p>

2.2.2 自責、懷疑，退縮、逃避 有的實習護生在銳器傷發(fā)生后，表現(xiàn)為自責、內(nèi)疚，留下心理陰影，有的甚至懷疑自己的能力，覺得自己不能勝任未來的護理工作，并產(chǎn)生退縮或逃避行為。護生P：“只怪自己太大意了，如果我能小心一些，就不會發(fā)生這樣的事了。”護士G：“自從我被針扎傷后，每次拔針都小心翼翼，生怕會扎到自己，是不是我太粗心了，還是技術不行。我以后還能當護士嗎？”護生M：“被針扎后，我再也不敢給糖尿病患者測手指血糖了，如果老師要我去，我就找個借口不去?！?/p>

2.2.3 希望獲得關心與支持 16位護生在發(fā)生銳器傷后，均表示希望能獲得帶教教師、護士長、同學等的關心與支持，并能主動尋求帶教教師的幫助，希望他們給予更多的專業(yè)指導。護生C：“手被針扎傷后，我很緊張，幸好帶教老師就在旁邊，她幫我很好地處理了?！弊o生F：“手被安瓿扎傷后，我就立即找?guī)Ы汤蠋煟涛艺_處理傷口的方法，我感覺沒那么害怕了?！?/p>

2.2.4 從容、鎮(zhèn)定 本組有2名護生在遭受銳器傷后，表現(xiàn)得較為從容、鎮(zhèn)定。護生E：“我覺得有些同學有點過于緊張了，護士工作中被針扎是常事，以后注意點就行了?！?/p>

3 討論

實習護生發(fā)生銳器傷后，其心理與行為會產(chǎn)生一些不良反應，進而造成一定心理壓力。在實習護生自身對抗壓力的同時，需要院方的關心與支持，因此帶教教師與醫(yī)院應重視實習護生發(fā)生銳器傷后的各方面需求，加強人文關懷。

3.1 關注銳器傷后實習護生的心理與行為反應，加強心理疏導與專業(yè)指導

實習護生發(fā)生銳器傷后，多有擔心、恐懼、哭泣、自責、懷疑、退縮、逃避等負性情緒與行為反應，同時渴望得到他人的關心與幫助。帶教教師應主動加強與實習護生的溝通，了解護生銳器傷后的心理與行為反應，關心體貼他們，允許其適當?shù)匦棺约旱那榫w，耐心傾聽并進行針對性的心理疏導；對自我能力懷疑、出現(xiàn)退縮等反應的護生要多鼓勵，增強其自信心，幫助其健康成長。同時加強專業(yè)指導，強化實習護生職業(yè)防護意識，尤其在給乙肝、梅毒等血源性傳播性疾病患者進行操作時，帶教教師應提前告知護生相應防護知識與技術，并評估實習護生的操作能力。一旦實習護生發(fā)生銳器傷，應按標準流程幫助其正確處理傷口，符合上報的案例按要求上報醫(yī)院感控科，安慰與支持護生，促進其身心健康［8］。

3.2 重視技能操作訓練，嚴格遵守護理操作規(guī)程

本組有6名實習護生因?qū)δ稠椉寄苷莆詹皇炀?、流程不熟悉而發(fā)生銳器傷。在臨床實習帶教中，要加強護生基礎操作（如靜脈輸液、各種注射以及抽血等）技能訓練，嫻熟的操作能使護生集中注意力，減少因不熟練、慌亂所致操作失誤引起的銳器傷。同時，從實習一開始就要注重護生良好職業(yè)習慣的培養(yǎng)，各項護理嚴格按照流程操作，每次操作結(jié)束后立即處理銳器，做到自己的用物自己處理，杜絕將使用后的針頭回套針帽或拔針時將針頭插入輸液袋中等行為。

3.3 規(guī)范帶教教師操作，注重言傳身教

本組護生中，有6位護生提到在操作中會模仿帶教教師的不規(guī)范動作，如輸液后拔針時將針頭回插至輸液袋內(nèi)，拔針后不及時處理針頭而是統(tǒng)一放至處置室集中處理，直接裸手掰折安瓿，針頭與其他非銳器廢物混放以及處理醫(yī)療廢物時未采用非接觸式方法（如戴手套、用持物鉗或血管鉗夾持等）而是直接用手處理。在臨床實習帶教中，應注意帶教教師言行對護生的影響。身教重于言教，帶教教師應嚴格要求自己，以自身高尚的職業(yè)情操與嚴謹規(guī)范的操作去教育和影響護生。同時，醫(yī)院應嚴格帶教教師準入制度，對帶教教師進行規(guī)范化考核，考核合格者方有帶教資格。

3.4 加強職業(yè)防護教育，強化職業(yè)防護技能訓練

對醫(yī)務工作者進行職業(yè)防護教育，已被多數(shù)國家認為是減少職業(yè)損傷的主要措施［9］。國外眾多護理院校已將職業(yè)安全與健康教育納入護理課程體系［10］。我國11.8%的學校雖開展過專題講座，但未全面、系統(tǒng)地介紹護理職業(yè)防護知識，護生職業(yè)防護知識來源于學校教育的僅占31.2%［11］，在校護生職業(yè)防護知識和能力培養(yǎng)尚未得到充分重視。建議護理院校盡快將職業(yè)防護教育納入護理課程體系，給予護生系統(tǒng)的職業(yè)防護教育。作為實習醫(yī)院，應加強對實習護生職業(yè)防護知識與技能的崗前培訓，培訓內(nèi)容包括注射或輸液后拔針流程、銳器醫(yī)療廢物處理等，并進行考核，以提高護生職業(yè)防護意識與技能。

3.5 加強醫(yī)院管理與監(jiān)督工作，建立嚴格的職業(yè)防護制度

醫(yī)院應制定嚴格的醫(yī)療銳器廢物處理流程，配備足夠的防護設備（如紗布、一次性手套和銳器盒等），以減少因防護設備不足所導致的職業(yè)損傷。有研究表明，如果一個被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套或聚乙烯手套，醫(yī)務人員接觸的血量比未戴手套時可能減少50%以上［12］。此外，醫(yī)院應建立嚴格的銳器傷后上報制度，并制定相應的應急預案，以便醫(yī)務人員（包括實習護生）發(fā)生銳器傷后能得到及時的處理，將對醫(yī)務人員的損害盡可能降到最低。針對有明確血源性傳播性疾病的銳器傷，應啟動應急預案，及時采集傷者與患者的血標本進行化驗，及時接種相關疫苗，追蹤傷者健康狀況。

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