鄭　磊，謝來(lái)平，羅朝學(xué)，厲紅民，陳　杰，黃定德

（第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，重慶　400038）

易被誤診為多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤的全身骨顯像病例分析

鄭磊，謝來(lái)平，羅朝學(xué)，厲紅民，陳杰，黃定德

（第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，重慶400038）

目的：分析總結(jié)易被誤診為多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤的疾病的全身骨顯像特征，為核醫(yī)學(xué)醫(yī)師鑒別診斷這些疾病提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性研究2008年1月—2014年5月我科以骨骼多發(fā)病變?yōu)楸憩F(xiàn)的全身骨顯像病例，重點(diǎn)分析易被誤診為多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤的病例，總結(jié)各類誤診疾病的骨顯像特征。結(jié)果：多發(fā)性骨髓瘤、多發(fā)性骨纖維異常增殖癥、多發(fā)性骨結(jié)核、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥所致骨病、侵犯骨骼的淋巴瘤、骨髓纖維化、多發(fā)性骨嗜酸性肉芽腫等疾病可出現(xiàn)類似于多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤的全身骨顯像表現(xiàn)，易被誤診。但分析總結(jié)后發(fā)現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤、多發(fā)性骨結(jié)核、多發(fā)性骨纖維異常增殖癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥所致骨病具有一些不同于骨轉(zhuǎn)移瘤的全身骨顯像特征。結(jié)論：類似多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤骨顯像表現(xiàn)的部分疾病具有一些骨顯像特征，這些特征有助于核醫(yī)學(xué)醫(yī)師鑒別骨轉(zhuǎn)移瘤與上述疾病。

骨腫瘤；腫瘤轉(zhuǎn)移；放射性核素顯像

全身骨顯像是國(guó)內(nèi)核醫(yī)學(xué)應(yīng)用最普遍的一項(xiàng)檢查，其優(yōu)勢(shì)主要在于對(duì)骨骼病變的敏感性高，一次成像即可獲得全身骨骼影像，有利于迅速、準(zhǔn)確、清晰的探查全身骨骼病灶，漏診率低。因此，臨床上常用于癌癥骨轉(zhuǎn)移瘤的診斷。多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤在骨顯像上的表現(xiàn)通常為骨骼多發(fā)的顯像異常濃聚或稀疏，可同時(shí)累及多種骨骼，包括椎骨、肋骨、髖骨等中軸骨甚至肱骨、股骨等四肢長(zhǎng)骨。但一些非骨轉(zhuǎn)移瘤疾病在骨顯像上也可以出現(xiàn)上述類似的表現(xiàn)，如果對(duì)這類疾病的骨顯像特征缺乏認(rèn)識(shí)，將容易將其誤診為多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤。本文擬通過(guò)分析總結(jié)以骨骼多發(fā)病變?yōu)楸憩F(xiàn)的非骨轉(zhuǎn)移瘤疾病全身骨顯像特征，為核醫(yī)學(xué)醫(yī)師鑒別上述疾病提供可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

1　資料與方法

1.1檢查方法

99Mo-99Tcm發(fā)生器由原子高科股份有限公司提供，放射性配體MDP購(gòu)自北京師宏藥物研制中心。常規(guī)標(biāo)記制備骨顯像劑99Tcm-MDP，靜脈給藥740～1 110MBq，囑患者多飲水多排尿，2～4小時(shí)后采集全身圖像。所用設(shè)備為美國(guó)GE公司SPECT Miuennium MPR或德國(guó) Siemens公司 SPECT/CT Symbia T6。采用低能高分辨準(zhǔn)直器，能峰140 keV，能窗20%，矩陣256×1 024，放大系數(shù)1.0，床速6～8min/m。

1.2臨床資料與圖像判讀

回顧性分析2008年1月—2014年5月在我科行全身骨顯像以骨骼多發(fā)病變?yōu)楸憩F(xiàn)的非骨轉(zhuǎn)移瘤病例。由3位具有中級(jí)以上職稱且8年以上SPECT診斷經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師共同閱片，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，討論總結(jié)各類疾病的骨顯像特征。骨顯像陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：在充分詢問(wèn)病史及查體基礎(chǔ)上，以健側(cè)或相鄰正常骨組織為對(duì)照，骨顯像上出現(xiàn)異常的顯像劑濃聚或稀釋缺損為異常影像；通常情況下，脊柱骨、胸骨等以相鄰正常骨組織為對(duì)照，顱骨、肋骨、骨盆、四肢長(zhǎng)骨等則同時(shí)以相鄰骨組織和健側(cè)骨組織為對(duì)照。

2　結(jié)果

共有23例以骨骼多發(fā)病變表現(xiàn)的全身骨顯像被誤診為多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤，誤診患者均無(wú)腫瘤病史。其中多發(fā)性骨髓瘤9例，多發(fā)性骨纖維異常增殖癥5例，多發(fā)性骨結(jié)核3例，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥所致骨病2例，侵犯骨骼的淋巴瘤2例，骨髓纖維化1例，多發(fā)性骨嗜酸性肉芽腫1例。針對(duì)上述疾病，收集我科2008年1月—2014年5月全身骨顯像病例，其中確診為多發(fā)性骨髓瘤113例，多發(fā)性骨纖維異常增殖癥39例，多發(fā)性骨結(jié)核47例，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥所致骨病31例，侵犯骨骼的淋巴瘤9例，骨髓纖維化3例，多發(fā)性骨嗜酸性肉芽腫5例。部分典型病例的全身骨顯像如圖1所示。

通過(guò)3位具有中級(jí)以上職稱且8年以上SPECT診斷經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師對(duì)上述病例的反復(fù)研讀與討論，總結(jié)各類疾病的骨顯像特點(diǎn)如下（表1）：①多發(fā)性骨髓瘤的特征性表現(xiàn)為椎體呈“橫條狀”或“線樣”顯像劑濃聚，肋骨呈“圓點(diǎn)狀”或“串珠狀”顯像劑濃聚，顱骨呈“花斑樣”或“帽狀”顯像劑濃聚，四肢長(zhǎng)骨病灶通常集中在長(zhǎng)骨兩端，以及骨外組織異常高攝取顯像劑等特點(diǎn)。②多發(fā)性骨纖維異常增殖癥的骨骼病灶面積往往較大，典型病例在全身骨顯像具有顱骨、髂骨等“大片狀”顯像劑濃聚，肋骨、四肢長(zhǎng)骨等“條索狀”顯像劑異常濃聚，以及骨骼畸形等特征性改變。③骨結(jié)核以脊椎結(jié)核常見(jiàn)，在全身骨顯像上通常表現(xiàn)為鄰近多個(gè)椎體顯像劑異常濃聚，累及椎間盤(pán)時(shí)，可導(dǎo)致椎間隙模糊不清。④甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥所致骨病患者的典型骨顯像表現(xiàn)為全身骨骼廣泛高攝取顯像劑的 “超級(jí)骨顯像”，其中顱骨高攝取可表現(xiàn)出“黑顱征”，還可同時(shí)伴有因骨質(zhì)破壞導(dǎo)致的多處骨骼顯像劑異常濃聚或稀疏。本文中誤診甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者的2例骨顯像沒(méi)有典型的“超級(jí)骨顯像”表現(xiàn)，但可見(jiàn)雙下肢長(zhǎng)骨“雙軌征”等骨骼高代謝的特點(diǎn)。⑤可能因?yàn)椴±龜?shù)較少，侵犯骨骼的淋巴瘤、多發(fā)性骨嗜酸性肉芽腫及骨髓纖維化等疾病的全身骨顯像沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的特點(diǎn)。

表1　易被誤診為多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤的疾病的全身骨顯像特點(diǎn)

圖1易被誤診為多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤的疾病的全身骨顯像表現(xiàn)。圖1a：多發(fā)性骨髓瘤；圖1b：多發(fā)性骨纖維異常增殖癥；圖1c：骨結(jié)核；圖1d：甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥所致骨??；圖1e：淋巴瘤；圖1f：骨髓纖維化；圖1g：骨嗜酸性肉芽腫。

Figure 1.Bone scintigraphy cases easily misdiagnosed as multiple bone metastases.Figure 1a：Multiple myeloma；Figure 1b：Fibrous dysplasia；Figure 1c：Bone tuberculosis；Figure 1d：Bone lesions by hyperparathyroidism；Figure 1e：Lymphoma；Figure 1f：Myelofibrosis；Figure 1g：Bone eosinophilic granuloma.

3　討論

本文總結(jié)了易被誤診為多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤的幾種常見(jiàn)疾病的全身骨顯像特點(diǎn)，包括多發(fā)性骨髓瘤、多發(fā)性骨纖維異常增殖癥、多發(fā)性骨結(jié)核及甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥所致骨病等。這些影像特征有助于核醫(yī)學(xué)醫(yī)師鑒別診斷骨轉(zhuǎn)移瘤與上述疾病。Zhang等報(bào)道了骨嗜酸細(xì)胞肉芽腫、多發(fā)性骨髓瘤、多發(fā)性骨結(jié)核、骨纖維異常增殖癥等多種與多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤具有相似骨顯像表現(xiàn)的病例，但未對(duì)這些疾病在骨顯像上的特征進(jìn)行總結(jié)［1］。我們?cè)谙惹暗难芯恐幸矊?duì)多發(fā)性骨髓瘤的骨顯像特征進(jìn)行過(guò)總結(jié)，這與譚曉丹等研究報(bào)道基本一致［2-3］。椎體“橫條狀”濃聚，肋骨“圓點(diǎn)狀”濃聚，可能是因?yàn)楣撬枇鰪浡缘娜芄切云茐膶?dǎo)致骨質(zhì)疏松，最終引發(fā)病理性骨折。而軟組織攝取骨顯像劑可能與骨質(zhì)破壞后的高鈣血癥引起軟組織轉(zhuǎn)移性微小鈣化有關(guān)［4］。多發(fā)性骨纖維異常增殖癥又稱為多發(fā)性骨纖維結(jié)構(gòu)不良，X線表現(xiàn)為絲瓜瓤及囊性膨脹性改變，可導(dǎo)致骨骼畸形，尤其當(dāng)病變發(fā)生在股骨時(shí)可以出現(xiàn)典型的“牧羊人手杖”改變。鹿存芝等認(rèn)為該病在骨顯像中具有骨形不增大，病灶局限于身體一側(cè)和不超過(guò)身體中線等特點(diǎn)，但這些特點(diǎn)與本研究及其它文獻(xiàn)報(bào)道不一致［5-7］。骨結(jié)核以脊柱結(jié)核最多見(jiàn)。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)對(duì)脊柱結(jié)核的骨顯像特征進(jìn)行了專題研究，其中以胸腰椎最多見(jiàn)，呈比鄰分布，未見(jiàn)同時(shí)累及脊柱外骨骼［8］。但本研究中誤診為骨轉(zhuǎn)移瘤的3例結(jié)核患者均同時(shí)累及脊柱外骨骼，比如肋骨、髂骨和四肢長(zhǎng)骨。國(guó)外也有文獻(xiàn)報(bào)道脊柱結(jié)核同時(shí)累及骨外骨骼的病例，以肋骨多見(jiàn)，并且多呈“條帶狀”［9］。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的核素骨顯像可分為4型：Ⅰ型為骨顯像陰性；Ⅱ型為骨顯像局灶性顯像劑異常濃聚；Ⅲ型為全身放射性增加；Ⅳ型為全身+局部骨代謝異常［10］。Ⅱ型最易被誤診為骨轉(zhuǎn)移瘤，本研究中2例甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥誤診病例均屬于Ⅱ型。侵犯骨骼的淋巴瘤、多發(fā)性骨嗜酸性肉芽腫及骨髓纖維化等疾病缺乏明顯不同于骨轉(zhuǎn)移瘤的骨顯像特征，這可能是因?yàn)楸疚氖占牟±龜?shù)較少的原因。但有文獻(xiàn)報(bào)道骨髓纖維化可呈現(xiàn)“超級(jí)骨顯像”的表現(xiàn)［11］。

但是，全身骨顯像缺乏骨骼周?chē)浗M織信息，以及骨顯像的分辨率相對(duì)較低等原因，骨顯像提供的解剖信息還不夠豐富。并且上述類骨轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)的各類疾病，有時(shí)并沒(méi)有以上總結(jié)的各類骨顯像特征。此時(shí)要單純從骨顯像上鑒別診斷將非常困難。因此，要在全身骨顯像中盡量準(zhǔn)確的鑒別診斷骨轉(zhuǎn)移瘤與上述疾病，還需要結(jié)合患者的病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及其它影像學(xué)表現(xiàn)，尤其是當(dāng)以上疾病缺乏上述骨顯像特點(diǎn)時(shí)。比如，年齡是骨嗜酸性肉芽腫的重要信息，該病好發(fā)于青少年，5～10歲是其發(fā)病高峰期。尿本周氏蛋白陽(yáng)性、血清蛋白電泳M帶陽(yáng)性等是診斷多發(fā)性骨髓瘤的重要信息。而血鈣與甲狀旁腺激素的異常增高則提示甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。CT等其它影像學(xué)檢查，由于較高的分辨率和軟組織信息，能夠提供豐富的解剖學(xué)信息。有的疾病會(huì)在CT上呈現(xiàn)出相對(duì)特征性的改變，比如骨髓瘤在CT上具有穿鑿樣的溶骨性破壞表現(xiàn)，脊椎結(jié)核在CT上可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞區(qū)沙礫樣死骨、椎間盤(pán)受累、椎旁冷膿腫等特征性表現(xiàn)，骨纖維異常增殖癥在CT上呈膨脹性和毛玻璃樣改變等。因此，核醫(yī)學(xué)醫(yī)師不僅需要掌握各類疾病的骨顯像特征，而且應(yīng)該熟知這些疾病的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及其它影像學(xué)特點(diǎn)，并且進(jìn)行綜合分析，才能做出最合理的全身骨顯像診斷，盡量減少誤診。

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Analysis of bone scintigraphy cases easily misdiagnosed as multiple bone metastases

ZHENG Lei，XIE Lai-ping，LUO Chao-xue，LI Hong-min，CHEN Jie，HUANG Ding-de
（Department of Nuclear Medicine，Southwest Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400038，China）

R738.1；R817.4

B

1008-1062（2015）01-0063-03

2014-08-07

鄭磊（1982-），男，重慶人，主治醫(yī)師。