楊俊明，王福平（昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南 玉溪　653100）

?病例報(bào)告?

急性胃擴(kuò)張致門靜脈大量積氣1例

楊俊明，王福平（昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南 玉溪653100）

胃擴(kuò)張；門靜脈；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)

病例男，27歲，既往有十二指腸潰瘍和反復(fù)嘔吐病史。本次因暴飲暴食和大量飲酒后出現(xiàn)腹脹、頻繁嘔吐和嘔血入我院。查體：脈搏：118次/分，呼吸：17次/分，血壓：108/60mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），嗜睡狀態(tài)，重度貧血貌。腹膨隆，可見胃型，胃擴(kuò)張達(dá)臍平面，無明顯壓痛及反跳痛，肝區(qū)無叩痛，腸鳴音存在。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)提示重度貧血（Hb 42g/L，Hct 0.153L/L），腹部CT平掃提示胃腔明顯積氣積液擴(kuò)張，下緣達(dá)雙側(cè)髂骨翼平面，胃壁大量積氣，肝內(nèi)門靜脈大量積氣（圖1）。診斷為：低血容量性休克、上消化道大出血、急性胃擴(kuò)張、門靜脈積氣。予液體復(fù)蘇、輸血、胃腸減壓等保守治療。病情穩(wěn)定后行胃鏡示胃底、胃體黏膜充血，黏膜增厚，胃角、胃竇黏膜充血，見大片狀淺潰瘍，幽門變形，黏膜充血，十二指腸球部球腔狹窄，窺鏡不能通過。胃黏膜病檢是黏膜不典型增生。3天后因幽門梗阻和胃黏膜不典型增生行胃大部切除及胃空腸吻合術(shù)。術(shù)后5天復(fù)查腹部CT平掃示肝門靜脈氣體完全吸收（圖2）。術(shù)后1周康復(fù)出院。

圖1　腹部CT平掃（非增強(qiáng)掃描）示門靜脈大量積氣（箭頭）和胃壁積氣（三角形）。　

圖2　術(shù)后復(fù)查腹部CT平掃（非增強(qiáng)掃描）示門靜脈積氣完全吸收。

討論門靜脈積氣（HPVG）是臨床上一種比較少見的影像學(xué)表現(xiàn)，最早由Wolfe和Evens等在壞死性小腸結(jié)腸炎的新生兒的腹部X片中發(fā)現(xiàn)和報(bào)道［1］。在腹部X片下門靜脈積氣表現(xiàn)為肝包膜下2 cm內(nèi)離心分布的小梁狀、分枝狀低密度氣體影。但腹部平片診斷門靜脈積氣敏感度不高，在氣體較少時(shí)容易漏診［2］。腹部超聲診斷門靜脈積氣敏感度高，表現(xiàn)為門靜脈內(nèi)隨血液流動(dòng)的氣泡強(qiáng)回聲，肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)邊界不清，片狀、條狀的強(qiáng)回聲，特別是肝臟的腹側(cè)部分［3-4］。但腹部超聲不容易發(fā)現(xiàn)門靜脈積氣的病因，并且與操作者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。腹部CT（平掃）診斷門靜脈積氣和超聲敏感度相當(dāng)，并且有助于發(fā)現(xiàn)門靜脈積氣的病因，被認(rèn)為是最佳的診斷手段。在腹部CT（平掃）上表現(xiàn)為肝內(nèi)密度減低的管狀影，延續(xù)或局限于肝包膜下2 cm內(nèi)［2，5］。門靜脈積氣需要和膽道積氣相鑒別，因門靜脈血流是從中心流向肝外周，所以氣體聚集多聚集在肝包膜下2 cm內(nèi)，氣體相對(duì)分布于外周；膽道積氣則恰好相反，因?yàn)槟懼菑耐庵芰飨蛑行?，所以氣體一般聚集在中心［6］。

早期門靜脈積氣通常被認(rèn)為是腸系膜血管閉塞、腸道缺血壞死的影像征象，常需要急診手術(shù)治療，預(yù)示臨床結(jié)局兇險(xiǎn)。隨著腹部超聲和CT在臨床的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)很多非腸道缺血的病因也可導(dǎo)致短暫的門靜脈積氣，如急性胃擴(kuò)張、胃潰瘍、幽門梗阻、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、內(nèi)鏡檢查、腹部外傷以及醫(yī)源性因素等［7］。Liebman等將氣體進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)的機(jī)制總結(jié)為兩類：①腸道缺血導(dǎo)致黏膜上皮屏障破壞，氣體進(jìn)入腸道毛細(xì)血管進(jìn)而進(jìn)入門靜脈；②胃腸道腔內(nèi)壓力過高導(dǎo)致黏膜破壞，氣體進(jìn)入腸道毛細(xì)血管［8］。本例患者門靜脈積氣原因?qū)儆诤笳摺?/p>

HPVG的臨床處理應(yīng)視病因而定。Nelson［9］總結(jié)了門靜脈積氣的臨床處理的“ABC”分級(jí)處理原則：①如果起病急、臨床癥狀重，CT提示合并腸缺血、腸壞死征象，此類患者死亡率可高達(dá)75%，應(yīng)積極處理，急診剖腹探查；②如果起病較緩，臨床癥狀相對(duì)較輕，此類患者死亡率在20%～30%，可以先予密切觀察處理，必要時(shí)外科處理；③如果僅有門靜脈積氣而沒有緊急情況，或者術(shù)后門靜脈積氣，與禁食、胃腸減壓等保守治療即可。本例患者大量門靜脈積氣由急性胃擴(kuò)張導(dǎo)致，無急診外科干預(yù)指征，經(jīng)保守治療后病情穩(wěn)定，后面手術(shù)是因?yàn)橛拈T梗阻和胃黏膜不典型增生，而不是因?yàn)殚T靜脈積氣。

總之，HPVG作為一種影像學(xué)表現(xiàn)可以由多種病因?qū)е?，影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)HPVG并不一定意味著病情危重，需要緊急處理，應(yīng)積極尋找病因，根據(jù)病因選擇治療方案。腹部CT（平掃）診斷HPVG敏感度高，還有助于發(fā)現(xiàn)病因，是最佳診斷手段。

［1］Wolfe JN，Evans WA.Gas in the portal veins of the liver in infants；a roentgenographic demonstration with postmortem anatomical correlation［J］.Am J Roentgenol Rad Ther Nucl Med，1955，74（3）：486-488.

［2］Abboud B，EL Hachem J，Yazbeck T，et al.Hepatic portal venous gas：physiopathology，etiology，prognosis and treatment［J］.World J Gastroenterol，2009，15（29）：3585.

［3］Pan HB，Huang JS，Yang TL，et al.Hepatic portal venous gas in ultrasonogram-benign or noxious［J］.Ultras Med Biol，2007，33（8）：1179-1183.

［4］李林，王世城，裴廣華，等.門靜脈積氣的超聲表現(xiàn)和臨床意義［J］.臨床兒科雜志，2008，26（7）：621-623.

［5］王曉東，劉洋，徐剛.門靜脈積氣的CT影像表現(xiàn)及臨床意義［J］.中國醫(yī)療前沿，2012，7（9）：67.

［6］劉靈軍，于洋，李肖.門靜脈積氣臨床與影像學(xué)研究進(jìn)展［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2011，23：7061-7063.

［7］Kinoshita H，Shinozaki M，Tanimura H，et al.Clinical features and management of hepatic portal venous gas：four case reports and cumulative review of the literature［J］.Arch Surg，2001，136 （12）：1410-1414.

［8］Liebman PR，Patten MT，Manny J，et al.Hepatic-portal venous gas in adults：etiology，pathophysiology and clinical significance ［J］.Ann Surg，1978，187（3）：281-287.

［9］Nelson AL，Millington TM，SahaniI D，et al.Hepatic portal venous gas：the ABCs of management［J］.Arch Surg，2009，144（6）：575-581.

M assive hepatic portal venous gas due to acute gastric dilatation：report of one case

YANG Jun-ming，WANG Fu-ping
（Intensive Care Unit of the Sixth Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Yuxi Yunnan 653100，China）

R656；R814.42

B

1008-1062（2015）01-0069-02

2014-08-12；

2014-09-24

楊俊明（1974-），男，云南玉溪人，主治醫(yī)師。

王福平，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，653100。