史沛清

據(jù)《南京日?qǐng)?bào)》報(bào)道，95歲的帥老先生因突然腹部疼痛住進(jìn)醫(yī)院，醫(yī)院診斷為“急性闌尾炎、急性腹膜炎”，需要立即手術(shù)。面對(duì)年近百歲的高齡危重患者，醫(yī)院對(duì)他的身心進(jìn)行全面檢測，組織多學(xué)科充分評(píng)估，認(rèn)為可以手術(shù)治療。醫(yī)院麻醉科專家做好了麻醉準(zhǔn)備，經(jīng)過四個(gè)小時(shí)緊張的手術(shù)，成功為患者實(shí)施了全麻下回腸部分切除術(shù)及闌尾切除術(shù)，術(shù)后，患者病情穩(wěn)定，順利康復(fù)。據(jù)報(bào)道，近兩年來，江蘇省省級(jí)醫(yī)院成功開展了10余例90歲以上高齡老人全麻手術(shù)，其中95歲的闌尾炎手術(shù)2例，90歲以上膽囊手術(shù)2例。另外，還開展了很多例高齡老人泌尿系統(tǒng)手術(shù)。

為高齡老人手術(shù)，是醫(yī)學(xué)發(fā)展出現(xiàn)的新事物，因其新而引人注目。近年來，為高齡老人手術(shù)的報(bào)道不斷見諸媒體。有手術(shù)成功的報(bào)道；也有手術(shù)順利卻出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥引起糾紛的案例。高齡老人手術(shù)如何決策？是按常規(guī)進(jìn)行手術(shù)，還是姑息治療？是多科合作開展手術(shù)？還是放棄手術(shù)？這種抉擇常使醫(yī)生和患者尤其是家屬陷入進(jìn)退兩難的境地。

人類的壽命在不斷增加，高齡老人越來越多，外科手術(shù)中高齡患者也越來越多。以往，人們不主張高齡老人接受全麻手術(shù)；而如今，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療水平的發(fā)展，麻醉也開始突破年齡的限制，各大醫(yī)院陸續(xù)開展了高齡老人全麻手術(shù)。然而，因高齡患者機(jī)體組織器官功能、心血管、呼吸系統(tǒng)發(fā)生衰老性退變，對(duì)麻醉的耐受力明顯降低，手術(shù)麻醉變得十分棘手且風(fēng)險(xiǎn)極高。

不容否認(rèn)的客觀事實(shí)是：隨著年齡的增長，老年人會(huì)發(fā)生一系列復(fù)雜的退行性變，存在不同程度的潛在功能不全。他們對(duì)外在環(huán)境的適應(yīng)能力、儲(chǔ)備能力、免疫機(jī)能等都有所下降，身體一旦增加負(fù)荷很容易失去代償，甚至發(fā)生多器官衰竭。而且，很多老年人患有多種疾病。這些不利因素集中在一人身上，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)非常大。高齡患者圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率是年輕人的3倍，其中2%與麻醉有關(guān)。

但是，如果為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)而放棄手術(shù)治療，患者的壽命會(huì)大打折扣—這是過去的保守做法。面對(duì)新的事物和風(fēng)險(xiǎn)，需要醫(yī)生和患者，尤其是患者家屬打破舊的思維定式，從人道主義出發(fā)，盡最大努力挽救患者的生命，以提高老人的生存質(zhì)量。

筆者從醫(yī)幾十年，從臨床經(jīng)驗(yàn)上感覺，高齡老人手術(shù)成功應(yīng)該做到這樣幾個(gè)要點(diǎn)，現(xiàn)提出來與同行，尤其是患者以及家屬共同探討： 1. 術(shù)前充分評(píng)估。全面評(píng)估老人的臟器功能，所患病變程度，有無手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥，手術(shù)利弊如何，優(yōu)先選擇成熟的微創(chuàng)手術(shù)、圍手術(shù)期處理、手術(shù)并發(fā)癥的防治等等，不忽略任何一個(gè)細(xì)節(jié)，分析一定要客觀、準(zhǔn)確。2. 多科合作，整合醫(yī)學(xué)資源，為患者提供最佳個(gè)體化治療。由于科學(xué)的發(fā)展，對(duì)復(fù)雜病例的診治不再由單一科室完成，如僅憑外科醫(yī)生有限的內(nèi)科知識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到治療的要求，必須采取多學(xué)科合作的模式，才能提高高齡患者的手術(shù)治療效果。3.現(xiàn)代麻醉技術(shù)保駕護(hù)航。這是高危老人手術(shù)成敗的關(guān)鍵，術(shù)中只有保持良好的體循環(huán)和冠脈循環(huán)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，才能使手術(shù)平穩(wěn)進(jìn)行。

社會(huì)在發(fā)展，科技在進(jìn)步。高齡不再是手術(shù)禁區(qū)，但也不能盲目施術(shù)，醫(yī)生、患者以及患者家屬對(duì)這一點(diǎn)都要有清醒的認(rèn)識(shí)，面對(duì)高齡老人手術(shù)，需要注意以下幾點(diǎn)：

◎目前，各地不乏一些高齡手術(shù)成功的病例，但高齡患者手術(shù)成功的報(bào)道尚屬個(gè)案，患者和家屬不要誤以為凡是高齡患者都可以手術(shù)治療。 但總體來說，高齡患者手術(shù)尚未形成可供借鑒的成熟經(jīng)驗(yàn)，仍處于主動(dòng)探索階段。這是應(yīng)該肯定的技術(shù)進(jìn)步。隨著個(gè)體化治療經(jīng)驗(yàn)的積累，加上循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的推出，最終做到有章可循，從必然王國走向自由王國，讓一些高齡老人手術(shù)成為常規(guī)手術(shù)是可能的。

◎避免過度醫(yī)療。要考慮到手術(shù)對(duì)高齡老人是否有益，手術(shù)值不值？避免治病又致病，給老人平添一些合并癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，許多美國老年人晚年接受了不必要的手術(shù)。一組大宗病例觀察發(fā)現(xiàn)，美國65歲以上的老年人有1/3晚年做過手術(shù)，有1/5的人在生命最后一個(gè)月上過手術(shù)臺(tái)，其中相當(dāng)一部分人完全沒必要。另外，有些老年手術(shù)別苛求完美，沒必要追求癥狀100%消失，只要能達(dá)到60%～70%的好轉(zhuǎn)率就意味著成功。追求完美，或者過度治療，會(huì)給老年患者加大風(fēng)險(xiǎn)，得不償失。一般認(rèn)為，既能解決問題、風(fēng)險(xiǎn)又小的手術(shù)是最佳選擇。

◎從老年人手術(shù)發(fā)展趨勢來看，應(yīng)樹立嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)、安全第一的理念，不輕言放棄手術(shù)時(shí)機(jī)，該做的手術(shù)一定爭取做，不讓老年人抱病余生，給他們一個(gè)幸福的晚年生活。

除了這些，還要重視醫(yī)生與患者，尤其是與患者家屬的充分溝通，獲得患者家屬的理解和支持，醫(yī)生和患者以及患者家屬同心做好臨床決策，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。這樣，才是對(duì)患者、對(duì)生命高度負(fù)責(zé)的態(tài)度。

編輯/譚明