脊柱創(chuàng)傷多因巨大暴力外傷所致，如高處墜落傷、車禍傷等致使脊柱的穩(wěn)定性受到破壞，壓迫脊神經(jīng)，可出現(xiàn)四肢癱瘓、全身感覺運(yùn)動(dòng)障礙、二便失禁等脊神經(jīng)損傷［1］，為促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)，經(jīng)常使用肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子。有報(bào)道，肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子用藥后常見注射部位疼痛(發(fā)生率約85%)或注射側(cè)下肢疼痛(發(fā)生率約為29%)，通常不需特殊處理，個(gè)別癥狀較重者可口服鎮(zhèn)痛劑緩解［2］。在實(shí)際工作中也證實(shí)此種現(xiàn)象的存在。品管圈即品質(zhì)管理圈(quality control circles，QCC)是由日本石川馨博士發(fā)起的，從尊重人性出發(fā)，運(yùn)用輕松愉快的現(xiàn)場管理方式，使相同或有互補(bǔ)性質(zhì)工作場所的員工自主地參與管理活動(dòng)，通過全體合作，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來解決工作現(xiàn)場、管理等發(fā)生的問題［3］。我科于2013年8月—2014年3月開展了主題為“如何降低骨科住院病人注射鼠神經(jīng)生長因子引起疼痛反應(yīng)的發(fā)生率，提升病人滿意度”的QCC活動(dòng)，自制調(diào)查干預(yù)效果評(píng)價(jià)表，詢問并記錄肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子引起局部疼痛干預(yù)后效果評(píng)價(jià)，并落實(shí)疼痛護(hù)理措施，收到滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 QCC背景 我科屬于脊柱骨科，是安徽省省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，脊神經(jīng)損傷病人數(shù)量多，病情重，均伴有不同程度的脊神經(jīng)損傷，在肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子治療時(shí)病人經(jīng)常有局部疼痛主訴。

1.2 QCC活動(dòng)目的 為減輕病人痛苦，保證治療的持續(xù)性，提高治療滿意度，更好地配合脊柱骨科的規(guī)范化管理方案，提升護(hù)理品質(zhì)，我科于2013年6月成立QCC小組，為進(jìn)一步提高脊神經(jīng)損傷病人圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量。

1.3 具體實(shí)施方案

1.3.1 QCC人員組成 由骨科病區(qū)護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)輔導(dǎo)與監(jiān)督。選取學(xué)歷高(研究生)且?？平?jīng)驗(yàn)豐富的1名護(hù)士擔(dān)任圈長，負(fù)責(zé)設(shè)定圈名與圈徽、分配圈員任務(wù)、組織協(xié)調(diào)和跟蹤調(diào)研。按自愿報(bào)名方式由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士6人組成圈員，其中本科及以上學(xué)歷4人，?？?人;分別負(fù)責(zé)監(jiān)督管理、數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計(jì)、整理資料、采集相片、制作幻燈片、組織成員活動(dòng)、會(huì)議記錄等。

1.3.2 確定QCC會(huì)議主題 使用腦力激蕩法，通過召開圈會(huì)(每1周～2周活動(dòng)1次)，確定圈名為求索圈，并按此設(shè)計(jì)圈徽。根據(jù)科室具體情況和病人需求，采用“5分、3分、1分”打分標(biāo)準(zhǔn)選定主題，從脊柱骨科護(hù)理中常見的問題中選定“肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子治療時(shí)病人經(jīng)常有局部疼痛相關(guān)護(hù)理”為品管圈主題，討論決定文件。

1.3.3 現(xiàn)狀調(diào)查 通過全體圈員自制調(diào)查干預(yù)效果評(píng)價(jià)表，詢問并記錄每次肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子引起局部疼痛干預(yù)后效果評(píng)價(jià)。選擇2013年8月—2014年3月我科脊神經(jīng)損傷住院病人212例進(jìn)行調(diào)查，設(shè)計(jì)肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子引起局部疼痛原因分析數(shù)據(jù)收集表，包括局部療法應(yīng)用不當(dāng)、病人心理因素、注射操作方法、環(huán)境因素、個(gè)體差異等。計(jì)算:目標(biāo)值=現(xiàn)況值－改善值(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈員能力);改善幅度(%)=(現(xiàn)況值－目標(biāo)值)/現(xiàn)況值×100%。212例脊神經(jīng)損傷病人按進(jìn)行QCC活動(dòng)前、后時(shí)間分為兩組，2013年8月—2013年11月(為QCC活動(dòng)前)114例病人為對(duì)照組，2013年12月—2014年3月(為QCC活動(dòng)后)98例病人為實(shí)施組，兩組病人年齡、性別、脊神經(jīng)損傷病因差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)率的比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響病人注射鼠神經(jīng)生長因子引起局部疼痛的因素 引起局部疼痛的因素包括病人、操作方法、藥物理化特性、操作環(huán)節(jié)的原因。病人因素包括病人對(duì)疼痛敏感程度、疾病本身引起的疼痛、病人注射部位肌肉過度緊張;操作方法因素包括局部疼痛護(hù)理不到位、醫(yī)護(hù)人員操作不熟練、病人體位擺放不正確;藥物理化特性因素包括藥物本身不良反應(yīng)、藥物療程過長;操作環(huán)節(jié)因素包括護(hù)士未及時(shí)評(píng)估病人的疼痛情況及處理、操作過程中未分散病人注意力。

圈員采用共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)法確定活動(dòng)主題，通過圈員腦力激蕩討論確定活動(dòng)內(nèi)容，建立肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子引起局部疼痛護(hù)理管理模式，落實(shí)護(hù)理措施，以期提升脊神經(jīng)損傷病人對(duì)疼痛護(hù)理的滿意度。

2.2 肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子引起局部疼痛原因分析及擬定總目標(biāo)設(shè)定、改善幅度 本次全體圈員調(diào)查在2013年6月—10月脊神經(jīng)損傷病人共114例，其中104例(90.38%，QCC前疼痛現(xiàn)況值)主訴肌肉注射局部有疼痛感。通過自制調(diào)查干預(yù)效果評(píng)價(jià)表，詢問并記錄每次注射鼠神經(jīng)生長因子引起局部疼痛干預(yù)后效果評(píng)價(jià)情況，具體包括局部療法應(yīng)用不當(dāng)、病人心理因素、注射操作方法、環(huán)境因素、個(gè)體差異5個(gè)方面。我科護(hù)理人員在全體圈員的指導(dǎo)下，2013年12月—2014年3月對(duì)98例住院的脊神經(jīng)損傷肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子病人實(shí)施QCC活動(dòng)，42例(43.75%，QCC后疼痛現(xiàn)況值)主訴肌肉注射局部有疼痛感，與QCC活動(dòng)前比較，疼痛率明顯降低(P＜0.01)。QCC活動(dòng)前后引起疼痛原因見表1。

表1 QCC活動(dòng)前后肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子引起局部疼痛原因分析 例(%)

按照圈成員能力評(píng)定表，能力值按照工作年限占60%、學(xué)歷占40%計(jì)算，得出圈員的平均能力為78.97%;因局部療法應(yīng)用不當(dāng)、病人心理因素、注射操作方法等發(fā)生頻數(shù)高，我們?cè)O(shè)定前3種情況的累計(jì)百分比80.77%為需要改善的重點(diǎn)。在全體圈員的指導(dǎo)下，實(shí)施QCC活動(dòng)后，2013年12月—2014年3月98例住院病人42例主訴肌肉注射局部有疼痛感，即實(shí)施QCC活動(dòng)后，因局部療法應(yīng)用不當(dāng)、病人心理因素、注射操作方法等累積百分比為43.75%［QCC后疼痛現(xiàn)況值(42/98)］，QCC疼痛現(xiàn)況值下降實(shí)際改善幅度=(90.38%－43.75%)=46.63%。

QCC活動(dòng)前總目標(biāo)設(shè)定，目標(biāo)值(%)=現(xiàn)況值－改善值(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈員能力)= 90.38%－(90.38%×80.77%×78.97%)=28.27%，改善幅度(%)=(現(xiàn)況值－目標(biāo)值)/現(xiàn)況值= (90.38%－28.27%)/90.38%=68.72%。而QCC活動(dòng)后總目標(biāo)設(shè)定，目標(biāo)值(%)=43.75%－(43.75%× 50.00%×78.97%)=26.48%，改善幅度(%)= (43.75%－26.48%)/43.75%=39.47%。QCC活動(dòng)后，設(shè)定目標(biāo)值與QCC活動(dòng)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，改善情況與QCC活動(dòng)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，詳見表2。病人及其家屬對(duì)護(hù)理人員的滿意度明顯提高，由活動(dòng)前的73.47%上升至90.38%。

表2 實(shí)施QCC活動(dòng)前、后目標(biāo)值和改善情況比較 %

3 討論

疼痛是人體對(duì)組織損傷和修復(fù)過程的一種復(fù)雜的心理反應(yīng)，也是病人最常見的主訴之一，在臨床工作中已被作為第5生命體征來評(píng)估與處理。脊柱骨科病人均伴有不同程度的脊神經(jīng)損傷，脊神經(jīng)損傷后為促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)常常使用鼠神經(jīng)生長因子，但疼痛是肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子常見癥狀，而且，其疼痛強(qiáng)度大，出現(xiàn)早，局部伴有強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)［2，4］。為減輕病人痛苦，保證治療的持續(xù)性，減少醫(yī)患糾紛，提高滿意度。故有效地處理肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子后并發(fā)疼痛，已成為脊柱骨科臨床上的重要問題。

QCC是醫(yī)學(xué)新理念，是團(tuán)體中小部分人先利用頭腦風(fēng)暴智慧和行為改進(jìn)當(dāng)前存在的問題，不斷加以改良和確認(rèn)效果，制定對(duì)策，形成制度，最后帶動(dòng)整個(gè)集體實(shí)行該制度，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提升病人滿意度。當(dāng)我們不知道真正的問題在哪兒，有哪些?QCC活動(dòng)教我們?nèi)绾瘟谐鲋饕獑栴}可能的清單，如何分析以找出主要問題［5］。在開展QCC活動(dòng)中，對(duì)實(shí)施內(nèi)容采取PDCA法，即“計(jì)劃－實(shí)施－確認(rèn)－處置”，建立肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子無痛護(hù)理管理模式，提升脊神經(jīng)損傷圍術(shù)期病人對(duì)疼痛護(hù)理的滿意度。具體如下:①針對(duì)醫(yī)護(hù)人員操作不熟練，可能為醫(yī)護(hù)人員實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)不足、主動(dòng)性差，應(yīng)加強(qiáng)操作技能培訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，避免技術(shù)生疏。②未及時(shí)評(píng)估病人的疼痛情況及處理，可能為醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、缺乏耐心，應(yīng)認(rèn)真考慮病人的實(shí)際情況和個(gè)體差異，做出全面的評(píng)估。③局部疼痛護(hù)理不到位，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)全面考慮病人的心理及生理反應(yīng)，運(yùn)用手法和水膠體敷料盡量減輕病人的痛苦。④操作過程中未分散病人注意力，病人對(duì)疼痛過于關(guān)注，導(dǎo)致疼痛加劇。醫(yī)護(hù)人員操作過程中運(yùn)用心理技巧和放松療法，分散病人對(duì)局部刺激的注意力。

通過開展QCC活動(dòng)，建立脊神經(jīng)損傷病人肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子后局部疼痛的疼痛護(hù)理管理模式，增強(qiáng)了脊柱骨科護(hù)理人員疼痛管理理念，通過評(píng)估病人疼痛的原因，加強(qiáng)病人健康教育，落實(shí)肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子疼痛護(hù)理措施，減輕或消除病人疼痛，使病人盡可能在輕痛或無痛中獲得治療，使其更好地配合康復(fù)訓(xùn)練，改善脊神經(jīng)損傷功能，使其生活質(zhì)量得以提高。本研究表明，為病人提供全程、全面、優(yōu)質(zhì)的QCC活動(dòng)后，病人及其家屬對(duì)護(hù)理人員的滿意度明顯提高，由活動(dòng)前的73.47%上升至90.38%，顯著增進(jìn)了護(hù)患情感和信任的建立，從而提升了護(hù)士在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中的地位，轉(zhuǎn)變了過去護(hù)理工作中由“要我服務(wù)”到“我要服務(wù)”的被動(dòng)思想［6］?；顒?dòng)中，圈長從尊重人性出發(fā)，賦予每個(gè)QCC圈員真實(shí)的參與感，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神，圈員主動(dòng)參與管理的意識(shí)明顯提升，自身價(jià)值得到充分充揮，為整個(gè)病區(qū)的護(hù)理人員創(chuàng)造了一個(gè)愉悅的工作環(huán)境，提高了護(hù)士的主動(dòng)性和責(zé)任心，在工作中獲得了成就感，從而提高工作質(zhì)量，提高了護(hù)理團(tuán)隊(duì)的凝聚力［7］。同時(shí)，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士的工作積極性和創(chuàng)造性，加強(qiáng)了護(hù)患之間的溝通。目前，我們可以靈活地運(yùn)用QCC方法，解決工作中遇到的各種困難和問題。

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(本文編輯 孫玉梅)

“品管圈”活動(dòng)減輕脊柱骨科肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子疼痛的療效評(píng)價(jià)

張麗霞，張 凡，盧錦森，陳曉宇

Therapeutic evaluation on“quality control circles”activity in reducing pain of patients due to muscle injection of mouse nerve growth factor in department of spinal orthopedics

Zhang Lixia，Zhang Fan，Lu Jinsen，et al
(Affiliated First Hospital of Anhui Medical University，Anhui 230022 China)

［目的］開展“品管圈”(QCC)活動(dòng)，減輕脊柱骨科住院病人肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子引起疼痛反應(yīng)的發(fā)生率，探討該法的應(yīng)用對(duì)提高護(hù)理滿意度的影響。［方法］6名工作積極的脊柱骨科護(hù)理人員組成QCC活動(dòng)圈員，擬定活動(dòng)計(jì)劃，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流與討論，比較在QCC活動(dòng)前后，肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子病人的疼痛反應(yīng)，制定護(hù)理管理模式，落實(shí)疼痛護(hù)理措施，包括局部療法應(yīng)用不當(dāng)、病人心理因素、注射操作方法、環(huán)境因素、個(gè)體差異等，設(shè)計(jì)疼痛原因分析表，計(jì)算目標(biāo)值和改善幅度。［結(jié)果］QCC活動(dòng)后，病人肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子的疼痛反應(yīng)明顯減輕，疼痛現(xiàn)況值下降46.63%，疼痛反應(yīng)改善幅度39.47%，較實(shí)施QCC活動(dòng)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，病人對(duì)疼痛護(hù)理的滿意度顯著提高。［結(jié)論］推行QCC活動(dòng)，可有效減輕肌肉注射鼠神經(jīng)生長因子病人的疼痛反應(yīng)，從而提高護(hù)士對(duì)疼痛的護(hù)理技能。

品管圈;脊柱損傷;鼠神經(jīng)生長因子;肌肉注射;疼痛

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009－6493.2015.04.025

1009－6493(2015)02A－0464－03

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目，編號(hào):81373421。

張麗霞，主管護(hù)師，單位:230022，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院;張凡單位:230022，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院;盧錦森、陳曉宇(通訊作者)單位:230022，安徽醫(yī)科大學(xué)。

2014－09－17;

2015－01－09)