李旭東，趙燁德，周　強(qiáng)，張連杰，唐　乙（中國人民解放軍第411醫(yī)院燒傷整形科上海200081）

陰道黏膜瓣在女復(fù)男易性病尿道延長術(shù)中的應(yīng)用

李旭東，趙燁德，周強(qiáng)，張連杰，唐乙
（中國人民解放軍第411醫(yī)院燒傷整形科上海200081）

目的：探討陰道黏膜瓣行尿道延長術(shù)在女復(fù)男易性病手術(shù)中的應(yīng)用。方法：對37例女復(fù)男易性病患者采用陰道黏膜瓣行尿道延長術(shù)。結(jié)果：全部患者尿道延長手術(shù)均獲成功，尿道口由原來的女性尿道口延長至恥骨聯(lián)合，4例發(fā)生陰道黏膜瓣遠(yuǎn)端與皮膚縫合處黏膜糜爛，二期愈合。2例發(fā)生尿瘺，二期清創(chuàng)縫合后痊愈。結(jié)論：在女復(fù)男易性病患者的治療中，利用發(fā)育較好的陰道黏膜施行尿道延長術(shù)，不僅使術(shù)后切口張力減小，而且減少術(shù)后尿道毛發(fā)生長導(dǎo)致毛石癥的困擾。

易性??；尿道延長術(shù)；陰道黏膜瓣

尿道延長術(shù)是易性病女轉(zhuǎn)男型患者進(jìn)行變性手術(shù)的一個重要步驟和標(biāo)志，該手術(shù)的功能主要為改變患者的排尿位置，將尿道口由原女性尿道口延長至恥骨聯(lián)合下方［1］，給再造陰莖提供尿道延長段，以便患者站立排尿。有關(guān)易性病患者進(jìn)行尿道成形的相關(guān)文獻(xiàn)較少，本文總結(jié)分析了在我科采用陰道粘膜瓣進(jìn)行尿道延長術(shù)治療的患者資料，探討尿道延長成形的手術(shù)方式。

1　臨床資料

本組患者為2012年10月-2015年2月在筆者科室就診的易性病女轉(zhuǎn)男患者，選取外陰發(fā)育良好，陰道黏膜可提供足夠長度的病例共37例。年齡范圍20～34歲，平均年齡26歲。所有患者均符合衛(wèi)生部《變性手術(shù)技術(shù)管理規(guī)范（征求意見稿）》內(nèi)易性病的診斷及手術(shù)要求?；颊呔谌榛蜻B續(xù)硬脊膜外麻醉下手術(shù)，行子宮、雙側(cè)卵巢、陰道切除術(shù)，尿道延長術(shù)。

2　手術(shù)方法

2.1手術(shù)設(shè)計

陰道黏膜瓣的蒂部設(shè)計在陰道口近尿道口處，蒂部寬約3cm，剝離陰道黏膜，形成3cm×8cm左右的“U”形單蒂陰道黏膜瓣，陰道黏膜瓣包繞導(dǎo)尿管縫合，形成管狀尿道。經(jīng)皮下隧道，將尿道口遠(yuǎn)端延伸至恥骨聯(lián)合下方。

2.2手術(shù)方法

術(shù)前1d進(jìn)食無渣流質(zhì)，術(shù)前晚間清潔灌腸?；颊咴谌榛蜻B續(xù)硬脊膜外麻醉下手術(shù)，切除子宮、雙側(cè)卵巢后，改截石位，陰道黏膜下注射1:20 000腎上腺素生理鹽水，于陰道口行“C”形切口，剝離陰道黏膜，保留陰道口近尿道寬約3cm作為蒂部（圖1），閉鎖陰道。切除多余陰道黏膜，保留3cm×8cm黏膜組織，黏膜面向內(nèi)包繞導(dǎo)尿管，用6-0可吸收線縱行縫合，形成尿道延長段，并與女性原尿道口吻合（圖2）。由一側(cè)小陰唇至恥骨聯(lián)合下方潛行分離直徑約1cm的皮下隧道，尿道延長段經(jīng)皮下隧道至恥骨聯(lián)合下方，將尿道口遠(yuǎn)端與恥骨聯(lián)合開口處皮膚外翻縫合。兩側(cè)小陰唇瓣向中間推進(jìn)，間斷縫合，閉合創(chuàng)面。術(shù)區(qū)加壓包扎，皮下放置引流條，尿道內(nèi)放置兩條有孔硅膠管，便于引流和沖洗。術(shù)后2d拔除引流，8～9d拆線，拔除導(dǎo)尿管及引流管。

圖1　剝離的陰道黏膜瓣，蒂部在陰道口上方近尿道口處

圖2　陰道黏膜瓣包繞導(dǎo)尿管形成尿道并與原尿道口吻合，新的尿道口位于恥骨聯(lián)合稍下方

3　結(jié)果

本組37例均按期拆線，31例一期愈合，4例陰道粘膜瓣遠(yuǎn)端與皮膚縫合處黏膜糜爛，經(jīng)換藥后，二期愈合。2例在延長尿道中下段發(fā)生尿瘺，二期清創(chuàng)縫合后痊愈。全部病例均排尿通暢，尿線粗，無尿道狹窄。

4　討論

女復(fù)男易性病患者陰莖再造，應(yīng)該完成兩個功能，第一，改變排尿位置，使患者可以站立小便，建立自信，更好的回歸社會生活；第二，完成性生活，可以通過輔助用具或植入假體達(dá)到目的。其中，尿道成形是一個比較關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，進(jìn)行尿道成形需分階段進(jìn)行，第一步將尿道外口移至恥骨聯(lián)合下方，以便在陰莖成形術(shù)中與陰莖段尿道吻合，我們稱之為尿道延長術(shù)。

以往陰莖再造文獻(xiàn)多見于陰莖部分或全部缺損，多使用：下腹部皮瓣法；髂嵴腹股溝外側(cè)復(fù)合皮瓣法；下腹部與大腿內(nèi)側(cè)組合延遲皮瓣法；臍旁皮瓣法；陰股溝皮瓣法；游離前臂皮瓣法進(jìn)行陰莖再造。將殘余陰莖尿道剝離，與上述皮瓣形成的陰莖體尿道吻合［2，3］。但對于女復(fù)男易性病患者，女性尿道外口至恥骨聯(lián)合段尿道缺如，常用方法為游離皮片、前庭及大小陰唇皮膚［4，5］、口腔黏膜游離移植等［8-10］，但游離皮片存活較難，常引起尿瘺或尿道狹窄［7］，大陰唇皮膚有毛發(fā)，術(shù)后遠(yuǎn)期有毛石癥發(fā)生的可能［6］。而采用陰道黏膜帶蒂皮瓣，其供區(qū)面積大，血運良好，成活率高，并發(fā)癥少。此方法適用于陰道發(fā)育良好的患者。如果患者長期使用雄激素，常造成陰道黏膜萎縮，導(dǎo)致剝離困難，血運不良，則不宜使用此方法。

因陰道黏膜瓣為任意皮瓣，且蒂部較窄，分離不當(dāng)就會造成血運障礙，所以在分離陰道黏膜瓣時，在黏膜下注入生理鹽水，可以增加分離間隙，減少血管的破壞。術(shù)后如出現(xiàn)遠(yuǎn)端黏膜瓣壞死，應(yīng)當(dāng)積極處理，加強(qiáng)換藥，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，減少瘢痕增生?？稍趧?chuàng)面愈合后盡早在尿道提升段插入長度8cm左右的18#或20#導(dǎo)尿管，佩戴3～6個月，起到擴(kuò)張支撐作用，以免尿道狹窄。

術(shù)后黏膜瓣形成的尿道內(nèi)常有血液和滲出液，筆者采用有孔硅膠管有利于及時引流分泌物；同時，陰道黏膜瓣的存活需要管內(nèi)和管外兩個壓力的協(xié)調(diào)。通過內(nèi)部的導(dǎo)尿管及引流管支撐和外部彈力膠布加壓固定，可以有效地減少皮下隧道的出血和死腔。術(shù)后應(yīng)切實注意術(shù)區(qū)的加壓包扎，過松易導(dǎo)致陰道黏膜瓣與皮下隧道形成間隙，發(fā)生血腫，不利于陰道黏膜瓣存活；過緊易導(dǎo)致尿道黏膜瓣血運不良、黏膜糜爛或壞死。筆者使用彈力膠布加壓包扎，術(shù)后患者平臥，避免下肢過度活動。

尿瘺發(fā)生的主要原因為形成尿道的皮瓣缺血，壞死，傷口感染裂開，血腫，尿道內(nèi)分泌物積聚未及時清除等。修補(bǔ)尿瘺之前首先要確定是否合并尿道狹窄，如果瘺口較大，一般不主張過早修復(fù)，因局部組織水腫，張力較大，往往造成手術(shù)的失敗。多選擇術(shù)后3～6個月行尿瘺修復(fù)術(shù)，成功率較高。

筆者認(rèn)為，采用陰道黏膜瓣構(gòu)建尿道，組織張力小，尿道內(nèi)為光滑的陰道黏膜，生理功能接近正常尿道，遠(yuǎn)期并發(fā)癥少，不易形成粘連或狹窄。但手術(shù)難度較大，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)熟悉解剖，輕柔操作，以避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］趙燁德，劉剛，李旭東，等.131例女復(fù)男易性病患者陰莖再造術(shù)的臨床觀察［J］.東南國防醫(yī)藥，2007，9（5）:356-357.

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編輯/張惠娟

Clinical applications of vaginal mucosal flap for urethral lengthening surgery in female-to-male patients

LI Xu-dong，ZHAO Ye-de，ZHOU Qiang，ZHANG Lian-jie，TANG Yi
（Department of Burns and Plastic Surgery，The 411thHospital of PLA，Shanghai 200081，China）

ObjectiveTo investigate the vaginal mucosal flap for urethral Lengthening surgery in female-to-male patients.Methods There were 37 cases of female-to-male patients received urethral lengthening surgery with vaginal mucosal flap.ResultsAll patients received urethral lengthening surgery were all successful with the original female urethra extended to the pubic symphysis.4 cases of distal vaginal mucosal flap erosion.2 cases of urinary fistula occurred，healed after debridement.Conclusions In the treatment of female-to-male patients，urethral lengthening surgery with vaginal mucosal flap not only reduced wound tension，but also reduced postoperative urinary stone disease resulting in hair problems.

transsexualism；urethral lengthening surgery；vaginal mucosal flap

R713.2

A

1008-6455（2015）09-0006-02

趙燁德，主任醫(yī)師，博士后，現(xiàn)任上海解放軍第411醫(yī)院整形外科主任，E-mail:zhaoyede@sina.com

2015-03-27

2015-05-14