劉邦權，齊艷云，劉建捷，楊曉娟

（秦皇島市第一醫(yī)院口腔科河北秦皇島066000）

不同漂白方法治療無髓變色牙的療效觀察

劉邦權，齊艷云，劉建捷，楊曉娟

（秦皇島市第一醫(yī)院口腔科河北秦皇島066000）

目的：研究3種漂白方法對無髓變色牙的漂白效果，為臨床應用提供參考。方法：將96顆無髓變色牙隨機分成3組，分別采用過硼酸鈉常規(guī)漂白聯合TREE美白膠外漂白（A組）、TREE美白膠內漂白（B組）、TREE美白膠內外聯合漂白（C組），觀察3組有效率。結果：A組有效率90.32%，B組有效率70%，C組有效率91.43%，A組與B組，B組與C組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：對無髓變色牙應用TREE美白膠外漂白聯合其自身或過硼酸鈉內漂白的效果優(yōu)于單獨應用TREE美白膠內漂白。

牙齒美白膠；過硼酸鈉；無髓變色牙；內漂白；外漂白

前牙及前磨牙無髓變色嚴重影響美觀，給患者的社會生活帶來困擾，因此求醫(yī)者甚多。目前，治療此種牙病的方法有漂白、貼面、全冠等，其中牙齒漂白因為不需要打磨牙齒，且費用相對低廉，越來越多地成為患者的首選方案。我科近幾年以過硼酸鈉和TREE牙齒美白膠作為漂白劑，單獨或聯合使用漂白治療無髓變色牙齒取得較好的療效，現報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

納入標準：①年齡≥18歲，全身健康狀況良好；②已行完善根管治療的變色前牙或雙尖牙；③患牙牙冠基本完整或缺損較小；④根尖周組織和牙周組織健康；⑤患者未接受過牙齒漂白，依從性好；⑥患者能夠接受牙齒漂白結果的不確定性。排除標準：①妊娠期及哺乳期婦女；②對產品過敏者；③患牙牙根有內外吸收；④患牙有根折。按上述標準選擇從2006年3月-2010年10月在我科進行無髓變色牙漂白的96例患者，均為單顆牙齒變色。其中男32例，女64例，年齡18～50歲，平均35歲。96顆患牙具體采取的漂白方式見表1。牙齒漂白前使用Vita classical 16色比色板（Vita公司，德國）作為比色標準對患牙進行比色，并拍攝患者全口數碼照片存檔，以便明確診斷、觀察療效及和患者進行有效溝通。

1.2方法

1.2.1無髓變色牙外漂白

1.2.1.1漂白所用個別軟托盤的制作：用藻酸鹽印模材（登士柏翡翠齒科藻酸鹽）制取需漂白牙齒所在牙列的印模，人造石灌注模型，用石膏修整機修整模型。用小雕刻刀將頸緣線下寬約1mm的牙頸部表面刮除約0.2mm，以保證個別托盤的牙頸緣處與牙齒緊密貼合。用聚羧酸鋅水門汀覆蓋在要漂白牙齒的唇（頰）面，厚度約為1mm，離開切端、鄰面、頸緣約1mm，此涂層所占據的空間即為個別托盤上的儲藥池。用1.0mm厚軟膠牙托材料在負壓壓膜機上制作個別托盤，個別托盤的邊緣覆蓋游離齦的邊緣約2mm，用低速手機將邊緣修整光滑。

1.2.1.2漂白方法：將含16%過氧化脲（carbamide peroxide，CP）的TREE牙齒美白膠（Mountain Dental Mfg，Inc）和特制的個別托盤交給患者，囑患者在夜間刷完牙，干燥牙面后將牙齒美白膠擠入需要漂白牙齒對應的個別托盤唇（頰）側儲藥池內，再將個別托盤戴入口中輕輕擠壓，使牙齒美白膠與牙齒表面充分接觸，擦去擠出來的多余的美白膠。保持4h后取出，用清水漱口。每晚重復，達到漂白理想效果時就停止漂白治療，最長療程不超過8周。

1.2.2無髓變色牙髓室內漂白

1.2.2.1確定髓腔內屏障位置：用牙周探針分別進行唇側、近中、遠中和舌側的探查，確定上皮附著距離切緣的距離。內置屏障靠近牙冠側的位置將放在與相應的上皮附著探查點向切端移1mm的位置。從患牙舌側原開髓孔處進入髓腔，徹底清除髓室內充填物，確保去凈髓角等區(qū)域可能殘余的壞死組織，去除根管內近根管口側大約2mm根充物，然后用玻璃離子水門汀密封，形成一個正面似“大雪撬狀通道”，側面似“滑雪道斜面”的保護屏障［1］。

1.2.2.2漂白方法：將適量TREE牙齒美白膠或者過硼酸鈉（sodium perborate，SP；天津市大茂化學試劑廠）與水混合物（2g的過硼酸鈉加入1ml蒸餾水）置入髓腔內，并預留約2mm空間用磷酸鋅粘固粉封洞口。每周換藥1次，最多8次，每次換藥前進行比色并拍攝數碼照片。牙齒漂白治療結束2周［2］后用95%酒精清洗患牙髓腔，然后以復合樹脂嚴密充填。復合樹脂的充填嚴格按照廠家要求進行，最大限度的減少邊緣微滲漏現象的發(fā)生。

牙齒漂白期間或漂白結束后盡量不吸煙，不喝茶及咖啡等有色飲料，防止再次染色，患者戴個別托盤進行漂白時禁止進食。每6個月拍一次根尖片觀察牙頸部牙骨質、牙槽骨有無吸收，牙周膜間隙

1.3臨床療效評價標準：使用國際上通用的VITA比色板（顏色亮度由淺入深等級見表2）作為牙齒比色標準，對無髓變色牙進行比色。在比色時，囑患者端坐在自然光線充足的牙科椅上，從正面平視觀察患牙的唇（頰）面中1/3處，并與Vita比色板對比，確定與之相匹配的顏色，比色均由同一醫(yī)師進行。對于比色板難以涵蓋的特殊顏色采用與該顏色相近的色階作為其比色結果。漂白結束后牙冠顏色改變5個以上色階或者患牙牙冠顏色與鄰牙一致者為痊愈；牙冠顏色改變2～4個色階或者牙冠顏色改善，與鄰牙基本一致者為有效；牙冠顏色只改變一個色階甚至沒有改變者為無效。治療有效數為痊愈數與有效數之和。

1.4統(tǒng)計學分析

所有數據采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件對各組牙齒漂白的結果進行統(tǒng)計學分析。各組間有效率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

96顆患牙經漂白治療后總有效率為84.38%，經χ2檢驗各組間有效率有差別（P＜0.05），兩兩比較顯示A組與C組無差異（P＞0.05），A組與B組，B組與C組有差異（P＜0.05）。各組具體漂白療效見表3。96顆經不同漂白方法漂白的患牙3年后復診根尖片均未見牙頸部外吸收。

表196　顆患牙漂白方法

表2　Vita比色板顏色亮度由淺至深等級對應表

表396　顆患牙漂白后牙冠顏色改變情況（例，%）

3　討論

3.1無髓牙變色原因及漂白的機理

牙齒無髓變色的原因目前尚不清楚，有學者經實驗證明非感染性創(chuàng)傷性牙齒變色是血細胞游離到髓腔，經過溶血釋放出血紅蛋白和高鐵血紅素導致的［3］；而各種原因導致的牙髓壞死，則是因為血紅蛋白進入牙本質小管，進一步代謝釋放鐵元素與牙髓腐敗產物中的硫化氫結合，產生黑色物質硫化鐵并沉積在牙本質小管中［4］。無髓變色牙齒漂白的原理主要是滲透學說。SP和CP均可分解為過氧化氫（hydrogen peroxide，HP），HP通過滲透作用在牙釉質和牙本質中自由運動［5］，其分解釋放出新生態(tài)氧并在瞬間形成超氧化物自由基HO2-（是一種具有不配對電子的分子），后者具有很強的氧化作用，能將大的色素分子降解成小的分子，并發(fā)散出牙體表面［6-7］。

3.2無髓牙變色漂白方式及藥物

無髓變色牙的漂白治療方式一般為內漂白，常用的內漂白劑為SP與水或HP的混合物。最近幾年國內有學者開始嘗試用Beyond冷光美白儀外漂白加內漂白的聯合方式漂白無髓變色牙齒，取得了較好地效果。然而在基層醫(yī)院很少能配備Beyond冷光美白儀，因而筆者嘗試將常用的安全的漂白劑聯合使用來漂白無髓變色牙：HP用做牙齒內漂白可造成牙頸部外吸收，而SP與水的混合物因能降低牙頸部外吸收而成為最受認可的牙齒內漂白劑［8］；TREE牙齒美白膠含16%CP，其酸堿度與口腔環(huán)境一致，是一種較HP溫和的制劑。另外由于TREE牙齒美白膠含有羧基多亞甲基復合物，增加了漂白劑的粘稠度，可以延緩氧自由基的釋放，提高漂白劑有效成分的活性。因此本臨床研究使用TREE牙齒美白膠和SP作為漂白劑，單獨或聯合使用來漂白治療無髓變色牙齒，觀察他們之間療效的差異，以期為基層醫(yī)院選擇高效安全方便的漂白劑提供參考。

3.3無髓變色牙漂白常見的并發(fā)癥

無髓變色牙漂白常見的并發(fā)癥為復色和牙頸部外吸收［9］，牙頸部外吸收的發(fā)生率甚至高達10%。其發(fā)生的機理尚不清楚，一種說法為HP通過牙本質小管進入牙頸部牙周膜，使其防御功能減弱，細菌在暴露的牙本質小管內繁殖，引起牙周圍組織感染，從而繼發(fā)牙頸部硬組織吸收［10］。另一種說法則是HP經無牙骨質覆蓋的牙本質小管（約10%的牙齒存在此種解剖缺陷）或有缺陷的牙骨質滲透到牙周引起牙骨質壞死及牙周膜炎癥，最終導致牙根頸部外吸收［11］。牙頸部外吸收與HP根外擴散量密切相關，35%CP根外擴散量最低，35%HP根外擴散量最高，SP位于兩者之間。筆者治療的96例患牙在漂白后3年復診拍根尖片檢查未發(fā)現有牙頸部牙骨質、牙槽骨吸收，牙周膜間隙異常等牙頸部內吸收的現象。究其原因：①選擇了根外擴散量較低的CP和SP作為內漂白劑；②對患牙漂白前在髓室的根方制作了行之有效的防止漂白劑滲漏的基。本課題中患牙髓腔內的基覆蓋了釉質牙骨質界下2mm至其上1mm的區(qū)域，外形與釉質牙骨質的外形一致，這樣就可以徹底封閉髓腔內釉質牙骨質界處的牙本質小管，減少此處HP外滲量，降低甚至避免牙頸部外吸收。

綜上所述，對無髓變色牙進行漂白治療可以取得較好的療效（84.38%），但有效率較一些學者的研究結果略低，可能與筆者對無髓變色牙漂白的時間短有關系（4h×7d×8w），通過三組間相互比較發(fā)現TREE美白劑外漂白聯合其本身或SP內漂白較單純應用TREE美白劑內漂白效果更好。

［1］Steiner DR，West JD.A method to determine the location and shape of an intracoronal bleach barrier［J］.J Endodont，1994，20:304-306.

［2］齊艷云，李雅娟，裴秀潔，等.兩種漂白方法對牙本質與樹脂粘結強度影響的實驗研究［J］.中國美容醫(yī)學，2010，19（6）：881-883.

［3］王貽寧，陳鳳英，蔣濤.非感染性創(chuàng)傷性變色牙的變色機制及漂白療效研究［J］.中華口腔醫(yī)學雜志，2004，39（6）：492-495.

［4］Boksman L，Jordan RE，Skinner DH.Non-vital bleachinginternal and external［J］Aust Dent J，1983，28:149-152.

［5］王靖，高承志，于鑫瑋.過氧化氫凝膠對離體牙內部組織顏色的影響［J］.實用口腔醫(yī)學雜志，2005，21（3）：293-296.

［6］Goldstein GR，Kiremidjian，Schumacher L.Bleaching:Is it safe and effective［J］.J Prosthet Dent，1993，69（3）:325-328.

［7］Garcia-Godoy F，Dodge WW，Donohue M，et al.Composite resin bond strength after enamel bleaching［J］.Oper Dent，1993，18（4）:144-147.

［8］Hara AT，Pimenta LAF.Nonvital tooth bleaching:a 2-year case report［J］.Quintessence Int，2000，30:748-754.

［9］Kinomoto Y，Cames DL，Ebisu S.Cytotoxicity of intracanal bleaching agents on periodontal ligament cells in vitro［J］. Endodont，2001，27（9）:574-577.

［10］Harrington GW，Natkin E.External resorption associated bleaching of pupless teeth［J］.J Endodent，1979，5（1）:49.

［11］王馨，黃春黎.無髓變色前牙內漂白失敗原因分析［J］.中國美容醫(yī)學，2003，12（3）：307-308.

編輯/何志斌

Clinical effects of three bleaching regimens in the treatment of pulpless and discolored teeth

LIU Bang-quan，QI Yan-yun，LIU Jian-jie，YANG Xiao-juan
（Department of Stomatology，The First Hospital，Qinhuangdao 066000，Hebei，China）

Objective To compare the effect of three bleaching regimens in the treatment of pulpless and discolored teeth.Methods A total of Ninety-six pulpless and discolored teeth were chosen and randomly divided into three groups:group A，which were inside bleached by sodium perborate and outside bleached by TREE bleaching whitening gel；group B，which were inside bleached by TREE bleaching whitening gel；group C，was treated with combined bleaching using TREE bleaching whitening gel both inside and outside the teeth crown.The effectiveness rate was evaluated and recorded.The data were statistically analyzed.Results The effectiveness rate was 90.32%in group A；70%in group B；91.43%in group C.There was significant difference in the bleaching effect among the three groups. Conclusion For pulpless and discolored teeth bleaching，applied with TREE bleaching whitening gel outside bleach combined itself or sodium perborate inside bleach proved to be a better method.

tooth bleaching whitening gel；sodium perborate；pulpless and discolored tooth；internal bleaching；external bleaching

R783

A

1008-6455（2015）09-0061-04

齊艷云，碩士，主任醫(yī)師，副主任；E-mail：nancy0335@163.com

2015-03-30

2015-04-16