盛艷嬌，賈保軍，王　娟，楊海青，黃征難

（1.青島大學醫(yī)學院口腔學院山東青島266071；2.解放軍第401醫(yī)院口腔科山東青島266071）

外傷性牙缺失種植美學修復的序列治療研究

盛艷嬌1，賈保軍2，王娟2，楊海青2，黃征難2

（1.青島大學醫(yī)學院口腔學院山東青島266071；2.解放軍第401醫(yī)院口腔科山東青島266071）

目的：觀察美學區(qū)外傷性牙缺失種植美學修復序列治療的臨床效果。方法：美學區(qū)外傷性牙缺失患者18例，共植入種植體32枚。在種植修復的不同階段分別采用骨引導再生技術（guided bone regeneration GBR）、軟組織成型技術（sculpting soft tissue）等手段進行軟硬組織增量、臨時修復體對軟組織進行干預塑型，應用個性化取模技術進行永久修復。在各階段通過軟組織美學指數(shù)（pink esthetic score，PES）4項主要評分對軟組織進行美學評價。結果：所有種植體均發(fā)生骨結合，臨時修復體擠壓塑型的牙齦外形良好，永久修復體戴入后的PES平均得分為（6.59±0.67）分，高于手術前PES平均得分（4.96±0.89）分，評分經t檢驗顯示有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）?；颊邔τ谰眯迯托Ч麧M意。結論：采用種植美學序列治療對外傷性缺失牙進行修復的美學效果可靠，是一種良好的修復方法。

牙外傷；美學修復；序列治療

近年來，種植義齒修復技術日趨成熟，已成為外傷性牙列缺損固定修復的最佳手段之一［1］。然而隨著口腔種植醫(yī)學的不斷成熟與發(fā)展，人們已不再僅僅滿足于種植體的存留率與功能，而是更加關注自然美觀的修復效果［2］。對于美學區(qū)的種植修復，為達到理想的美學修復效果，序列治療的理念顯得尤為重要。從詳細的術前檢查、風險評估、治療方案的設計及確定、必要的基礎治療、手術實施、臨時修復、永久修復到定期復查維護，各個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，緊密相連。只有綜合利用多種技術，才能達到自然美觀的修復效果［3］。

1　資料和方法

1.1一般資料

2010-2014年在我科就診的前牙區(qū)外傷性牙缺失患者18例（男11例，女7例），年齡18～42歲，平均年齡29.4歲。牙齒連續(xù)缺失2顆及以上者7例，均伴有一定程度的骨缺損；有6例患者伴有不同程度的咬合錯亂，采用正畸聯(lián)合治療。

納入標準：外傷致前牙缺失或冠根折后殘根無法繼續(xù)治療需拔除者；要求種植修復并具備種植適應癥患者；鄰牙及對頜牙無嚴重牙體或牙周疾患的患者；受植區(qū)周圍牙齦健康，有足夠生物學附著者；愿意接受臨時修復直至永久修復完成的患者；軟組織美學指數(shù)（pink esthetic score，PES）4項主要評分（近中牙齦乳頭、遠中牙齦乳頭、齦緣高度、軟組織輪廓）之和不低于4分。

本研究種植體主要選用德國Ankylos種植體、奧齒泰TS及DIO種植體（韓國），全部為骨水平種植體；置入骨粉為北京意華健科貿有限責任公司生產的天博齒固人工骨及Bio-Oss骨粉，生物膜為煙臺正海生物技術有限公司生產的海奧可吸收生物膠原膜，手術和修復器械為相應種植系統(tǒng)的配套器械盒，種植機為登士柏公司生產。

1.2序列治療方法

1.2.1術前準備及方案設計：仔細詢問病史并進行口腔及全身檢查，取研究模型，拍攝頜骨曲面斷層片，必要時行CBCT檢查。根據患者外傷情況在傷后即對軟硬組織進行評價，制定完善的序列治療方案，主要內容包括：①拔牙位點保留；②種植體植入數(shù)目及位置分布；③手術時機、方法及骨增量技術的選擇；④過渡期臨時修復體的制作；⑤二期手術方法及軟組織處理技術；⑥個性化取模法進行美學修復［4］。對于部分復雜病例如個別牙反牙合、牙間隙不當?shù)儒e牙合畸形，根據情況可在種植術前行正畸治療。

1.2.2手術方法：對于外傷致唇側骨板缺損較大或牙齒冠折無法保留者，如患者局部條件允許可于骨折內固定或清創(chuàng)術同期拔除患牙清理牙槽窩，填入人工骨粉，覆蓋人工膠原膜，縫合傷口，進行位點保留，待骨折穩(wěn)定后行種植手術。對于就診時受植區(qū)已有殘根滯留者，可在種植手術同期拔除殘根行即刻種植。

按種植外科常規(guī)要求進行消毒，采用碧藍麻局部浸潤麻醉，在受植區(qū)牙槽嵴頂做梯形或“H”形切口，盡量保存受植區(qū)鄰近的齦乳頭形態(tài)，切口深達骨面，翻開粘骨膜瓣，充分暴露種植區(qū)，用槍鉆定點，然后用先鋒鉆按術前設計的方向和深度逐級制備種植窩，植入種植體。如有殘根滯留，利用微創(chuàng)器械拔除殘根，用刮匙徹底清理拔牙窩，用生理鹽水反復沖洗，槍鉆定點即刻植入種植體（如圖2）。對于骨量不足者，應用GBR技術，植入適量骨粉（如圖3），覆蓋膠原膜，然后嚴密無張力縫合傷口（如圖4）。術后常規(guī)服用抗生素3d，口腔含漱液漱口，1周后拆線。

1.2.3過渡期臨時修復體的制作：患者種植手術后當天或1周內即佩戴臨時修復體。本研究中粘接橋（帶翼）最為常用，橋體的唇面形態(tài)，突度，齦緣弧度與鄰牙相協(xié)調，使橋體齦端略突入種植窩，并與其相適應，使橋體對受植區(qū)周圍軟組織起到擠壓塑型的作用。橋體制作完成后，對粘結橋飛翼組織面進行噴砂，對鄰牙舌側進行酸蝕，利用粘結劑將粘結橋粘結到鄰牙舌側面（如圖5～6）。調整咬合至正中頜、前伸頜、側方頜均無咬合接觸。囑患者保持口腔衛(wèi)生，勿用粘結橋咬食物。

1.2.4二期手術及種植體支持的臨時修復體對軟組織擠壓塑形：根據有無植骨情況，于種植術后3～6個月行二期手術。對于唇側軟組織缺損不夠豐滿者，采用腭側結締組織瓣來恢復，方法為在牙槽嵴頂做淺切口，先向腭側潛行分離，將黏膜分為兩層：淺層為黏膜上皮及結締組織，深層為結締組織及骨膜，然后將深層組織切開至骨面，分離深層組織，向唇側翻折至唇側淺層組織下，采用水平褥式縫合將其固定，擰上愈合基臺。1周后拆線，將利用臨時基臺制作的臨時修復體頸部進行高度拋光后采用縱向螺絲固定于種植體上（如圖8～9），使其戴入后牙齦黏膜輕微發(fā)白。戴用時間為3個月左右，每4周復查一次，并利用椅旁操作技術對頸部添加或削減樹脂進行形態(tài)調整2～3次，使臨時冠對受植區(qū)軟組織進行擠壓塑型，逐漸達到預期的效果。

1.2.5個性化取模法進行美學修復：臨時冠牙齦擠壓塑型期結束后采用個性化取模法進行永久修復，方法為將種植體替代體和臨時修復體連接后插入未固化的硅橡膠中，待硅橡膠硬化后，擰松螺絲，取下臨時修復體，將螺絲固位的印模帽安裝在替代體上，擰緊。在硅橡膠和印模帽之間的間隙中注入流體樹脂，進行光固化。去掉硅橡膠，修整個性化轉移桿的菲邊，將其連接于種植體上取模（如圖10～11）。將被臨時冠誘導成型的牙齦袖口形態(tài)通過個性化取模法轉移到模型上，交予口腔技師手中，技師根據已經誘導成型的牙齦袖口外形制作永久修復體，使永久修復體外形及穿齦輪廓與口內誘導成型的牙齦形態(tài)相適應。永久修復體采用縱向螺絲固位或粘接固位的烤瓷冠修復（如圖12～13）。

1.3美學評價

分別在種植手術前、過渡修復期完成時、種植體支持的修復體修復期完成時及永久修復體戴入時，選取近中牙齦乳頭、遠中牙齦乳頭、齦緣高度、軟組織輪廓4項指標對軟組織進行美學評價，每項均有3個計分值（0、1、2），由一位種植外科醫(yī)師和一位種植修復醫(yī)師獨立評價，得到各階段的PES平均分。①牙齦乳頭：牙齦乳頭缺如記為0，牙齦乳頭未充滿牙間隙記為1；牙齦乳頭充滿牙間隙記為2；②牙齦緣水平高度：以同名天然牙為參照進行評價，與同名牙齦緣高度一致計為2，相差小于1mm計為1，相差超過1mm計為0；③軟組織輪廓：軟組織整體輪廓與對側同名牙接近計為2，相差很遠計為0，二者之間計為1。每牙位的理論分值最低0分，最高8分。

1.4統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據分析，計量資料用均值±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

本組18例患者，共植入牙種植體32枚，其中4例（7個位點）行拔牙后位點保留技術，3個月后行種植手術，8例（13個位點）為拔出殘根同期行即刻種植手術，其余6例（12個位點）為局部情況穩(wěn)定后行常規(guī)種植手術。定期隨訪1～3年，所有種植體X線片檢查均發(fā)生了良好的骨結合，垂直向骨吸收速率均＜1mm/年（如圖14～16），未發(fā)生種植體松動脫落，存留率100%。軟組織評價分別由種植外科醫(yī)師和種植修復醫(yī)師分別進行評價，取平均值（見表1）。

表1　各階段PES得分平均值（±s）

表1　各階段PES得分平均值（±s）

注：P為種植前和最終修復完成后比較

種植術前4.96±0.89過渡期修復完成時6.35±0.66最終修復完成時6.59±0.67 P值≤0.05

3　討論

隨著口腔種植醫(yī)學的發(fā)展及臨床應用，人們對種植修復效果的要求越來越高，不僅僅要恢復缺牙區(qū)結構和功能，也更加注重美學效果。在種植高成功率的基礎上追求達到理想的種植修復美學效果逐漸成為種植修復領域關注的熱點和挑戰(zhàn)［5-6］。序列治療貫穿于整個美學修復過程中，各個環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，緊密相連。為達到整體理想的美學效果，對于部分復雜病例如個別牙反牙合、牙間隙不當?shù)?，根據情況在種植術前行正畸治療也是序列治療的重要組成部分。

圖1　術前口內觀

圖2　拔除殘根即刻種植

圖3　植入骨粉

圖4　局部粘骨膜瓣轉移縫合傷口

圖5　制作臨時修復體

圖6　戴入臨時修復體

圖7　術后6個月牙齦形態(tài)

圖8　種植體支持的臨時修復體

圖9　臨時修復體戴入

圖10　制作個性化轉移桿

圖11　硅橡膠取模

圖12　烤瓷冠永久修復

圖13　永久修復后18個月

圖14　即刻種植后X線片

圖15　永久修復后X線片

圖16　永久修復后18個月X線片

3.1前牙區(qū)種植的美學要求

口腔頜面部創(chuàng)傷常造成前牙區(qū)牙及牙槽骨的損傷，而前牙區(qū)對于維持面部美觀、發(fā)音等功能起重要作用，其美學修復效果成為種植修復成功的重要評價指標之一［7］。前牙區(qū)種植美學修復要求修復體的形態(tài)、色澤與鄰牙相協(xié)調，修復體周圍軟組織的質和量要與鄰牙牙齦的形態(tài)色澤和質地協(xié)調一致，接近自然牙的牙齦形態(tài)。本組病例中，4例（7位點）在拔牙后即刻佩戴臨時修復體，其余所有位點在種植術后當天或1周內佩戴過渡期臨時修復體，對種植區(qū)周圍軟組織進行早期干預塑型。二期手術后，再利用種植體支持的臨時修復體對種植體周圍軟組織進行精細塑型，使其與鄰牙牙齦形態(tài)逐漸達到協(xié)調一致的效果，為后續(xù)的永久修復提供理想的軟組織條件。我們在不同的治療階段采用PES評分標準中的4項指標：軟組織進行美學評價，其結果顯示最終修復體完成時的PES得分高于種植前的PES得分。這說明利用各種治療手段對軟組織進行處理的效果是良好效的，但由于時間和病例數(shù)所限，其長期效果尚需進一步研究。

3.2前牙區(qū)美學修復序列治療的要點

3.2.1位點保留及骨組織增量技術：牙齒在拔除后，軟硬組織的改建也隨即開始，拔牙后位點保存可以預防及減少牙槽嵴的廢用性萎縮和吸收［8］。本組病例中，4例（7個位點）在拔除無法保留患牙的同期植入骨粉進行位點保留，8例（13個位點）拔出殘根同期行即刻種植手術，減少牙槽嵴的吸收，為后期種植及修復提供足量的骨組織。對于嚴重的骨缺損，臨床上常用的骨增量技術有：ONLY植骨、骨擠壓、骨劈開、GBR技術、牽張成骨等。目前最為常用的是GBR技術，該技術損傷小，避免二次創(chuàng)傷，可在種植術前，種植同期單獨或聯(lián)合其他技術同時應用，易被患者所接受［9-11］。本組病例中所選用種植體及骨粉、骨膜是根據患者骨缺損情況及經濟情況決定的，根據筆者臨床觀察，由于Bio-Oss骨粉成骨效果較好，在骨質條件差植骨量較大時，盡量選用表面處理先進的種植體及Bio-Oss骨粉。本組病例中共有11例患者在種植手術同期行GBR技術，增加受植區(qū)唇側豐滿度，從而提升了軟組織的支持水平而使外形更加飽滿，為理想的美學修復效果提供條件。

3.2.2軟組織增量與塑性：為預防拔牙術后，拔牙窩齦緣周圍的軟組織因失去牙體組織的支持而塌陷，筆者在拔出患牙后即刻佩戴過渡期臨時修復體，使修復體齦端略突入拔牙窩內，對拔牙窩周圍軟組織起到支撐作用，同時，在種植術后當天或一周內佩戴過渡期臨時修復體對受植區(qū)對位縫合的牙齦進行擠壓塑型。在二期手術時采用腭側粘膜結締組織移植技術，增加唇側牙齦厚度，該方法不但增加唇側軟組織體積還保留了角化牙齦的完整性，有效的改善美觀［12］。本組病例中，所有種植位點均佩戴種植體支持的臨時修復體對牙齦進行精細塑形，臨時修復體采用縱向螺絲固位，便于摘戴和調改，對軟組織持續(xù)擠壓的作用更強，不存在脫落的風險，由于修復體是由種植體支持的，制作形態(tài)良好的穿齦形態(tài)可以使軟組織成型更為理想［13］。

3.2.3個性化取模法的應用：本組病例中，所有種植位點在利用種植體支持的臨時修復體對種植體周圍軟組織進行塑形完成后，均制作個性化轉移桿進行取模，將種植體周圍軟組織形態(tài)精確轉移到模型上，技師根據已經誘導成型的牙齦袖口外形制作永久修復體，使永久修復體外形及穿齦輪廓與口內誘導成型的牙齦形態(tài)相適應。利用個性化轉移桿進行取模，更加精確，避免技工復雜的加工程序，節(jié)約成本，縮短了治療時間，同時還避免了口內制作個性化轉移桿時對種植體周圍軟組織產生不利影響［14］。

總之，外傷導致的前牙缺失通過種植美學修復的序列治療可以很好地解決咀嚼及言語功能并能達到理想的美學修復效果，并避免長時間缺牙的尷尬，具有不損傷鄰牙等優(yōu)點，是治療外傷性牙缺失的一種良好修復方法。

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編輯/何志斌

Application of sequential therapy about dental implant in the aesthetic restoration of traumatic dentition defect

SHENG Yan-jiao1，JIA Bao-jun2，WANG Juan2，YANG Hai-qing2，HUANG Zheng-nan2
（College of Stomatology，Qingdao University Medical College，Qingdao 266071，Shandong，China；2.Department of Stomatology，The 401stHospital of PLA，Qingdao 266071，Shandong，China）

Objective To observe the clinical effects of dental implants in the aesthetic restoration of traumatic dentition defect patients caused by serious trauma.Methods 32 commonly used implants were inserted in 18 patients with dentition in aesthetic area.In the process of treatment many kinds of methods are used such as GBR，sculpting soft tissue by combine adhensive fixed partial denture and implant-supported temporary restoration.Using custom-made transfer coping to give technician precise soft tissue information.Soft tissue esthetic condition was evaluated through 4 main index reference pink esthetic score（PES）during the process of treatment.Results All the implants were survival.The index of the mean PES was 6.59±0.67 that higher then（4.96±0.89）which was the mean PES of previous phase.There were significant differences（P＜0.05）.Patients were satisfied with the clinical results.ConclusionThe clinical effects of dental implants in the aesthetic restoration of traumatic dentition defect patients caused by serious trauma was good method.

dential implantation；aesthetic restoration；sequential therapy

R783

A

1008-6455（2015）09-0053-05

賈保軍，副主任醫(yī)師；E-mail：docjbj@sina.com

2014-12-29

2015-02-25