屠健如

(長春醫(yī)藥公司,美國 94530)

在目前隨機(jī)對照試驗(yàn)中,歐美地區(qū)學(xué)者認(rèn)為針灸與假針灸無顯著差異,針灸可能起效于心理效應(yīng)[1-4]。其假針灸主要方法為非傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)腧穴、非刺入法和淺刺法。真假針灸多描述手法,但未定量描述針刺的刺激量[1-5]。學(xué)者們已從定義、本質(zhì)機(jī)理、方法標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)果及研究水平等方面提出了深刻異議[5-10]。

中醫(yī)學(xué)針刺技術(shù)可描述為,“針灸醫(yī)師在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,在患者的適當(dāng)部位(腧穴)上,給患者的組織細(xì)胞以適當(dāng)?shù)?針刺)刺激”[8]。腧穴和刺激量是針刺的兩大要素。針刺刺激量是針感的定量表述[11-12],手法是維持或加強(qiáng)針感的主要方法[12]。鑒于難以發(fā)現(xiàn)手法與針感的類型、強(qiáng)度及持續(xù)時間是否有確定性關(guān)系,學(xué)者們自2006年開始探索用定刺激量的方法[11,13-15]描述針感,惜未擇要規(guī)范,難以應(yīng)用。2012年,筆者提出了描述針刺刺激量的 M-QNS規(guī)則,繼承了按 0～10等級(SASS/VAS標(biāo)準(zhǔn))[12,16]評估針感強(qiáng)度,提出了應(yīng)粗分針感類型、分段描述刺激量和持續(xù)時間3要素等改進(jìn)意見[12],現(xiàn)正逐步試用。筆者按M-QNS規(guī)則[12],進(jìn)行了探索手法與針感關(guān)系的3個試驗(yàn),均按VAS/SASS標(biāo)準(zhǔn)[12,16]記錄刺激強(qiáng)度,現(xiàn)報(bào)吿如下。

1 試驗(yàn)1

目的為考察針刺過程中針感(刺激強(qiáng)度)變化情況。具體操作分為4個步驟。①進(jìn)針,根據(jù)“按壓反應(yīng)”取內(nèi)關(guān)、陰郄、足三里穴[17]。采用單管針拍入即止,記錄最強(qiáng)針感(“針感峰值”)。手法先求輕度針感,待針感基本消失(5～60 s,下同)后,再做各步手法?！奥笔址檫M(jìn)行小幅左右捻轉(zhuǎn)(30°～45°)和大幅左右捻轉(zhuǎn)(約360°)各2次,共8次。再進(jìn)行小幅度提插(約1 mm)和大幅度提插(5～30 mm)各2次,共8次。各手法歷時均約為 0.5 s,速度皆慢。“快”手法為常規(guī)復(fù)合提插捻轉(zhuǎn)手法(簡稱“提捻”)3次,每次限做＜7個“提捻”,各次手法歷時約2 s,速度皆快,并以針感＝7為目標(biāo),按“以知為數(shù)”的規(guī)則[18]執(zhí)行。記錄各次手法的“針感峰值”。②留針,記錄從手法停止到無針感的時間。③電針,在內(nèi)關(guān)、陰郄穴上接電針治療儀(KWD-808-II),記錄最弱至可忍受的電針感范圍。④出針,記錄“針感峰值”。試驗(yàn)對象為筆者自身(身體健康)。

合并同類操作數(shù)椐為進(jìn)針、出針、小幅捻、小幅提、小幅插、大幅捻、大幅提、大幅插、提捻,共 9項(xiàng)。分別計(jì)數(shù)其“針感峰值”(強(qiáng)度)為0～10的出現(xiàn)頻數(shù)。詳見表1。

表1 “針感峰值”頻數(shù)分析表

由表 1可見,受試者針刺過程中感受的針刺刺激強(qiáng)度均為隨手法或隨時間不斷變化的變量,變化較快,幅度不小,本文命名為“針刺刺激變量”。同類操作的“針感峰值”不是確定性常量。各類操作中,“提捻”手法針感多最強(qiáng),電針強(qiáng)度隨時間不斷變化,本文命名為“電針刺激變量”,最弱至可忍受的電針強(qiáng)度范圍為1～7,電針可存在電流電壓不為零卻無針感的情況。進(jìn)針針感≥2出現(xiàn)的頻數(shù)約占2/3;而出針針感多≤1。留針約1 min,針感多消失。

此外,本試驗(yàn)規(guī)模較小,自身試驗(yàn)有心理因素的影響。然而在現(xiàn)代科學(xué)儀器難以全程描述患者針感及各種神經(jīng)、生理瞬時效應(yīng)的條件下,深刻理解針刺過程及機(jī)理,可為必經(jīng)之途,在當(dāng)前假針灸方法學(xué)上存在嚴(yán)重問題的情況下,顯得尤為重要。

2 試驗(yàn)2

目的為觀察筆者臨床(常規(guī))“試探”手法中手法與針感關(guān)系?！霸囂健笔址ǘ嘁蚧颊吲峦炊捎?。根據(jù)理論經(jīng)驗(yàn)和患者情況指定施治的“針感峰值”——“期望值”。對簡單痛證,多“按 VAS等級的疼痛程度加/減2等級”[12]的規(guī)則,定“期望值”范圍。按施治時患者感到的針感和病痛變化,實(shí)時控制針刺手法。

本試驗(yàn)采用“試探”手法,共記錄640次“針感峰值”。觀察對象選擇能忍受規(guī)定的“期望值”(強(qiáng)度)及能報(bào)告針感的患者,記錄施治的“期望值”。取夾脊穴。按“試探”規(guī)則,做2次手法,每次做＜4個“提捻”,分別記錄其“針感峰值”于“針感 1” 和“針感2”兩列中,其后操作不屬考察范圍。

計(jì)算“差值”,即差值＝“針感1”(或“針感2”)－“期望值”,分別記錄“差值”(強(qiáng)度)中為-10～10出現(xiàn)的頻數(shù),并相加于“總和”列。詳見圖1、表2。

當(dāng)醫(yī)者以“針感峰值”達(dá)到“期望值”為目標(biāo),并在非盲的手法時段中,受試者感受的“針感峰值”的每次結(jié)果雖無法確切預(yù)料,但在大量重復(fù)試驗(yàn)中,具有向“期望值”集中的頻率分布傾向而為隨機(jī)變量,提示在上述條件下,針刺手法過程是有目標(biāo)的實(shí)時控制過程。

圖1 “差值”頻數(shù)直方圖(夾脊)

表2 “差值”頻數(shù)分析表(夾脊)

“針感峰值”可與“期望值”的設(shè)定、患者忍受度/敏感度、患者/腧穴當(dāng)前狀態(tài)之變化、醫(yī)者技術(shù)、針尖移動速度/軌跡及醫(yī)患心理等多種因素相關(guān),故施術(shù)醫(yī)師應(yīng)具有對“期望值”加減1～2的實(shí)時調(diào)整權(quán),不同“期望值”可采用不同手法。本試驗(yàn)不考察實(shí)時調(diào)整權(quán),特定的患者選擇條件和非“常規(guī)”針刺方法或可帶來某種影響,且本試驗(yàn)規(guī)模較小,故方法思路可資參考。

3 試驗(yàn)3

目的為觀察患者內(nèi)關(guān)穴上各時段的針感及“試探”手法與針感的關(guān)系。進(jìn)針、電針、出針各步驟均同實(shí)驗(yàn)1,共記錄64次。其他方法均同實(shí)驗(yàn)2,但記錄前3次“試探”手法的“針感峰值”。詳見圖2及表3、4。

在內(nèi)關(guān)進(jìn)針的針感強(qiáng)度≥2的頻數(shù)約為3/4,有針刺刺激強(qiáng)度為變量及“針感峰值”為隨機(jī)變量的結(jié)果。

上述試驗(yàn)表明,針刺刺激變量的“針感峰值”是向“期望值”集中分布的隨機(jī)變量,提示監(jiān)控針感/“針感峰值”可作為研究針刺的重要方法。

圖2 “差值”頻數(shù)直方圖(內(nèi)關(guān))

表3 進(jìn)/出針“針感峰值”頻數(shù)分析表(內(nèi)關(guān))

表4 “差值”頻數(shù)分析表(內(nèi)關(guān))

4 討論

4.1 針刺刺激變量

試驗(yàn)揭示了針刺刺激強(qiáng)度,是隨手法/隨時間不斷變化的變量,變化很快,幅度不小,這與西藥藥物動力學(xué)研究結(jié)果[19]中將藥量看作(在可控范圍內(nèi)稍有變動的)“常量”不同。盡管針刺和藥物均可看作為某種刺激,刺激量上常量和變量的質(zhì)的差異,提示了針刺和藥物的研究對象可具有某種異質(zhì)性。當(dāng)應(yīng)用藥物隨機(jī)對照試驗(yàn)規(guī)則到針刺,需準(zhǔn)確把握針刺的特點(diǎn),審慎考慮研究對象的異質(zhì)性。若硬性拷貝,誠恐失之毫厘,差之千里。

4.2 進(jìn)針針感強(qiáng)度不具有零刺激量特征

試驗(yàn)采用的進(jìn)針方法與“假針刺”進(jìn)針大致類同,它不具有零刺激量特征。若假針刺不一定具有零刺激量的特征,則應(yīng)用假針刺方法時,就必須嚴(yán)格按數(shù)理統(tǒng)計(jì)“顯著差異”的規(guī)則考察之[20-21]。據(jù)此,筆者曾指出“近似假針刺”的標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)用“近似假針刺”時,必須切實(shí)執(zhí)行的3大規(guī)則[8]。目前假針刺方法中根本不考察假針刺組的刺激量,據(jù)此何以確?！凹籴槾獭焙细?怎樣評估“假針刺”的可信度呢? 故假針刺方法還需進(jìn)一步研究。

4.3 手法產(chǎn)生的“針感峰值”是隨機(jī)變量

針刺是有目標(biāo)的實(shí)時監(jiān)控的非盲醫(yī)療活動[12],試驗(yàn)揭示了在以“期望值”為目標(biāo)的非盲手法時段中,“針感峰值”可以是向期望值集中的隨機(jī)變量,手法與“針感峰值”不存在確定性關(guān)系。

目前國外隨機(jī)對照試驗(yàn),報(bào)告了重要的手法信息,惜未監(jiān)控針感(刺激量),丟失了最主要信息[1-4],且當(dāng)沒有發(fā)現(xiàn)手法在全盲條件下與產(chǎn)生的針感類型、等級、持續(xù)時間和效應(yīng)的某種關(guān)系之前,就在針刺試驗(yàn)中,實(shí)現(xiàn)了全盲。這怎能保證實(shí)驗(yàn)執(zhí)行的針刺不背離中醫(yī)針灸體系的根本原則呢?怎樣評估該全盲針刺是中醫(yī)針刺的可信度?若“真”、“假”的可信度難定,怎能保證不魚目混珠呢?此外,手法僅記錄了提插次數(shù)/幅度,未注意速度,這點(diǎn)也亟待改進(jìn)。

4.4 電針刺激變量

電針應(yīng)分常規(guī)電針、閾下電針和假電針。常規(guī)電針的弱刺激與可忍受強(qiáng)度差異不小(可 1～7),應(yīng)按VAS標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控電針針感強(qiáng)度,其電刺激/電場效應(yīng)均不可忽略。閾下電針標(biāo)準(zhǔn)須滿足電針感為零和電流電壓不為零,應(yīng)監(jiān)控記錄電流電壓強(qiáng)度。假電針標(biāo)準(zhǔn)為假電針刺激時可聽到滴答聲,看到光閃,但電針感,電流電壓均須為零。(假)針刺若伴常規(guī)/閾下電針,須排除電針起主要作用的可能。

4.5 小結(jié)

監(jiān)控針感/“針感峰值”的方法,可簡捷地從根本上闡明當(dāng)前隨機(jī)對照試驗(yàn)中,在方法學(xué)上存在的嚴(yán)重問題;并可較直接地控制、記錄、驗(yàn)證針灸刺激強(qiáng)度與療效間的關(guān)系。它是研究現(xiàn)代針灸科學(xué)的基本方法。

5 監(jiān)控針感/“針感峰值”是研究中醫(yī)針灸的主導(dǎo)方法

5.1 從手法起效的兩大途徑分析

5.1.1 以神經(jīng)科學(xué)為基礎(chǔ)框架

在以“凡刺之理經(jīng)脈為始”、“按其處應(yīng)在中而痛解乃其腧也”、“神在秋毫屬意病者”、“刺之要?dú)庵炼行А?、“以知為?shù)”、“氣調(diào)而止”為理論基礎(chǔ)[18]的中醫(yī)針灸學(xué)體系中,以神經(jīng)科學(xué)為基礎(chǔ)框架是其主要作用機(jī)理[6,22-23]。在本途徑中,醫(yī)者手法是患者的外來干涉,它必須通過機(jī)體自身反應(yīng)才能起效,其主要橋梁就是神經(jīng)體液系統(tǒng)。

上述試驗(yàn)揭示了針感的刺激強(qiáng)度是不斷變化的變量;“針感峰值”可為隨機(jī)變量;故手法與效應(yīng)之間的關(guān)系較針感與效應(yīng)之間的關(guān)系更難研究。

必須理解針感是客體——研究對象(患者)的神經(jīng)系統(tǒng)對客觀刺激的主觀感覺反應(yīng),盡管它可受心理因素影響,但針感是患者傳入神經(jīng)系統(tǒng)和皮層響應(yīng)等綜合功能的客觀表征,是患者神經(jīng)系統(tǒng)為基礎(chǔ)框架的整體反射/調(diào)節(jié)反應(yīng)的先導(dǎo)。它與神經(jīng)體液系統(tǒng)的反射/調(diào)節(jié)反應(yīng)的客觀過程和程度有很強(qiáng)的相關(guān)性,故在以神經(jīng)科學(xué)為基礎(chǔ)框架的中醫(yī)針灸研究中,直接監(jiān)控報(bào)告針感/“針感峰值”應(yīng)成為主導(dǎo)的方法。它較手法簡易可靠,是“刺之要?dú)庵炼行А盵18]在現(xiàn)代針灸科學(xué)研究中的深化表現(xiàn),也是“氣至”的一種表現(xiàn)形式。

5.1.2 以神經(jīng)體液系統(tǒng)為主要框架

本途徑仍以神經(jīng)系統(tǒng)為基礎(chǔ),補(bǔ)充強(qiáng)調(diào)了體液的作用。神經(jīng)生物學(xué)指出,針刺入機(jī)體,可致組織細(xì)胞受損,并引起一系列神經(jīng)介導(dǎo)的體液反應(yīng)[24-25]。本途徑相對于前者起效較慢,效應(yīng)可偏于局部,手法多是組織細(xì)胞受損的主因,在中醫(yī)針灸體系中,它常是起效的輔因。

5.2 研究“假針剌”(近似無針感)的方法

須全程實(shí)時監(jiān)控神經(jīng)為主導(dǎo)和神經(jīng)介導(dǎo)體液的反應(yīng),并詳盡描述有關(guān)因素。鑒于觸壓痛等感覺的針感均是外界刺激在大腦的反映[24-25],故須描述針感類型、持續(xù)時間和針感強(qiáng)度(用SASS標(biāo)準(zhǔn)描述)[12],以更準(zhǔn)確地鑒別與任何非零針感的差異。手法盡量應(yīng)用儀器鑒別量化手法。腧穴(刺激部位)應(yīng)描述動態(tài)過程中針尖移動的速度、軌跡及刺激的組織細(xì)胞的狀況。詳細(xì)描述醫(yī)者的觀察資料,包括局部組織細(xì)胞/神經(jīng)/感受器分布情況、病患整體/局部當(dāng)時功能狀態(tài)及針具材料等。在詳盡分析一切資料前,即結(jié)論于“假針刺”與針刺(不論刺激何處、何種刺激類型、等級程度和持續(xù)時間),效應(yīng)是無顯著差異的。該結(jié)論可違背神經(jīng)解剖、生理學(xué)及生物學(xué)的基本原理,宜審慎考慮。

由此可見,監(jiān)控針感/“針感峰值”應(yīng)為主導(dǎo)方法,同時“手法仍應(yīng)被認(rèn)真地記錄”,還應(yīng)包括“醫(yī)生的手感”等各種資料[12]。

本研究首次探索了中醫(yī)針刺手法與針感強(qiáng)度的關(guān)系,極待同道斧正。本研究逆流求真,為保證中醫(yī)針灸循證醫(yī)學(xué)建立于扎實(shí)的理論及實(shí)驗(yàn)根基之上,期望同道從事類同試驗(yàn),以校正驗(yàn)證發(fā)展本研究的成果。

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