黃校權(quán)等

[摘要] 目的 探討創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后癥狀性腦血管痙攣的危險因素。 方法 選擇46例創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，以是否發(fā)生癥狀性腦血管痙攣將患者分為SCVS組（16例）和非SCVS組（30例），比較兩組基線資料，并對相關(guān)因素進行多因素COX分析。 結(jié)果 SCVS組患者與非SCVS組經(jīng)多因素COX分析，年齡（RR=1.056，95%CI：1.002～1.113，P=0.042）、糖尿?。≧R=5.533，95%CI：1.031～29.702，P=0.046）及高血壓病史（RR=6.957，95%CI：1.506～32.133，P=0.013）是tSAH后發(fā)生SCVS的獨立危險因素。 結(jié)論 年齡大，糖尿病及高血壓病史tSAH患者SCVS發(fā)生風(fēng)險顯著增加。

[關(guān)鍵詞] 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦動脈痙攣；危險因素

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）16-153-03

Study on relevant risk factors for symptomatic cerebral vasospasm in patients with traumatic subarachnoid hemorrhage

HUANG Xiaoquan1 YANG Qingrong1 GONG Yuxing1 WANG Fengjuan2

1.Department of Neurology，Liaobu Hospital of Dongguan City，Dongguan 523400，China；2.Dongguan Center of Disease Control and Prevention，Dongguan 523000，China

[Abstract] Objective To investigate relevant risk factors for symptomatic cerebral vasospasm in patients with traumatic subarachnoid hemorrhage. Methods 46 tSAH patients were selected and divided into SCVS group（16 patients）and non-SCVS group（30 patients）.Baseline data were compared between the two groups.The relevant risk factors for SCVS were analyzed by COX multivariable analysis. Results COX multivariable analysis showed that，the ages（RR=1.056，95%CI：1.002～1.113，P=0.042），history of diabetes（RR=5.533，95%CI：1.031～29.702，P=0.046）and hypertension（RR=6.957，95%CI：1.506～32.133，P=0.013）were independent risk factors for SCVS after tSAH. Conclusion SCVS risk increased significantly in tSAH patients with advanced age，diabetes mellitus and hypertension.

[Key words] Traumatic subarachnoid hemorrhage；Symptomatic cerebral vasospasm；Risk factors

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）是因暴力等因素導(dǎo)致的腦部脊髓表面血管破裂，使血液進入蛛網(wǎng)膜下腔引起的急性、出血性血管病變[1]。癥狀性腦血管痙攣（symptomatic cerebral vasospasm，SCVS）引起腦缺血或腦梗死是創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見并發(fā)癥之一，是tSAH致死、致殘的重要原因[2]。目前，關(guān)于蛛網(wǎng)膜下腔出血后SCVS的研究大多集中于動脈瘤等血管病相關(guān)的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，而對創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后SCVS的研究較少。本研究總結(jié)我院近5年46例創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床資料，探討影響tSAH并發(fā)SCVS的危險因素，為臨床診治及預(yù)后判斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2014年12月我院收治的46例tSAH患者，死亡3例。其中男32例，女14例，年齡16～68歲，受傷原因分別為交通事故傷31例，墜落傷7例，毆打傷5例，其他3例。其中共有16例患者出現(xiàn)SCVS。根據(jù)患者的預(yù)后分為SCVS組（n=16）和非SCVS組（n=30）。納入標準：（1）有明確的頭部外傷史；（2）經(jīng)CT掃描或腰椎穿刺檢查確診為單純tSAH；（3）傷后24h內(nèi)入院；（4）年齡16～70歲。排除標準：（1）經(jīng)CT血管造影（CTA）或數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查SAH由動脈瘤等血管病變所致；（2）SAH合并硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫或明顯腦挫裂傷；（3）伴有心、肝、脾、肺、腎等重要臟器損傷；（4）入院后經(jīng)經(jīng)顱多普勒（TCD）檢測大腦中動脈（MCA）流速減慢者（MCA流速低于80cm/s）。

1.2 SCVS診斷標準

（1）臨床癥狀治療好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)惡化或進行性加重；（2）意識障礙呈波動性加重或進行性加重；（3）出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、失語等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；（4）出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高癥狀；（5）除外蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血及其他引起神經(jīng)功能惡化的原因。具備上述前四項之一，加最后一項即可診斷[2]。endprint

1.3 資料收集

本研究以患者發(fā)生tSAH為個案研究的起點時間，以發(fā)生SCVS的第1天（無SCVS者，以死亡或發(fā)病第30天）為個案研究的終點時間，觀察時間單位為天，平均隨診（22.0±10.0）d。根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)研究報道蛛網(wǎng)膜下腔出血患者SCVS的常見危險因素，共納入觀察指標12項，包括性別、吸煙、飲酒、高血壓病、糖尿病、是否出現(xiàn)低鈉血癥、消化道出血、肺部感染等8個分類變量，以及年齡、發(fā)熱時間、白細胞計數(shù)、血糖等4個連續(xù)變量。

1.4 臨床評價標準及相關(guān)界定

本研究界定吸煙史為連續(xù)每日吸煙≥3支或每周≥18支超過1年，飲酒史為連續(xù)每日飲酒>100g超過1年，糖尿病、高血壓病、肺部感染和消化道出血則依據(jù)病歷記載診斷為準。發(fā)熱為體溫≥38℃，低鈉血癥為在病程中出現(xiàn)血清Na+<135mmol/L，至少持續(xù)ld。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布變量以（）表示，否則以百分位數(shù)P50（P25、P75）表示。分類變量則以頻數(shù)和百分比表示。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用非參數(shù)x2檢驗及Mann-Whitney U檢驗。對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行多因素COX分析，計算各相關(guān)因素的相對危險度（RR）和95%可信區(qū)間（CI），采用雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SCVS組與非SCVS組患者基線資料比較

與非SCVS組比較，SCVS組患者年齡、吸煙、糖尿病和高血壓病史，以及血糖、白細胞計數(shù)、發(fā)熱時間、消化道出血等8個因素比例明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組其他臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 多因素COX分析

將年齡等8個具有統(tǒng)計學(xué)差異的因素，以進入法引入COX比例風(fēng)險模型中，進行多因素分析。結(jié)果年齡、糖尿病及高血壓病史滿足本研究統(tǒng)計學(xué)意義標準（P<0.05），是tSAH發(fā)生SCVS的獨立危險因素。見表2。

2.3 危險期估算

根據(jù)危險函數(shù)曲線圖，tSAH后大約5d，風(fēng)險函數(shù)曲線急劇上升，提示患者在5d左右發(fā)生SCVS幾率升高，15d后，曲線平穩(wěn)，提示tSAH發(fā)病15d后SCVS發(fā)生幾率顯著減少。見圖1。

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦動脈痙攣會帶來腦血流灌注不良、腦缺血、腦梗死等嚴重后果，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳，其早期診療是目前臨床上研究的熱點之一[3]。大多數(shù)學(xué)者關(guān)注的是動脈瘤等血管病相關(guān)的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦動脈痙攣，很少有研究關(guān)注創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后發(fā)生的SCVS，直到1996年才有學(xué)者首次提出顱腦外傷也會引起SCVS，其發(fā)生率為10%～60%[4]。目前蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的發(fā)生機制尚不完全清楚。大多數(shù)學(xué)者認為，tSAH后釋放到蛛網(wǎng)膜下腔的紅細胞、血小板等溶解釋放出的物質(zhì)、炎性反應(yīng)以及大量氧自由基的產(chǎn)生，其具體病理變化為平滑肌層和血管內(nèi)膜及蛛網(wǎng)膜下腔的廣泛炎性細胞浸潤，嚴重時會引起血管內(nèi)皮細胞的壞死脫落，致使管腔自身結(jié)構(gòu)損害，而蛛網(wǎng)膜下腔積血刺激引起微血管功能紊亂、血管平滑肌收縮及其產(chǎn)生的縮血管活性物質(zhì)，進而引起腦血管痙攣[1，5，6]。

本研究顯示，年齡是tSAH發(fā)生SCVS的獨立危險因素，患者年齡每增加1歲，發(fā)生SCVS的風(fēng)險約增加5.6%，與其他作者報道的年齡增高時SAH預(yù)后不良的獨立預(yù)測指標相一致[7]。而本研究結(jié)果亦顯示高血壓、糖尿病史是tSAH發(fā)生SCVS的獨立危險因素，此與Vecchione等[8-9]研究結(jié)果相一致。蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣不僅是動脈平滑肌收縮的結(jié)果，也是動脈壁的組織學(xué)改變和腦微血管功能紊亂的結(jié)果有關(guān)[10]。隨著年齡的增長，動脈內(nèi)皮的結(jié)構(gòu)變化和功能失調(diào)，引起血管內(nèi)膜增厚、血管順應(yīng)性下降、血管硬化程度增加以及動脈血壓的改變。高血壓、糖尿病可加速動脈粥樣硬化的發(fā)生，而糖尿病患者血漿黏度較高，血液凝固性強，血小板易黏附于血管壁，而且血小板相互間凝集性強，不僅可以引起腦內(nèi)微血管病變，也可以引起大血管病變。在動脈粥樣硬化形成過程中，血管細胞更新明顯加快，多種細胞因子、黏附分子及趨化因子均參與了動脈粥樣硬化的病理演進，血管內(nèi)皮細胞出現(xiàn)一氧化氮（NO）合成減少、內(nèi)皮素（ET）與血管緊張素Ⅱ（AngII）釋放增加、血管細胞黏附分子-1（VCAM-1）表達上調(diào)、核因子-κB激活、衰老相關(guān)β-半乳糖甙酶活性升高等多種誘導(dǎo)血管老化的生物學(xué)功能紊亂[8，9，11]，引起血管平滑肌收縮，故易發(fā)生腦血管痙攣所致的神經(jīng)損害。

本研究還顯示，tSAH發(fā)生SCVS的高峰期在傷后第5～15天，與屠傳建等[12]研究相一致，這為發(fā)生tSAH積極采取藥物或手術(shù)干預(yù)以降低SCVS的發(fā)生提供臨床依據(jù)。

總之，關(guān)于tSAH后SCVS的危險因素涉及多方面。本研究提示年齡、高血壓及糖尿病史為預(yù)示SCVS發(fā)生的獨立危險因素；但限于病例數(shù)較少，可能導(dǎo)致研究帶有一定的偏倚，使結(jié)果有其局限性，有待今后增加病例數(shù)或行前瞻性研究進一步完善。

[參考文獻]

[1] 郭文才，吳勇，李銳.顱內(nèi)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后癥狀性腦血管痙攣的影響因素分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（5）：7-9.

[2] 馬輝，張濤，郭尚林.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管內(nèi)皮生長因子與腦血管痙攣的相關(guān)性研究[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（1）：21-24.

[3] Qureshi AI，Sung GY，Razumovsky AY，et a1.Early identification 0f patients at risk symptomatic vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Crit Care Med，2000，28（4）：984-990.endprint

[4] 馬榮耀，朱帥，李柯.顱內(nèi)動脈瘤破裂栓塞治療后癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生及影響因素分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（9）：945-947.

[5] Servadei F，Murray GD，Teasdale GM，et a1.Traumatic subarachnoid hemorrhage：demographic and clinical study of 750 patients from the European brain injury consortium survey of head injufies[J].Neurosurgery，2002，50（2）：261-267.

[6] 田艷霞，李冉，高俊玲，等.血管內(nèi)皮生長因子在蛛網(wǎng)膜下腔出血大鼠早期腦損傷中的作用機制[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2011，33（2）：137-140.

[7] 韋英海.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生機制與治療研究進展[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（6）：56-57.

[8] 劉燕妮，呂博川，張宇平，等.年齡對蛛網(wǎng)膜下腔出血的影響[J].臨床薈萃，2001，16（8）：344-345.

[9] Vecchione C，F(xiàn)rail A，Di PA，et a1.Tumor necrosis factor-{alpha}mediates hemolysis-induced vasoconstriction and the cerebral vasospasm evoked by subarachnoid hemorrhage[J].Hypertension，

2009，54（1）：150-156.

[10] Dumont T，Rughani A，Silver J，et a1.Diabetes mellitus increases risk of vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage independent of glycemic control[J].Neurocrit Care，2009，11（2）：183-189.

[11] 林百喜，武衡，陽綱要，等.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管痙攣的原因分析及治療[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，13（5）：142-143.

[12] Lee HY，Oh BH.Aging and arterial stiffness[J].Circ J，2010，74（11）：2257-2262.

[13] 屠傳建，柳建生，宋大剛，等.經(jīng)顱多普勒對外傷性腦血管痙攣的診斷價值[J].中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（3）：221-223.

（收稿日期：2015-04-03）endprint