周程，劉福林，周曉東，許金鵬（河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 071000）

PBL教學(xué)法在心臟外科教學(xué)中的應(yīng)用

周程，劉福林，周曉東，許金鵬
（河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 071000）

目的 探討PBL教學(xué)模式在心臟外科教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法 對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組分別采用傳統(tǒng)講授式教學(xué)模式和PBL教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，通過(guò)考核教學(xué)基本知識(shí)概念、臨床分析推理能力、信息技術(shù)與文獻(xiàn)檢索使用率、參與臨床見(jiàn)習(xí)積極性、臨床實(shí)踐操作技能、自我心理評(píng)估，對(duì)教學(xué)效果做出評(píng)價(jià)。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組教學(xué)效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 PBL教學(xué)法在心臟外科教學(xué)中教學(xué)效果顯著。

PBL教學(xué)模式；臨床教學(xué)；情境教學(xué)

本文引用：周程, 劉福林, 周曉東, 等. PBL教學(xué)法在心臟外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究與教育, 2015, 32(1): 95-99.

以問(wèn)題為中心的教學(xué)法（problem-based learning, PBL）在醫(yī)學(xué)教育中是指以臨床真實(shí)病例為基礎(chǔ)，以問(wèn)題為核心，以解答問(wèn)題為驅(qū)動(dòng)力，以學(xué)生分組闡述、展示、討論及相互交流為手段，激發(fā)學(xué)生積極主動(dòng)自學(xué)、培養(yǎng)創(chuàng)新性思維為目標(biāo)的全新教學(xué)模式。PBL是由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，是以信息加工心理學(xué)和認(rèn)知心理學(xué)為基礎(chǔ)，屬于構(gòu)建主義學(xué)習(xí)理論的范疇[1]。中國(guó)目前傳統(tǒng)教學(xué)法即以授課為中心的教學(xué)（Lecture-based learning, LBL），使教學(xué)中基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科脫節(jié)，學(xué)生對(duì)知識(shí)的運(yùn)用能力差，缺乏橫向思維，容易造成只看局部，不看宏觀。因此，PBL已逐漸成為中國(guó)醫(yī)學(xué)教育模式改革的趨勢(shì)，眾多研究表明，PBL在注重培養(yǎng)臨床思維、強(qiáng)調(diào)實(shí)用性知識(shí)的傳授、發(fā)揮學(xué)生主動(dòng)性、科學(xué)評(píng)估教學(xué)效果等方面有十分顯著的成效。本研究針對(duì)5年制本科臨床專業(yè)探討PBL在心臟外科教學(xué)中的應(yīng)用。

1　研究對(duì)象

選擇2010級(jí)5年制臨床本科3班40名學(xué)生作為研究對(duì)象。隨機(jī)分為2組，其中20名學(xué)生作為對(duì)照組接受傳統(tǒng)授課教學(xué)，簡(jiǎn)稱LBL組；另20名學(xué)生接受以問(wèn)題為中心的教學(xué)，簡(jiǎn)稱PBL組。2組學(xué)生均為參加全國(guó)高等院校入學(xué)考試統(tǒng)招生，入學(xué)后隨機(jī)分班，在同一班接受2年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教育，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)LBL組與PBL組上學(xué)期末醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課成績(jī)差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2　方法

依據(jù)全國(guó)五年制醫(yī)學(xué)本科教學(xué)大綱設(shè)定教學(xué)目標(biāo)，擬定先天性心臟病為實(shí)驗(yàn)階段授課范圍，由河北大學(xué)附屬醫(yī)院心臟外科臨床醫(yī)師擔(dān)任講師及指導(dǎo)人，LBL組和PBL組教學(xué)時(shí)間均為20學(xué)時(shí)。

2.1傳統(tǒng)授課教學(xué)法的實(shí)施方案

講師將先天性心臟病分為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損、房間隔缺損、法洛氏四聯(lián)癥四個(gè)課題進(jìn)行講解，每個(gè)課題分配5課時(shí)。授課前講師以第六版外科學(xué)先心病部分為基礎(chǔ)參考《先天性心臟病外科學(xué)》等臨床用書(shū)精心準(zhǔn)備教案，明確教學(xué)目的，教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)，需要識(shí)記、掌握、理解和了解的內(nèi)容，制作多媒體幻燈片。授課內(nèi)容按教學(xué)大綱順序分別講授五種臨床疾病的概況、病因、癥狀、臨床診斷、鑒別診斷及治療。課中以講師講授的方式傳播知識(shí)點(diǎn)，學(xué)生被動(dòng)接受，無(wú)學(xué)生討論過(guò)程，可以有個(gè)人的舉手提問(wèn)答疑。課后講師布置相關(guān)作業(yè)，同意學(xué)生自愿參加臨床見(jiàn)習(xí)。

2.2以問(wèn)題為中心教學(xué)法的實(shí)施方案

PBL課程沒(méi)有既定模式和固定教材，本研究中臨床心臟外科教授組經(jīng)討論后選取經(jīng)典實(shí)際病例作為核心擬定專題，建立先天性心臟病學(xué)習(xí)模塊，如“動(dòng)脈導(dǎo)管未閉專題”“房間隔缺損專題”“室間隔缺損專題”“法洛氏四聯(lián)癥專題”，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)制定出具體病例的臨床PBL手冊(cè)：首先提供經(jīng)典病案背景資料，例如包括患者性別、年齡，家族史、遺傳史，發(fā)病經(jīng)過(guò)的詳細(xì)描述，診治經(jīng)過(guò)、體格檢查及心臟超聲、心電圖、胸片、化驗(yàn)室輔助檢查等全面資料；其次設(shè)計(jì)PBL的核心問(wèn)題，以具體病案為基礎(chǔ)的核心問(wèn)題的設(shè)置是整個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)的關(guān)鍵所在，它需要有適當(dāng)?shù)碾y度，能夠吸引學(xué)生主動(dòng)參與到病案中，結(jié)合以往所掌握的基礎(chǔ)理論知識(shí)積極尋找答案，在尋找答案過(guò)程中自我地發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題、提出新問(wèn)題。

PBL課程沒(méi)有講師，只有指導(dǎo)者和學(xué)生。指導(dǎo)者在課前將專題PBL手冊(cè)發(fā)給學(xué)生，在專題的第一課時(shí)指導(dǎo)者需要介紹病案和提出問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生參與到病案中展開(kāi)討論，在討論互動(dòng)模式中引導(dǎo)學(xué)生提出新的問(wèn)題，產(chǎn)生并提出假設(shè)。例如在“室間隔缺損專題”病案中指導(dǎo)者提出了“用血流動(dòng)力學(xué)演變來(lái)解釋室間隔缺損產(chǎn)生輕度肺動(dòng)脈高壓”的問(wèn)題，學(xué)生們的興趣被集中到了心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的病理生理學(xué)聯(lián)系上，在熱烈的討論中涉及到了外延概念“體循環(huán)、肺循環(huán)”，于是新問(wèn)題產(chǎn)生了，學(xué)生自己又主動(dòng)回到了解剖學(xué)知識(shí)上開(kāi)始解釋體肺循環(huán)。這些問(wèn)題解決后新問(wèn)題又有了，大部分學(xué)生想到“假如此病例中患者是重度肺動(dòng)脈高壓產(chǎn)生了室缺水平的右向左分流又該如何解釋”，這就是在PBL教學(xué)中學(xué)生針對(duì)案例自己提出的假設(shè)。第一次討論后學(xué)生們課下會(huì)針對(duì)自己的假設(shè)從教材、參考書(shū)、學(xué)習(xí)軟件、圖書(shū)館、互聯(lián)網(wǎng)等不同途徑，針對(duì)此病例的流行病學(xué)、生理、病理、解剖、診斷等方面的問(wèn)題進(jìn)行自學(xué)，第二次討論時(shí)指導(dǎo)者針對(duì)第一次討論中提出的新問(wèn)題和疑惑進(jìn)行引導(dǎo)，以免過(guò)度偏離主題。指導(dǎo)者需要篩選重要問(wèn)題，要求提出問(wèn)題者根據(jù)課下自己的查證資料做總結(jié)發(fā)言，同時(shí)還可以對(duì)患者的治療效果、出院后的康復(fù)治療、醫(yī)生的關(guān)懷職責(zé)等進(jìn)行討論并提出隨訪計(jì)劃。在這個(gè)過(guò)程中學(xué)生將不同學(xué)科的知識(shí)串聯(lián)在一個(gè)核心主題模塊上，從而完成PBL“提出問(wèn)題→建立假設(shè)→自學(xué)解疑→論證假設(shè)”的邏輯過(guò)程。

2.3教學(xué)法的評(píng)估方案

針對(duì)LBL組及PBL組學(xué)生實(shí)施統(tǒng)一評(píng)價(jià)方法，包括：（1）先心病基本知識(shí)概念客觀題考核，目的是檢測(cè)學(xué)生對(duì)大綱所要求知識(shí)點(diǎn)的識(shí)記效果，題目由教授組根據(jù)大綱從本校題庫(kù)精選；（2）模擬臨床病例分析考核，目的是檢測(cè)學(xué)生對(duì)重點(diǎn)知識(shí)的理解及臨床邏輯推理能力的實(shí)際應(yīng)用，題目由教授組根據(jù)臨床真實(shí)病例篩選擬訂，以面試提出問(wèn)題的形式進(jìn)行，根據(jù)學(xué)生解答問(wèn)題的邏輯性、準(zhǔn)確度，回答問(wèn)題和闡明觀點(diǎn)的語(yǔ)言表達(dá)能力，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)用于問(wèn)題回答的知識(shí)信息及資料的正確運(yùn)用和組織能力，現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)用資料的數(shù)量和質(zhì)量，現(xiàn)場(chǎng)組織、溝通和協(xié)調(diào)能力做出綜合評(píng)分，為了達(dá)到實(shí)驗(yàn)的盲態(tài)審核，考核教師由教授組指定非授課講師；（3）記錄學(xué)生課后主動(dòng)（自愿形式）參與臨床見(jiàn)習(xí)的出勤情況，及臨床活動(dòng)中實(shí)踐操作能力、與患者交流溝通情況、與同學(xué)合作討論處理臨床問(wèn)題能力、向帶教醫(yī)師提出疑問(wèn)的頻度和問(wèn)題水平；（4）以問(wèn)卷形式調(diào)查學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的興趣及面對(duì)真實(shí)病人處理臨床問(wèn)題的心理狀況，做出主觀性方面的評(píng)價(jià)。

3　結(jié)果

3.1出勤情況及考核成績(jī)

學(xué)生基本知識(shí)概念考核成績(jī)、學(xué)生模擬臨床病例分析考核成績(jī)、自愿臨床見(jiàn)習(xí)出勤人次情況見(jiàn)表1及圖1。

表1　LBL組與PBL組學(xué)習(xí)成績(jī)比較

圖1　自愿臨床見(jiàn)習(xí)出勤情況

3.2自主學(xué)習(xí)度

總結(jié)收集到的問(wèn)卷調(diào)查，關(guān)于學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的興趣程度分為，對(duì)先心病專業(yè)知識(shí)“非常感興趣、比較感興趣、感覺(jué)枯燥”三個(gè)方面，具體見(jiàn)圖2；面對(duì)真實(shí)病人應(yīng)用所學(xué)專業(yè)知識(shí)處理臨床問(wèn)題時(shí)的心理狀況分為“很有信心、比較有信心、缺乏信心”，具體見(jiàn)表1。2種教學(xué)方法下學(xué)生對(duì)專業(yè)課的感興趣程度有明顯區(qū)別，通過(guò)PBL教學(xué)法引導(dǎo)下的學(xué)生中有25%的人對(duì)專業(yè)課非常感興趣，65%的人比較感興趣，而傳統(tǒng)LBL教學(xué)組相應(yīng)的比例分別是10%和50%（表2、圖2）。

表2　學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)心理狀況自我評(píng)估表

圖2　學(xué)生對(duì)專業(yè)知識(shí)興趣的評(píng)估情況

4　討論

長(zhǎng)期以來(lái),在傳統(tǒng)的LBL教學(xué)方法主導(dǎo)下,我國(guó)醫(yī)學(xué)教育注重對(duì)學(xué)生進(jìn)行知識(shí)的灌輸，幫助學(xué)生進(jìn)行理論知識(shí)的積累。雖然理論知識(shí)較系統(tǒng)完善，但動(dòng)手和創(chuàng)新能力較差，這就造成了中國(guó)學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)，但一到高等教育階段，研發(fā)能力就遠(yuǎn)低于國(guó)外水平。石棟等[2]的研究結(jié)果顯示PBL教學(xué)模式在知識(shí)系統(tǒng)性與接受性等方面效果更佳。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)多個(gè)院校的醫(yī)學(xué)教育工作者在某些醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)中應(yīng)用或借鑒了PBL教學(xué)模式，進(jìn)行了有益的嘗試和探索，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)。祝洪瀾等[3]報(bào)道改良式PBL教學(xué)方法在PBL的基礎(chǔ)上增加了教師的指導(dǎo)和參與，結(jié)合基于案例的教學(xué)（CBL）和以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)（TBL）的優(yōu)點(diǎn)，更適合中國(guó)醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)和思維方法。

實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：（1）兩種教學(xué)方法下學(xué)生對(duì)專業(yè)基本知識(shí)概念的識(shí)記無(wú)明顯差異，但對(duì)概念的真實(shí)理解和實(shí)踐應(yīng)用能力卻有明顯區(qū)別，只是現(xiàn)有的傳統(tǒng)考核方法不能將這種差異表現(xiàn)出來(lái)，因此筆者認(rèn)為在知識(shí)體系的構(gòu)建上PBL教學(xué)方法則更勝一籌，這是因?yàn)槲覈?guó)目前LBL教育是分科目按系統(tǒng)順序進(jìn)行的，即每學(xué)期專業(yè)課開(kāi)設(shè)幾門不同科目的課程如解剖、組胚、病理、生理，每科課程按呼吸、循環(huán)、泌尿、生殖等各系統(tǒng)順序進(jìn)行教學(xué)，當(dāng)?shù)谝粚W(xué)期學(xué)習(xí)了各系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)后，間隔到第三學(xué)期再學(xué)習(xí)各系統(tǒng)生理作用時(shí)已淡忘其解剖構(gòu)造，不利于系統(tǒng)模塊化知識(shí)體系的建立。而PBL教學(xué)需要以臨床真實(shí)病例為基礎(chǔ)，分系統(tǒng)按科目自主綜合學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，例如當(dāng)學(xué)到循環(huán)系統(tǒng)時(shí)，需要學(xué)生將循環(huán)系統(tǒng)的解剖、組胚、病理、生理等諸多學(xué)科內(nèi)容綜合應(yīng)用于臨床來(lái)解決問(wèn)題和發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題。（2）PBL教學(xué)模式通過(guò)實(shí)際案例調(diào)動(dòng)學(xué)生綜合運(yùn)用已掌握的知識(shí)，有針對(duì)性地解決臨床實(shí)際問(wèn)題，激發(fā)學(xué)生對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展、規(guī)律的探求欲，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。本實(shí)驗(yàn)的PBL組學(xué)生在模擬臨床病例分析考核中表現(xiàn)出了更高的回答問(wèn)題的準(zhǔn)確性，邏輯推理思路清晰，語(yǔ)言表達(dá)流暢，能夠更多地引用相關(guān)資料和前沿科學(xué)知識(shí)。而LBL組學(xué)生在本考核中得分較低，尤其是臨床邏輯思路較模糊，查找的文獻(xiàn)資料不足。循證醫(yī)學(xué)的求證方法不是指對(duì)病人的病史采集和體格檢查，而是利用信息技術(shù)與文獻(xiàn)檢索方法查詢、選擇、評(píng)估最新文獻(xiàn)，收集所有質(zhì)量可靠的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析，提供臨床證據(jù)[4]。具備一定基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的高年級(jí)臨床學(xué)生接受PBL教學(xué)模式明顯有利于循證醫(yī)學(xué)在教學(xué)與臨床中的推廣，而且對(duì)醫(yī)學(xué)生日后將客觀臨床證據(jù)與個(gè)人實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)科學(xué)結(jié)合，從而成為新時(shí)代的優(yōu)秀醫(yī)生奠定了基礎(chǔ)。（3）問(wèn)題中，要求學(xué)生必須掌握的知識(shí)不僅涵蓋醫(yī)學(xué)方面，還涉及健康與疾病、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)社關(guān)系、醫(yī)學(xué)倫理、職業(yè)道德等社會(huì)和人文科學(xué)方面的知識(shí),醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng), LBL教學(xué)容易忽視學(xué)員的個(gè)人興趣、愛(ài)好、能力及個(gè)性特征，學(xué)生始終處于消極被動(dòng)地位。（4）PBL教學(xué)法本身也存在缺點(diǎn)，在醫(yī)學(xué)上人體各器官系統(tǒng)本身就是一個(gè)整體，教學(xué)時(shí)可以分系統(tǒng)模塊學(xué)習(xí)研究，但真正臨床工作中還需要“化零為整”即對(duì)病人進(jìn)行整體化、全面化診療，不可“頭疼醫(yī)頭腳疼醫(yī)腳”。這一缺點(diǎn)可以通過(guò)PBL教學(xué)中指導(dǎo)者在案例分析中做好各個(gè)系統(tǒng)間的知識(shí)關(guān)聯(lián)引導(dǎo)來(lái)彌補(bǔ)。（5）中國(guó)學(xué)生由于從小學(xué)、初中、高中經(jīng)歷的都是傳統(tǒng)被動(dòng)接受式的灌輸教育，在突然接受PBL教學(xué)模式時(shí)無(wú)法多渠道收集更廣泛的知識(shí)來(lái)源并將之系統(tǒng)化建立自己的知識(shí)體系。因此單純模仿發(fā)達(dá)國(guó)家的教育方法是行不通的，學(xué)生在進(jìn)入大學(xué)初期必需系統(tǒng)化學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，這是PBL教學(xué)法在我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育實(shí)施的前提條件。王旭開(kāi)等[5]采用問(wèn)題循序式大班授課等方式對(duì)PBL教學(xué)進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)法提高了學(xué)生歸納、分析和口頭表達(dá)等多方面能力，并增強(qiáng)了學(xué)生的信心?？傊P者認(rèn)為PBL教學(xué)法較LBL傳統(tǒng)教學(xué)法優(yōu)勢(shì)明顯，適宜在大學(xué)二年級(jí)以上臨床醫(yī)學(xué)生心臟專業(yè)教學(xué)中應(yīng)用，也可以嘗試推廣到其他臨床專業(yè)。

5　結(jié)論

PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法引導(dǎo)下學(xué)生的識(shí)記性基礎(chǔ)知識(shí)概念水平相似，但對(duì)專業(yè)知識(shí)的理解程度及實(shí)踐臨床應(yīng)用情況PBL教學(xué)組學(xué)生明顯優(yōu)于LBL教學(xué)組；而且PBL教學(xué)組學(xué)生有更高的自主學(xué)習(xí)欲望及實(shí)踐驗(yàn)證能力，他們對(duì)專業(yè)知識(shí)的興趣程度明顯高于傳統(tǒng)LBL教學(xué)組，面對(duì)真實(shí)的病例時(shí)表現(xiàn)出更高的自信心。

[1] 呂永恒, 陳琪, 黃光勝. PBL 教學(xué)法在心內(nèi)科臨床見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用體會(huì)[J]. 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育, 2007(2): 12-13.

[2] 石棟, 王又冬, 張勁松. 改良的 PBL 教學(xué)模式在眼科專業(yè)學(xué)位研究生教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 國(guó)際眼科雜志, 2008, 8(7): 1405-1407.

[3] 祝洪瀾, 吳燕, 王建六. 改良式以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)教學(xué)方法在婦產(chǎn)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)學(xué)教育雜志, 2011, 8(4): 562-564

[4] 李曉峰. 循證醫(yī)學(xué)在心臟外科研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)療前沿, 2008, 3(2): 63-64.

[5] 王旭開(kāi), 洪新, 楊成明, 等. 雜交式 PBL 在內(nèi)科大班課教學(xué)中的實(shí)踐[J]. 中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育, 2008(7): 104-106．

（責(zé)任編輯：高艷華）

The application of PBL teaching in cardiac surgery

ZHOU Cheng, LIU Fulin, ZHOU Xiaodong, XU Jinpeng
(Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding 071000, Chian)

Objective To investigate the effect of the application of PBL teaching in cardiac surgery. Methods The control group and the experimental group were taught with traditional teaching mode and teaching of PBL, the teaching effectiveness were determined by examining the basics concepts of assessment, clinical analytical reasoning capabilities, IT and document retrieval usage, actively involved in clinical practice, clinical practice skills, self-psychological assessment. Results The achievements of the experimental group were better than that of the control group. Conclusion PBL teaching method in Cardiac Surgery can improve teaching effects significantly.

problem-based learning; clinical teaching; situational teaching

10.3969/j.issn.1674-490X.2015.01.022

G427

A

1674-490X(2015)01-0095-05

2014-11-13

周程（1978—），男，河北保定人，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事心臟外科疾病的診治、教學(xué)和科研。

劉福林（1966—），男，河北阜城人，教授，碩士，碩士生導(dǎo)師，主要從事心臟外科疾病的診治、教學(xué)和科研。

E-mial: lful666@sina.com