摘要：通過總結(jié)福建省腫瘤醫(yī)院主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與建設(shè)成果，明確了大型專科醫(yī)院推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的可行性，闡明推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制這一新型服務(wù)模式，有利于提升醫(yī)院管理水平逐步形成醫(yī)院人事人才隊(duì)伍建設(shè)的重要抓手，有利于激發(fā)強(qiáng)大動力從而發(fā)展成為醫(yī)院人事人才自覺發(fā)展的重要平臺，有利于產(chǎn)生示范效應(yīng)并成為醫(yī)院各項(xiàng)人事制度改革的重要導(dǎo)向，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與核心競爭力的提高。

關(guān)鍵詞：主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制 實(shí)踐 人才發(fā)展 探索

我院是一所三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院，近年來，為進(jìn)一步深化醫(yī)院改革，探索公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，提升腫瘤專科醫(yī)院核心競爭力。我院自2008年1月開始實(shí)施了主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制（Attending）的醫(yī)療管理模式。經(jīng)過六年的實(shí)行，建立了較為完善的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制管理體系。本文就大型?？漆t(yī)院推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的實(shí)踐過程、總體成效及對醫(yī)院人才發(fā)展進(jìn)行探討。

一、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的概念

“Attending”制，即主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，核心是由一位主診醫(yī)師率領(lǐng)醫(yī)療小組全權(quán)負(fù)責(zé)患者診療全過程醫(yī)療管理模式，包括門診、住院、手術(shù)、隨訪、組織會診等，主診醫(yī)師組是由一名Attending（具有副主任醫(yī)師以上資格）、Fellow（主治醫(yī)師以上）和Resident（住院醫(yī)師）等人員組成，F(xiàn)ellow對Attending負(fù)責(zé)，進(jìn)行由Attending授權(quán)范圍內(nèi)的診療工作，Resident負(fù)責(zé)具體事務(wù)的實(shí)施。通過主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的醫(yī)療服務(wù)模式，旨在強(qiáng)調(diào)主診醫(yī)師在臨床工作中的主導(dǎo)地位，為病人提供具有個性化的治療方案，確保醫(yī)療質(zhì)量和合理的醫(yī)療費(fèi)用。[1]

二、傳統(tǒng)醫(yī)療管理模式——科主任負(fù)責(zé)制

長期以來，根據(jù)《全國醫(yī)院工作條例》明確規(guī)定，醫(yī)院的科室實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制。所謂科主任負(fù)責(zé)制，是指醫(yī)院里設(shè)有科主任的科室的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、計(jì)劃生育等全部業(yè)務(wù)技術(shù)工作和包括對本科工作人員、傷病員的組織管理在內(nèi)的全部行政管理工作，統(tǒng)一由科主任負(fù)責(zé)。傳統(tǒng)醫(yī)療管理模式存在較多弊端，科主任事務(wù)性工作較多，難于做到對每個患者負(fù)責(zé)；科室內(nèi)部不強(qiáng)調(diào)醫(yī)師分組，對患者的管理要求人人負(fù)責(zé)，從而造成了誰都負(fù)不了責(zé)，誰都不負(fù)責(zé)的局面，容易出現(xiàn)脫節(jié)、漏洞或重復(fù)等管理真空問題。[2]

三、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的主要運(yùn)作模式

（一）主診組的設(shè)置

根據(jù)醫(yī)院內(nèi)科、外科、放療科、婦科腫瘤科四大科的亞?？品诸惒⒔Y(jié)合床位數(shù)及醫(yī)生人數(shù)來設(shè)置主診組，以及腫瘤介入治療科、中西醫(yī)結(jié)合科、ICU、麻醉科等設(shè)置若干個主診組。原則上，每個病區(qū)40—55張床位，設(shè)置3—5個主診組。主診組人員配置最低要求為：1名主診醫(yī)師、1名主管醫(yī)師、1名經(jīng)管醫(yī)師，即“1—1—1”配置。當(dāng)收治患者人數(shù)和人員配置應(yīng)相適應(yīng)，如收治患者人數(shù)長期超出本組所能承擔(dān)的數(shù)量，則增加人員配置為“1—1—2、1—1—3、1—2—4”等。

（二）主診醫(yī)師的遴選

主診醫(yī)師的任職資格：一是本院聘任滿3年的副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)人員；二是能勝任本專業(yè)的臨床工作，獨(dú)立完成本科室業(yè)務(wù)工作能力，近3年來在醫(yī)學(xué)核心期刊上發(fā)表本專業(yè)學(xué)術(shù)論文2篇以上或申請科研項(xiàng)目1項(xiàng)；三是具有一定的教學(xué)能力；四是責(zé)任心強(qiáng)，協(xié)調(diào)能力和溝通能力強(qiáng)，服從院、科兩級管理，病人滿意度高等。實(shí)行“按需設(shè)崗、以崗定編、堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)、擇優(yōu)汰劣、滾動遴選”原則。主管醫(yī)師應(yīng)具備中級以上專業(yè)技術(shù)職稱，原則上為高年資主治醫(yī)師（滿三年以上）職稱以上者；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)具備初級以上專業(yè)技術(shù)職稱，原則上為低年資主治醫(yī)師或住院醫(yī)師。

（三）雙向選擇

主診組內(nèi)主診醫(yī)師和主管醫(yī)師間實(shí)行雙向選擇，雙向選擇工作由大科主任主持，各亞專科主任配合。原則上做出選擇的主管醫(yī)師相對固定，經(jīng)治醫(yī)師在科主任安排下定期輪崗，有利于年輕醫(yī)師在各專長的主診組之間進(jìn)行培養(yǎng)。依舊存在“優(yōu)勝劣汰”：在雙向選擇中落選的主診醫(yī)師和主管醫(yī)師原則上由大科內(nèi)通過轉(zhuǎn)崗等方式解決。如果大科內(nèi)仍無法解決，由醫(yī)院在全院范圍內(nèi)重新調(diào)崗。未能按要求組成主診組，主診醫(yī)師資格解聘。

（四）衍生新型主診醫(yī)師

經(jīng)過我院的摸索以及創(chuàng)新，發(fā)展出自由主診醫(yī)師（兼任醫(yī)院行政管理崗位、部分高年資主診醫(yī)師可自愿選擇擔(dān)任，不配備專門床位和下級醫(yī)師，可自由開展住院及門診病人診療工作）；后備主診醫(yī)師（為科室后續(xù)發(fā)展儲備人才）和臨時代主診醫(yī)師（由后備主診醫(yī)師中候選，當(dāng)科內(nèi)主診醫(yī)師因故長期不能在醫(yī)院正常工作時臨時暫代主診醫(yī)師，保證臨床工作的正常進(jìn)行），以此加強(qiáng)人才梯隊(duì)建設(shè)，為實(shí)施主診醫(yī)師后備人選做好規(guī)劃并提供人才保障。

四、我院開展主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的總體成效

（一）為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)注入新活力

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制強(qiáng)調(diào)競爭機(jī)制，不同于科主任負(fù)責(zé)制由一人承擔(dān)臨床醫(yī)療任務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的責(zé)任，轉(zhuǎn)變?yōu)橛筛鱾€主診醫(yī)師承擔(dān)本組醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的新格局。充分調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員積極性，工作效率大幅提升。實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制后，第一周期實(shí)施結(jié)束當(dāng)年和第二周期結(jié)束當(dāng)年門、急診人數(shù)分別增加48362人次和70877人次，同比上升幅度均達(dá)到50%；出院病人分別增加13525人次和20500人次，同比上升86.0%和70.1%；平均住院日分別下降20.5%和33.8%；實(shí)際床位使用率第一周期結(jié)束后同比上升4.7%，第二周期結(jié)束后同比上升10.9%；平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)第一周期結(jié)束后同比上升了19.0%，第二周期期間繼續(xù)大幅度上升至70.1%，總體數(shù)據(jù)顯示醫(yī)院醫(yī)療工作效率明顯提高。見表1。

（二）為更多病人提供了優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制充分尊重患者的選擇權(quán)、知情權(quán)，滿足了病人選醫(yī)生的需求。[3]由于各主診組之間存在競爭關(guān)系，主診醫(yī)師組內(nèi)各級醫(yī)師的工作積極性、工作責(zé)任心明顯增強(qiáng)。同時，大大縮短了平均住院日以及次均費(fèi)用，強(qiáng)調(diào)從病人門診、入院、治療、到出院隨訪等整個醫(yī)療過程中貫穿優(yōu)質(zhì)服務(wù)的理念，有利于醫(yī)師加大病人的了解和溝通，有助于形成和諧、優(yōu)質(zhì)、高效的新型醫(yī)療關(guān)系。自開展主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制以來，患者滿意度調(diào)查結(jié)果逐年遞增，醫(yī)療服務(wù)總體滿意度均在95%以上。

（三）提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的同時保證了醫(yī)療安全

實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制中，很重要的一點(diǎn)是推動了分配制度的改革，即經(jīng)濟(jì)目標(biāo)的嚴(yán)格考核，真正做到“多勞多得、少勞少得、不勞不得”。各主診組成員為了更好的服務(wù)于病人，提高本組的聲譽(yù)和競爭力，必將重視提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全；同時，工作量和工作質(zhì)量的完成情況也都列入了主診組評價(jià)的內(nèi)容中，合理用藥、合理檢查、病歷書寫、醫(yī)院感染控制、醫(yī)療安全等均有扣分依據(jù)，因而，醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程都可以得到很好的落實(shí)，避免和減少了醫(yī)療缺陷和醫(yī)療事故的發(fā)生。

（四）深化醫(yī)院內(nèi)部人才制度的改革

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制明確了崗位性質(zhì)、崗位數(shù)量及崗位要求，按照相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)選擇合適的人才，體現(xiàn)的是“能者上，庸者下，平者讓”，不再拘泥于唯學(xué)歷、唯資歷、唯職稱。個別副主任醫(yī)師未在本專業(yè)崗位上履行職責(zé)滿3年的，但確有較高專業(yè)水準(zhǔn)、業(yè)務(wù)能力、科研教學(xué)能力特別優(yōu)秀且醫(yī)院學(xué)科發(fā)展需要的，就可破格加入。同時，這一制度也徹底實(shí)現(xiàn)了評聘分開，在聘任考評過程中，以專業(yè)技術(shù)水平和業(yè)務(wù)工作能力作為考核重點(diǎn)，從而真正解決了高職低聘、低職高聘這些問題。2015年第三周期主診醫(yī)師中：全院共計(jì)68名主診醫(yī)師，其中正高41名，副高27名。以及5名自由主診醫(yī)師和7名后備主診醫(yī)師。

五、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制對于醫(yī)院人才發(fā)展的探索

（一）主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制彰顯全面效益，成為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)跨越發(fā)展的重要動力

實(shí)踐證明，實(shí)行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制后，我院門診量、手術(shù)量、醫(yī)療收入等醫(yī)療數(shù)量指標(biāo)都是較大幅度的增長，平均住院日、醫(yī)院感染率等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)則有較大幅度的降低；醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療溝通明顯改善；醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)一步加強(qiáng)；各級醫(yī)師的工作責(zé)任心明顯增強(qiáng)；工作效率明顯提高。

（二）主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制提升管理水平，成為醫(yī)院人事人才隊(duì)伍建設(shè)的重要抓手

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制把醫(yī)院管理的思想貫徹到了每個醫(yī)師，貫穿到整個醫(yī)務(wù)人員的個人成長歷程，即“人人懂管理，時時講管理”。主診醫(yī)師作為主診組的領(lǐng)頭羊，必須要學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、關(guān)心本組的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況、重視學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，從而促進(jìn)主診組整體素質(zhì)的提高。

（三）主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制激發(fā)強(qiáng)大動力，成為醫(yī)院人事人才自覺發(fā)展的重要平臺

優(yōu)勝劣汰的競爭機(jī)制，使得各級醫(yī)師在保證工作量和工作質(zhì)量的前提下，還要保證有一定的精力從事學(xué)習(xí)和研究工作。醫(yī)院做好繼續(xù)教育、外出進(jìn)修的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助；通過舉辦學(xué)術(shù)講座、學(xué)術(shù)交流活動、疑難病歷會診、新技術(shù)觀摩等形式再學(xué)習(xí)、再深造；新入院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，年輕醫(yī)師實(shí)行科間、組間輪轉(zhuǎn)，打好臨床基本功。

（四）主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制產(chǎn)生示范效應(yīng)，成為醫(yī)院各項(xiàng)人事制度改革的重要導(dǎo)向

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制有別于以往的科室內(nèi)分組管理的模式，對各級崗位的醫(yī)生明確了相應(yīng)的責(zé)任、權(quán)力和利益，尤其是在主診醫(yī)師身上集中體現(xiàn)了責(zé)、權(quán)、利的統(tǒng)一。我院圍繞以Attending主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制為核心的醫(yī)療人事制度改革，將對我院未來的醫(yī)院管理，特別是醫(yī)院績效的評核和人才發(fā)展戰(zhàn)略產(chǎn)生引領(lǐng)和示范效應(yīng)，也必將不斷地促進(jìn)我們醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提升。

六、存在的問題及應(yīng)對策略

（一）科主任負(fù)責(zé)制與主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的關(guān)系問題

傳統(tǒng)管理模式下醫(yī)院多采用院、科兩級管理，科主任權(quán)利過于集中，但因精力有限，導(dǎo)致科室管理不嚴(yán)密?？浦魅螐姆泵Φ氖聞?wù)性工作中跳脫出來，變?yōu)檎驹谌平嵌葘徱曋髟\組內(nèi)診療思維是否局限，強(qiáng)調(diào)科主任領(lǐng)導(dǎo)下的學(xué)科建設(shè)與發(fā)展、醫(yī)療工作的開展、教學(xué)任務(wù)的完成、科研工作的創(chuàng)新和落實(shí)等。同時為避免科主任身兼主診醫(yī)師后，可能造成處事不公、優(yōu)先利用資源等的情況，可將科主任慢慢轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂芍髟\醫(yī)師，并將所收病人原則上放置在科內(nèi)新成立主診組中，加以扶持年輕主診組。

（二）短期利益與長期發(fā)展的關(guān)系問題

主診組工作中，可能會造成學(xué)術(shù)氛圍削弱，有些醫(yī)生只顧眼前利益，為多收病人而忽視繼續(xù)進(jìn)修學(xué)習(xí)、深造等，或是某些主診醫(yī)師忽略組內(nèi)年輕醫(yī)生的培養(yǎng)，只重使用不重培養(yǎng)，都是對未來業(yè)務(wù)發(fā)展產(chǎn)生不利影響。對于住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師，避免過早固定在一個專業(yè)組中，影響其全面發(fā)展。[4]因此，科室應(yīng)制定科學(xué)、系統(tǒng)的培訓(xùn)計(jì)劃，將年輕醫(yī)師在各專長的主診組之間進(jìn)行培養(yǎng)，既鍛煉專業(yè)能力，也為之后的雙向選擇提供參考。

（三）主診組存在不正當(dāng)競爭問題

少數(shù)主診醫(yī)師間缺乏溝通和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，尤其是在醫(yī)療資源有限的情況下，受經(jīng)濟(jì)利益的影響，主診負(fù)責(zé)容易變成主診壟斷，在收容的病種、治療方案的選擇（費(fèi)用高低）等方面，更多地考慮本主診組的局部利益。因此，在推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的過程中要科學(xué)合理的量化工作量和工作質(zhì)量，合理利用醫(yī)療資源，倡導(dǎo)和諧共進(jìn)的醫(yī)院文化，強(qiáng)化科室間團(tuán)隊(duì)協(xié)作的良好氛圍。

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（官雪梅，1976年生，福建省腫瘤醫(yī)院中級經(jīng)濟(jì)師）