楊蔡偉++熊敏

[摘要] 扁平足是常見的足部畸形疾病，其發(fā)病率遠比統(tǒng)計數據要高。由于足部的解剖結構及生物力學構成較為復雜，所以扁平足的發(fā)病機制、病程、治療一直是足外科領域的難點。其治療方法多樣化，且存在較多爭論。本文主要概述扁平足的治療研究進展，重點討論扁平足畸形的外科治療。

[關鍵詞] 扁平足；手術治療；進展

[中圖分類號] R682.1+6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）08（a）-0015-03

長期以來，扁平足一直缺乏一個國際公認的確切定義，其主要臨床表現為前足外展、后足外翻、足弓降低或消失，足部骨骼肌之間的正常作用和排列丟失[1]。扁平足的分類亦較多，目前普遍接受的是根據形成特點分為可塑性和僵硬性扁平足[2]；根據形成時間分為先天性和后天性扁平足。隨著人們生活水平及要求的提高，扁平足的治療一直是足外科醫(yī)生所努力的方向。

1 扁平足的解剖概要及病程

足弓主要依靠不同形態(tài)的骨結構相互連接，再依靠關節(jié)囊、韌帶、肌肉肌腱等維持，以適應任何動作。內側弓由跟骨，距骨，足舟骨，第1、2、3楔骨及第1、2、3跖骨組成，內側弓高，活動度大；外側弓由跟骨、骰骨及第4、5跖骨組成，外側弓低，活動度相對較小。維持足弓的韌帶有跟舟韌帶（彈簧韌帶）、跖腱膜、內側三角韌帶、跖側長短韌帶等。肌肉主要有脛骨后肌、腓骨長短肌、脛骨前肌等。正常的足弓在功能上具有可屈性，能夠適應不同的路面結構，亦有堅韌性，以便在離開地面時有一定的推力，因此在解剖上任何一個結構或多個結構的病變，都會對足的構成及穩(wěn)定性產生影響。Arangio等[3]的研究顯示，足部后側人體負重力線一旦發(fā)生改變，那么足弓的頂點及距舟關節(jié)所受的剪刀力量將增大，最易在此處發(fā)生病變，導致足弓下陷，變短，而足弓變短又可導致脛骨前后肌及足弓周圍韌帶的松弛，進而加重扁平足的形成。

2 扁平足的治療

目前，早期扁平足及青少年兒童可塑性扁平足大部分可通過非手術治療獲得滿意效果。非手術治療主要包括適當的體育鍛煉[4]、穿矯形鞋、手法矯形后石膏外固定、各種支具矯形等，而本文主要概述扁平足外科治療方法的最新研究進展。

2.1 軟組織轉移修復術

脛后肌腱功能障礙是引起成人后天性扁平足的最常見原因[5]，因此肌腱轉位重建脛后肌功能是最主要的軟組織手術方法，其使用最多的轉位肌腱是趾長屈肌腱[6]，其手術方法為：在趾長屈肌腱未分叉前，其與拇長屈肌腱相交叉處將其切斷，遠端縫合于拇長屈肌腱，近端直接縫合于脛后肌止點，為了牢固起見，近端可經舟骨結節(jié)上的骨隧道縫合于趾長屈肌腱自身或舟骨結節(jié)周圍的軟組織[7-8]。此術式加強了脛后肌腱的力量，對足弓的穩(wěn)定性有一定作用，可以減輕患者癥狀，缺點是術后石膏固定時間較長（10周），且不能從根本上糾正扁平足畸形，且有一定的復發(fā)概率。

拇長屈肌腱轉位是重建脛后肌腱功能的另一種方法，主要原因是其粗大，力量強[9]，但其術后易導致足趾抓地能力下降，前足旋后畸形等，故臨床上很少單獨采用此術式。其他如腓骨短肌轉位、脛前肌轉位、內側三角韌帶修復、跟舟韌帶（彈簧韌帶）修復、跟腱延長[10]等亦是軟組織手術的可選方法。

2.2 骨性手術

跟骨內側移位截骨術是目前臨床上最常用的骨性手術方式，其是將外翻的后跟在跟骨后部截骨并轉移至小腿負重軸之下融合固定。手術時在外踝下方、跟骨結節(jié)外側，以垂直足底面45°的方向將跟骨后約1/3截下，然后向內側移位約1.0 cm，用兩枚松質骨螺釘將截下的跟骨結節(jié)固定在垂直于截骨平面稍偏向外側方向的跟骨上[11]，術后石膏固定約4周。術中要注意保護好腓骨長短肌腱及腓長神經，螺釘不能透過關節(jié)面，移位時防止內側血管神經受壓。該手術方式能夠可靠地糾正扁平足跟骨外翻畸形，恢復內側縱弓，減輕跟舟韌帶及內側韌帶的勞損，改善足的負重和足踝部的生物力學特征[12]，能明顯改善患者癥狀。

外側柱延長術可以糾正前足外展、后足外翻畸形，恢復內側弓高度。這個作用是踝關節(jié)內側韌帶和跖筋膜共同作用的結果。目前外側柱延長根據不同的截骨平面，亦有多種術式，如跟骰關節(jié)撐開植骨融合術、Evans截骨術、Hintermann截骨術。Evans截骨術是Evans于1975報道，該術式截骨平面位于跟骰關節(jié)近端約1.0 cm，取適量髂骨植骨，撐開固定，從而延長外側柱。Hintermann于1999年報道了Hintermann截骨術，該術式使截骨線后移至跗骨竇，截骨平面平行于距下關節(jié)面前緣。Hintermann截骨術避免了Evans截骨術可能對跟骨關節(jié)面、跟舟韌帶、腓骨肌腱的破壞及跟骨前結節(jié)的不穩(wěn)定，且該手術操作相對簡單、骨質被撐開時不易破碎、植骨固定牢靠。無論何種手術方式，撐開截骨植骨的外側柱延長術能很好地糾正外翻畸形，使前足內收、中足旋后、跟骨內翻、距舟關節(jié)跖屈，恢復距跟正常排列，最大限度地保護足的正常功能，在臨床上亦普遍采用。

距下關節(jié)制動術主要是應用于青少年柔韌性扁平足的一種方法[13]，是在跗骨竇處填充各種內置物，抬高距骨，限制跟骨外旋及距骨內旋的活動度[14]，保證動態(tài)下維持其正常解剖結構[15]，從而矯正足弓。Vogler根據生物力學性能將目前臨床運用的內置物分為自鎖型、軸向改變型、擠壓阻擋型，其主要為聚乙烯、鈦合金或高分子材料。此方法的優(yōu)點是創(chuàng)傷小、手術操作簡單、不破壞骨質結構、取出內植物后對距下關節(jié)活動無明顯影響，不會發(fā)生不可逆的后果[16]，但其也有一定的并發(fā)癥，如跗骨竇疼痛（這也是術后患者取出內置物的主要原因）、制動裝置的松動及脫出、矯正不良等，因此應用此手術主要是嚴格的適應證選擇和手術操作技巧，最好的適應證是合并有神經肌肉疼痛的有癥狀扁平足兒童患者。兒童扁平足的早期干預對其足踝的發(fā)育至關重要[17]，但此項技術在我國開展的時間不長，其遠期效果有待觀察[18]。最近Graham等[19]報道了一種以跗骨竇處置入HyProCure距下關節(jié)穩(wěn)定器為特點的手術方式，稱為距下關節(jié)穩(wěn)定術，其主要是傳統(tǒng)內置物的改進，但能明顯降低距下關節(jié)制動術后的并發(fā)癥發(fā)生率，解冰等[20]采用此術式治療士兵柔韌性扁平足取得了良好效果。

關節(jié)融合術是通過重新排列扁平足畸形中異常的骨間關系，使骨間關節(jié)固定維持足弓的穩(wěn)定性，消除前足外展、后足外翻、距下關節(jié)及距舟關節(jié)半脫位的一種方法[21]。其手術方式有單關節(jié)融合術（包括距下關節(jié)、距舟關節(jié)、跟骰關節(jié)、舟楔關節(jié)）、二關節(jié)融合術、三關節(jié)融合術、全關節(jié)融合術，其中三關節(jié)融合術臨床應用較多。具體的手術方法如下：采用足背前外側切口（亦可采用外踝下方至距舟關節(jié)外側弧形切口或足背內外側雙切口），依次暴露跟骰關節(jié)、距舟關節(jié)、距下關節(jié)，按預先方案行截骨，再用中空螺釘固定距下關節(jié)、距舟關節(jié)，微型鋼板固定跟骰關節(jié)，術后石膏外固定八周。術中注意保護足背動脈、足背皮神經、脛后動靜脈，截骨時楔形基底面必須在內側，以便固定時糾正前足外展、后足外翻，截骨不能過多，必要時可植骨[22]。Jarde等[23]等通過隨訪發(fā)現行三關節(jié)融合術后發(fā)生骨不連及鄰近關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)生率較高，所以根據不同病例發(fā)生病變部位的不同，選擇性使用不同關節(jié)融合，對預后至關重要。

3 小結

扁平足的手術治療方式多種多樣，在實際臨床中很少采取一種手術方式，多聯(lián)合使用上述多種方式進行，如趾長屈肌腱轉位+跟骨內移截骨術、跟骨內移截骨術+距下關節(jié)融合術、外側柱延長術+距下關節(jié)融合術、外側柱延長+跗骨間融合+脛前肌轉位[24]、外側柱延長+內側軟組織重建[25]等。無論采取何種手術方式，其目的是糾正畸形，減輕臨床癥狀，但扁平足治療的遠期效果仍然不盡人意，所以這仍將是骨科醫(yī)生們努力的方向。

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（收稿日期：2015-02-27 本文編輯：祁海文）