譚琛

?心外疾病與心電圖?

呼吸系統(tǒng)疾病心電圖

譚琛

呼吸系統(tǒng)疾病是危害機體健康的常見病，多發(fā)病。由于肺部與心臟同位于胸腔內(nèi)，肺部疾病能夠引起心電圖的改變，常見呼吸系統(tǒng)疾病包括慢性阻塞性肺疾病，肺栓塞，支氣管哮喘，氣胸及肺癌等。本文將各肺部疾病的心電圖改變歸納如下：

1 慢性阻塞性肺部疾患的心電圖改變

慢性阻塞性肺部疾患（COPD）可引起肺動脈高壓，使右室肥厚，右室的電活動改變。同時過度膨脹使心臟在胸腔內(nèi)移位，均可引起心電圖的變化。如：COPD引起右房增大，肢體導聯(lián)P波＞0.25 mV或V1＞0.15 mV，P波電軸＞60°，而與COPD相關(guān)的右室肥厚，則可出現(xiàn)多種心電圖改變，包括V1導聯(lián)R波振幅增大，可出現(xiàn)R/S＞1；明顯的順鐘向轉(zhuǎn)位，R波遞增不良；右束支阻滯；甚至左束支阻滯；還常見肢體導聯(lián)低電壓（QRS＜0.5），S1S2S3型（Ⅰ，Ⅱ，Ⅱ?qū)?lián)S波＞0.15 mV），電軸右偏或左偏［1］以及類似心肌缺血的改變（包括Q波或QS型，ST段壓低，T波倒置）［2］。其中P波電軸垂直，aVL倒置或以負向波為主作為篩選COPD的心電圖標準敏感性89%，特異性96%［3］。目前聯(lián)合P波垂直電軸和QRS波變窄（＜75 ms）診斷COPD的特異性高達100%，但敏感性降到33%［4］。COPD患者的FEV1和FVC結(jié)果與房顫的發(fā)生成反比，獨立于年齡，性別，吸煙，血壓和BMI［5］。

1975年Kok-Jensen提出嚴重慢性支氣管阻塞合并心電圖QRS電軸90～180°，或Ⅱ?qū)?lián)P波≥0.2 mV預后不良［8］。Ⅱ?qū)?lián)P波幅度是COPD患者5年預后的最好的預測指標［9］。近年來有證據(jù)提示額面P波電軸可作為敏感性和特異性很高的指標篩選emphysema，其垂直程度可評估疾病的嚴重程度。P波電軸和QRS電軸與COPD的嚴重性成正比，與FEV1成反比［10］。P波時程，P波離散度［11］和PQ間期＞150 ms［12］為COPD患者新發(fā)房顫的預測因子。Bhatt等顯示P波離散度在COPD急性期更明顯，可以作為COPD急性加重的預測因子［13］。PR間期延長與COPD合并肺動脈高壓相關(guān)。另外心電圖S1S2S3與COPD患者預后不佳［14］。

2 肺動脈栓塞的心電圖改變

肺動脈栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征。肺動脈阻塞后使右心系統(tǒng)負荷增加，可引起心電圖改變。肺栓塞的主要心電圖表現(xiàn)包括：①SⅠQⅢTⅢ型；②右胸導聯(lián)T波倒置；③明顯順鐘向轉(zhuǎn)位；④新出現(xiàn)的右束支阻滯；⑤QRS電軸右偏。若發(fā)病前體表心電圖正常，而后出現(xiàn)上述的一項或多項心電圖改變，應高度懷疑肺栓塞。而典型急性肺栓塞表現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ的心電圖在臨床上僅占37.11%，常表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ中的一種或幾種。

急性肺栓塞患者胸前導聯(lián)可出現(xiàn)T波倒置，發(fā)生率為40%。常出現(xiàn)于V1～V3導聯(lián)，但有時可累及V4～V5導聯(lián)。胸前導聯(lián)T波倒置多呈對稱性，深度不等。Ferrari等研究發(fā)現(xiàn)，胸前導聯(lián)T波倒置與肺栓塞的相關(guān)指數(shù)（Miller指數(shù)、肺動脈壓）明顯相關(guān)，肺栓塞面積大時，胸前導聯(lián)T波倒置出現(xiàn)的頻率高，其陽性預測值為93%，陰性預測值為65%［15］。Kosuge等研究發(fā)現(xiàn)Ⅲ導聯(lián)和V1導聯(lián)同時出現(xiàn)T波倒置，是急性肺栓塞區(qū)別于急性冠狀動脈綜合征的重要特征［16］。心電圖出現(xiàn)T波倒置的導聯(lián)數(shù)目可作為判斷急性肺栓塞患者早期出現(xiàn)潛在危險性的簡單可行方法。

急性肺栓塞出現(xiàn)右束支阻滯機率為25%，常為一過性，在右心血流動力學參數(shù)恢復正常后消失，也可以持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。盡管右束支阻滯并非特異性心電圖改變，不能確診，但對于無其他原因的新發(fā)右束支阻滯應注意排除肺栓塞。Petrov指出，出現(xiàn)右束支傳導阻滯可能與肺動脈主干栓塞，致右心室擴張致心內(nèi)膜下心肌缺血有關(guān)［17］。無獨有偶，Daniel亦認為新發(fā)右束支阻滯是肺動脈主干完全堵塞的標志［18］。

急性肺栓塞后，aVR導聯(lián)R波可迅速增高，隨病情好轉(zhuǎn)，R波又下降至恢復正常。aVR導聯(lián)R波的動態(tài)變化，可以作為急性肺栓塞診斷的間接依據(jù)。aVR振幅和肺動脈壓呈正相關(guān)，肺動脈壓驟增使急性右心室負荷增加，右心室擴張，其額面QRS波向量向右前增大，表現(xiàn)為aVR振幅增大。胸前導聯(lián)亦可出現(xiàn)明顯的順鐘向轉(zhuǎn)位圖形，持續(xù)時間長短不一，根據(jù)病情從數(shù)小時至數(shù)周不等。

3 氣胸心電圖變化

自發(fā)性氣胸可出現(xiàn)電軸偏離，T波倒置和右束支阻滯。但電軸偏離在左側(cè)氣胸更多見，而右側(cè)氣胸則更多出現(xiàn)T波倒置和束支阻滯。左側(cè)氣胸還易出現(xiàn)胸導QRS幅度減低（除V1導聯(lián)）；右側(cè)氣胸胸導的QRS幅度翻轉(zhuǎn)。有個案報道亦可見右側(cè)氣胸I導聯(lián)P波倒置，QRS電軸右偏［19］。出現(xiàn)以上改變可能的機制與胸骨后有空氣；心臟擺動狀態(tài)發(fā)生改變，心臟轉(zhuǎn)位，胸腔內(nèi)壓力對冠狀動脈循環(huán)的影響等［20］，但心電圖改變還與年齡，合并心肺疾患相關(guān)。左側(cè)氣胸的年輕人心率快，QTc長，胸腔壓力增加引起T波電軸偏移。另外I導聯(lián)，V4～V6導聯(lián)R波減低，V1和aVR導聯(lián)R波增加，提示心臟從左向右轉(zhuǎn)位［21］。氣胸程度重較程度輕（＜20%）的患者V2，V3導聯(lián)的S波更明顯由于胸骨后進入空氣。因此心電圖不僅可以反映氣胸，還可估計氣胸的面積［22］。

4 支氣管哮喘的心電圖變化

支氣管哮喘（簡稱哮喘）是氣道慢性炎癥性參與的氣道高反應性，通常出現(xiàn)呼氣流量降低，導致反復發(fā)作的喘息、氣促、胸悶及咳嗽等癥狀，多在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

哮喘患者可出現(xiàn)多種心電圖特征的改變，且與疾病嚴重程度相關(guān)［23］。重度哮喘者心電圖出現(xiàn)肺性P波，ST段下移或T波低平/倒置，低電壓等發(fā)生率為100%，中度者僅24%，輕度患者基本無心電圖改變。哮喘急性發(fā)作時由于氣道阻塞及呼吸肌強烈收縮，使胸腔負壓升高，靜脈回心血量增加；另外缺氧使肺血管收縮，肺動脈壓力升高，右心壓力升高，右心房擴張形成肺性P波。氣道阻塞，肺彈性回縮里降低則使肺內(nèi)氣體過多，使心電不易傳出形成低電壓。低氧血癥使心肌供氧減少，心肌內(nèi)乳酸堆積，代謝紊亂造成心肌損害而出現(xiàn)ST-T的改變。哮喘急性發(fā)作心電圖改變具有可逆性，隨著哮喘病情的控制改善。哮喘急性發(fā)作期還可出現(xiàn)J點抬高［24］。其可能是由于哮喘急性發(fā)作時心率變異性大、自主神經(jīng)張力改變、缺氧、二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒以及肺泡動脈血氧分壓差（A-aDo2）增大等因素導致右心室負荷加重。使心電異質(zhì)性增加，右心室心外膜層心肌Ito 增強，2 相平臺縮短或消失，形成J波。哮喘時J波出現(xiàn)應在臨床密切觀察，及時改善機體狀況，去除誘發(fā)因素，減少哮喘的發(fā)作及疾病的進展甚至死亡。

P波增寬：有研究表明，兒童哮喘組P波時限延長、PR段縮短，P/PR比值增大［25］，與對照組比較有非常顯著差異（P＜0.01），PR間期兩組比較無差異（P＞0.05）。心電圖P波主要反映左、右心房除極的綜合向量，與心房容積及肺動脈楔嵌壓（PAwP）密切相關(guān)。哮喘患者右室壓力負荷增大，右房、右室機械做功增加，隨著病情進展，左、右心臟功能協(xié)調(diào)作用出現(xiàn)失衡，最后可導致左房壓力增高，故心房除極時間延長，P波時限增大。由于哮喘對房室傳導系統(tǒng)無直接影響，所以PR間期正常，因P波時限延長而PR段相應縮短、P/PR段比值增大。

5 肺癌的心電圖變化

腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜出現(xiàn)胸腔積液，累及心包，出現(xiàn)心包積液。這些均導致肺臟導電不良，傳導阻力增加，可出現(xiàn)QRS低電壓。心臟舒張受限，心室充盈不足，心輸出量下降，心肌廣泛受損，會出現(xiàn)ST-T改變［26］，發(fā)生率達到5%以上。慢性缺氧引起肺小動脈收縮，肺循環(huán)阻力增加，長時間引起肺動脈高壓，右心負荷加重，而引起肺型P波、右心室肥厚等相應的心電圖改變。左右肺癌引起i心電圖的變化略有不同：完全性右束支阻滯和不完全性右束支阻滯的發(fā)生率是右肺癌高于左肺癌；ST-T改變和房內(nèi)阻滯是左肺癌高于右肺癌。

綜上所述，肺部疾患種類繁多，且常見。由于肺部與心臟特殊的毗鄰關(guān)系，不同肺部疾患在其不同階段可引起不同的心電圖改變。因此心電圖變化可作為某些肺部疾患診斷、病情判斷、治療效果及疾病轉(zhuǎn)歸預測重要的輔助手段。

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2095-4220（2015）03-0129-02

2015-05-25）

（本文編輯：許原）

100700 北京，北京軍區(qū)總醫(yī)院心血管疾病研究所