左萍 楊曉云

?心電圖教學(xué)查房?

病毒性心肌炎的心電圖表現(xiàn)

左萍 楊曉云

住院醫(yī)師

今天查房的患者男，47歲。因“發(fā)熱5 d伴嘔吐腹瀉3 d”就診。門診擬診為“急性胃腸炎”，治療5 d效果不佳，以“嘔吐原因待查”收住消化內(nèi)科。既往體健，病史無特殊。入院時(shí)體格檢查：體溫37.5℃，脈搏119 次/min，呼吸20 次/min，血壓112/73 mmHg。神清，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心音低鈍，律不齊，中腹有輕壓痛，全腹無反跳痛。初步診斷：嘔吐原因待查：急性胃腸炎？入院后行12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖示寬QRS波心動(dòng)過速（圖1）：未見明顯竇性P波，心室率134 次/min，QRS波寬度160 ms，電軸極度右偏，aVR呈單向R波，V1導(dǎo)聯(lián)為類右束支阻滯圖形，V5，V6呈rS型。根據(jù)Brugada 4步法或是aVR單導(dǎo)聯(lián)四步法，心電圖初步診斷：寬QRS波心動(dòng)過速：室性心動(dòng)過速可能性大。因心電圖提示心臟問題嚴(yán)重，入院后急查了心肌酶譜：心肌肌鈣蛋白15.046 ng/ml，肌紅蛋白212.9 ng/ml，肌酸激酶MB型同工酶30.6 ng/ml，心臟彩超示：EF 35%，少量心包積液。追問患者病史，患者自述5 d前淋雨后出現(xiàn)鼻塞流涕等感冒癥狀，近3 d感活動(dòng)后氣促。結(jié)合上述臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，考慮診斷：重癥病毒性心肌炎，由消化內(nèi)科轉(zhuǎn)入心內(nèi)科。在心內(nèi)科治療期間復(fù)查心電圖（圖2），仍提示寬QRS波心動(dòng)過速，圖形與之前相同，在短RR間期之間出現(xiàn)一個(gè)長RR間期?；颊唠m進(jìn)行了積極搶救與治療，因病情太重，于入院后第五天因搶救無效，宣告臨床死亡。我的疑問是：①寬QRS波心動(dòng)過速是室速嗎？②第二份心電圖出現(xiàn)的長RR間期如何解釋？③患者的心電圖表現(xiàn)與臨床如何聯(lián)系？

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師給我們提供了一個(gè)非常有意思的病例。重癥病毒性心肌炎是臨床的急危重癥之一，及時(shí)診斷、及時(shí)治療對患者病情的轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。對于這樣一例重癥心肌炎的患者，寬QRS波心動(dòng)過速的準(zhǔn)確診斷對臨床診斷及治療有重要的提示作用。而寬QRS波心動(dòng)過速又是心電圖診斷的難點(diǎn)，到底是室速還是室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，直接關(guān)系到臨床治療方法的不同。

圖1 例1患者入院時(shí)心電圖

圖2 心內(nèi)科復(fù)查心電圖

1 寬QRS波心動(dòng)過速常用的快速診斷方法

目前有關(guān)寬QRS波心動(dòng)過速常用的快速診斷方法有Brugada 4步法及aVR單導(dǎo)聯(lián)4步法，其診斷寬QRS波心動(dòng)過速的敏感性和特異性均在90%以上，具體的判斷流程圖如下：

圖3 Brugada四步法診斷寬QRS波心動(dòng)過速流程圖

1.1 Brugada 4步法（圖3） 正如住院醫(yī)師所述，本例患者第1份心電圖QRS波寬度160 ms，電軸極度右偏，aVR呈單向R波，V1導(dǎo)聯(lián)為類右束支阻滯圖形，V5，V6呈rS型。無論是按Brugada 4步法還是aVR單導(dǎo)聯(lián)4步法來分析，均符合室性心動(dòng)過速的診斷。但是第2份心電圖給了我們更多的診斷提示：在短RR間期之間出現(xiàn)了1個(gè)長RR間期，通過對比觀察我們發(fā)現(xiàn)長RR間期的第2個(gè)QRS波前出現(xiàn)了1個(gè)疑似P波的波形（圖5），此P波在I，II，aVF，V4～V6直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，符合竇性P波的特征。進(jìn)一步將長RR間期的第1個(gè)QRS波后的T波與其他心動(dòng)周期的T波做對比分析，不難發(fā)現(xiàn)其實(shí)在每1個(gè)QRS波前均有一個(gè)P波，只不過在第1份心電圖中我們誤將P波當(dāng)成了T波。在找到了P波后，P波和QRS波的關(guān)系就很容易確定了。經(jīng)測量，PR間期固定，說明心房與心室存在下傳關(guān)系，那么寬QRS波的出現(xiàn)就應(yīng)該用室內(nèi)阻滯來解釋。再來看看長RR間期是如何形成的，經(jīng)測量長PP間期是短PP間期的2倍，說明此時(shí)發(fā)生了1次二度竇房阻滯，有1次的竇性激動(dòng)未傳至心房（圖6）。通過前面的測量與分析，我們得出這份寬QRS波心動(dòng)過速的心電圖診斷：①竇性心動(dòng)過速；②二度竇房阻滯；③不定型室內(nèi)阻滯。

圖4 aVR單導(dǎo)聯(lián)四步法診斷寬QRS波心動(dòng)過速流程圖

圖5 心動(dòng)過速中寬QRS波脫落

結(jié)合這個(gè)病例，我們來復(fù)習(xí)一下病毒性心肌炎的病理生理學(xué)基礎(chǔ)及相關(guān)的心電圖表現(xiàn)。由于病毒感染機(jī)體，引起心肌細(xì)胞彌漫性炎癥浸潤，心肌細(xì)胞發(fā)生變性，溶解和壞死，心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)亦可受累。其對應(yīng)的心電圖改變包括：快速性心律失常，傳導(dǎo)阻滯，QRS波群低電壓和異常Q波，ST-T改變及QT間期的延長。

2 病毒性心肌炎的心電圖表現(xiàn)

2.1 快速性心律失常 竇性心動(dòng)過速最為常見，占30%。室性期前收縮及房性期前收縮亦為常見。少數(shù)患者還可出現(xiàn)心房顫動(dòng)及室上性心動(dòng)過速。病情嚴(yán)重者可并發(fā)多源性室早，甚至快速性室性心動(dòng)過速引起血流動(dòng)力學(xué)改變，危及生命。

2.2 傳導(dǎo)阻滯 病毒性心肌炎患者的心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)如受累，可引起各種類型的阻滯。包括竇房阻滯，竇性停搏，一度、二度及三度房室阻滯，室內(nèi)阻滯（左、右束支阻滯，不定型室內(nèi)阻滯）。本例患者即有竇房阻滯及不定型室內(nèi)阻滯的表現(xiàn)。

2.3 QRS波群低電壓及異常Q波 重癥心肌炎心肌損害嚴(yán)重，除極向量減低，QRS波群出現(xiàn)低電壓。部分患者心肌發(fā)生頓抑，心電圖酷似心肌梗死的表現(xiàn)，故易誤診為急性心肌梗死。重癥心肌炎與急性心肌梗死不同在于，前者病情恢復(fù)后異常Q波消失，而后者因壞死心肌不可再生，故病理性Q波長期存在。

2.4 ST-T改變 70%患者可出現(xiàn)ST-T改變，包括損傷型ST段弓背上抬，缺血型ST段壓低，以及T波低平，雙向及倒置。其中損傷型ST段多提示為急性重癥患者，易誤診為急性心肌梗死。

2.5 QT間期的延長 病毒性心肌炎的心電圖表現(xiàn)多種多樣，無顯著的特異性，尤其是部分重癥心肌炎患者，心電圖表現(xiàn)與急性心肌梗死極為相似，這也給臨床診斷帶來了困難。對于病毒性心肌炎患者而言，心電圖能給臨床醫(yī)生帶來哪些有用的臨床提示？我們心電圖工作者在日常的臨床工作中應(yīng)該注意哪些方面，才能對疑難心電圖尤其是寬QRS波心動(dòng)過速做出較為準(zhǔn)確的診斷？請主任醫(yī)師給我們給予指導(dǎo)！

圖6 寬QRS波心動(dòng)過速伴二度竇房阻滯

主任醫(yī)師

寬QRS波心動(dòng)過速一直是常規(guī)心電圖診斷的難點(diǎn)。住院醫(yī)師提供的這個(gè)病例非常具有代表性。主治醫(yī)師對這份病例的分析非常清晰，診斷也相當(dāng)明確。對于這樣一份寬QRS波心動(dòng)過速的心電圖，如果我們僅僅依靠經(jīng)驗(yàn)診斷，比如Brugada 4步法或者是aVR單導(dǎo)聯(lián)4步法，是很容易做出室速這樣的誤判的。這份酷似室速的心電圖因?yàn)镻波的顯露使正確診斷得以明確，再一次說明P波雖小，價(jià)值很大。對于寬QRS波心動(dòng)過速的診斷，應(yīng)用四步法的正確率雖達(dá)90%以上，但是仍會(huì)存在一定的誤判率。房室分離，竇性奪獲以及室性融合波仍然是診斷室速的金標(biāo)準(zhǔn)。一份疑難的心律失常心電圖，難就難在判斷心房與心室的傳導(dǎo)關(guān)系，P波的識(shí)別就顯得尤為重要。因此，心電圖診斷醫(yī)師必須通過大量判讀復(fù)雜的心律失常圖譜，邊讀圖邊總結(jié)，注意波形之間的前后對比，夯實(shí)心律失常的理論基礎(chǔ)，不斷提高識(shí)別P波的能力，才能對復(fù)雜心律失常作出相對準(zhǔn)確的診斷。

心電圖診斷醫(yī)師除了具備扎實(shí)的讀圖能力外，還需具備一定的臨床知識(shí)，這對于圖形的正確診斷也是大有幫助的。臨床疾病與心電圖之間存在因果關(guān)系，臨床疾病是因，心電圖是果。臨床疾病引起心臟電活動(dòng)的改變，導(dǎo)致心電圖發(fā)生一系列的變化。也就是說，心電圖的波形改變是以臨床疾病為基礎(chǔ)的。當(dāng)對一份心電圖的圖形作出分析判斷后，一定要與臨床病史結(jié)合起來，看看臨床病史是否支持心電圖的診斷，能否找出引起心電圖改變的臨床病因。只有將心電圖與臨床緊密地結(jié)合起來，才能對心電圖作出更能符合臨床真實(shí)情況的診斷，而不是以圖論圖。另外，心電圖診斷醫(yī)師雖不是臨床醫(yī)師，不能直接根據(jù)心電圖做出臨床診斷，但是如果掌握了不同心電圖改變可能的臨床病因，通過專業(yè)知識(shí)對心電圖做出正確判斷后，能夠根據(jù)心電圖改變以及病人病史，給臨床醫(yī)師提供可能的臨床病因及診斷方向，為疾病的早期診斷及治療提供依據(jù)，那么這樣的心電圖報(bào)告對臨床醫(yī)師而言是有極高的參考價(jià)值的，也只有這樣，才能真正提高心電圖診斷醫(yī)師的價(jià)值。

最后談一下心電圖在臨床工作中的應(yīng)用問題。隨著心內(nèi)電生理技術(shù)的蓬勃發(fā)展，以及各種其他檢查手段的日新月異，心電圖作為傳統(tǒng)的檢查手段，其重要性被越來越多的醫(yī)生所忽視。以本例患者為例，此患者在急診科誤診為“急性胃腸炎”而治療了5 d，入院后因常規(guī)的心電圖檢查發(fā)現(xiàn)了心臟問題，結(jié)合其他輔助檢查結(jié)果最終明確了重癥心肌炎的診斷。患者入院后雖很快確定了診斷并迅速轉(zhuǎn)至心內(nèi)科進(jìn)行積極搶救，但終因病情太重而不治身亡。因?yàn)橐淮瘟苡甓忻?，引發(fā)的重癥心肌炎，對于這樣的結(jié)局我們深表遺憾。心肌炎尤其是重癥心肌炎，其治療時(shí)機(jī)是非常重要的。試想，如果患者在急診科就診時(shí)能夠做一份心電圖，更早地發(fā)現(xiàn)心臟問題，及時(shí)做出正確的診斷并積極治療，病人的轉(zhuǎn)歸可能就大不一樣。這個(gè)病例告訴我們，心電圖對某些疾病的診斷不是不重要，而是非常重要。一個(gè)簡單的心電圖檢查，能夠發(fā)現(xiàn)臨床癥狀以外的心電異常，為確定正確的臨床診斷提供線索和依據(jù)，也為及時(shí)的臨床治療贏得了時(shí)間。希望臨床醫(yī)師在工作中重視心電圖檢查，用好這個(gè)簡單但重要的檢查項(xiàng)目，為臨床診斷提供更多可能的依據(jù)，使之更好的服務(wù)于臨床。

R542.21

A

2095-4220（2015）03-0181-04

2015-04-25）

（本文編輯：崔俊玉）

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院