張兆國

?基層醫(yī)師心電圖培訓?

急性腦卒中患者心電圖出現(xiàn)巨大倒置T波的臨床價值

張兆國

急性腦卒中患者常常累及下丘腦及自主神經(jīng)中樞引起心電圖異常，在心電圖上可出現(xiàn)急性心肌梗死、心肌缺血、心律失常等，這種由中樞神經(jīng)系統(tǒng)介導的心臟損傷是腦心相互作用的結(jié)果，其相互聯(lián)系的紐帶可能是病灶累及植物神經(jīng)中樞造成交感神經(jīng)過度激活和全身應激反應，尤其是急性腦卒中患者心電圖出現(xiàn)特征性的巨大倒置T波對患者預后判斷具有重要的臨床價值。

1 巨大倒置T波

巨大倒置T波常出現(xiàn)在胸前導聯(lián)V2～V6導聯(lián)，其振幅＞1.0 mV，部分可達2.0 mV以上，而在aVR、V1、Ⅲ導聯(lián)上可能出現(xiàn)寬而直立的T波。巨大倒置T波可依據(jù)其形態(tài)特征分為兩種類型：①T波基底部較寬、兩肢不對稱的巨大倒置T波，以QTc延長為特點；②T波基底部較窄、兩肢對稱的巨大倒置T波，QTc多數(shù)正常。引起心電圖出現(xiàn)巨大倒置T波的疾病包括：①阿斯綜合征發(fā)作時有完全性心臟阻滯；②缺血性心臟??；③心動過緩；④右心室肥大合并右束支阻滯；⑤代謝性疾?。虎薰诿}血管造影時改變；⑦急性腦?。虎嘈募夥屎裥托募〔?。2001年，Hurst JW教授指出急性腦卒中患者的心電圖改變大多數(shù)表現(xiàn)為多個導聯(lián)廣泛深而倒置的T波，且倒置T波的兩肢不對稱，多數(shù)伴有QTc延長，稱為尼加拉瀑布樣T波（Niagara falls T wave），特指腦血管意外患者出現(xiàn)的一種特殊形態(tài)的巨大倒置T波［1］（如圖1）。

2 急性腦卒中患者心電圖異常特點

急性腦卒中后心電圖改變通常發(fā)生在第1周內(nèi)，呈系列動態(tài)改變，大多數(shù)腦卒中后心電圖變化是暫時現(xiàn)象。研究表明，急性腦梗死的患者有60%出現(xiàn)心電圖異常，急性腦出血的患者為50%，短暫腦缺血發(fā)作患者為44%。急性腦卒中患者心電圖異常大多數(shù)表現(xiàn)為多導聯(lián)廣泛而深倒置T波，而且倒置T波的兩支不對稱；其他心電圖異常表現(xiàn)有異常U波、QT間期延長、嚴重竇性心動過緩和嚴重快速性心律失常。急性缺血性腦卒中和腦出血的患者中有20%～40%可發(fā)生心律失常，而蛛網(wǎng)膜下腔出血患者幾乎100%發(fā)生心律失常?；颊甙l(fā)病24 h內(nèi)心律失常的發(fā)生率70.5%，第72 h為43.2%，第7 d為6.5%，心律失常以房撲/房顫最多見，還可見心動過緩、室性期前收縮、多形性室速、尖端扭轉(zhuǎn)型室速和室顫。對于蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，無論其是否存在基礎(chǔ)心臟病，其中有76%的患者出現(xiàn)缺血樣心電圖改變和/或QT間期延長［2］。急性腦卒中可以直接損傷調(diào)控心臟的神經(jīng)中樞，右側(cè)大腦半球比病變左側(cè)大腦半球更易引起嚴重的心律失常，因而右側(cè)急性腦梗死患者更可能發(fā)生心臟驟停而死亡（圖2）。

3 急性腦卒中時心電圖異常的機制

急性腦卒中常引起心電圖改變，其機制還不完全清楚，但結(jié)果都是急性腦出血和腦梗死后交感神經(jīng)活性增加，血漿中兒茶酚胺濃度均明顯增加。有研究表明，大腦右側(cè)島葉屬于交感神經(jīng)系統(tǒng)，參與調(diào)控心率和節(jié)律，而左側(cè)島葉與心臟迷走神經(jīng)有關(guān)。當右側(cè)島葉腦卒中時，交感和迷走神經(jīng)的興奮性失衡，表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮性增強，兒茶酚胺可誘發(fā)環(huán)磷酸腺苷介導的心肌細胞內(nèi)鈣超載，從而損傷心肌引起心律失常；當引起左室游離壁心外膜復極過程顯著延長時，心室復極差力的方向則從左心室的心外膜指向心內(nèi)膜，使左胸導聯(lián)的原來直立的T波變?yōu)榈怪?，兒茶酚胺增多形成風暴時，上述作用進一步增大，可引起巨大倒置T波。大量兒茶酚胺也可誘發(fā)冠狀動脈和/ 或心臟微血管痙攣引起心肌缺血［3］。因此，急性腦卒中可以通過病灶刺激、腦水腫應激、顱高壓反饋等因素造成腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)激活，通過兒茶酚胺對細胞內(nèi)鈣超載引起心律失常、心肌缺血和激活鉀通道引起低鉀血癥，從而引起尖端扭轉(zhuǎn)型室速或室顫等惡性心律失常。

圖1 尼加拉瀑布樣T波（Niagara falls T wave）V3導聯(lián)出現(xiàn)巨大倒置T波兩肢不對稱，QTc延長，多見于急性腦血管病

圖2 男66歲，急性腦梗死4 h，左側(cè)上肢和下肢肌力0級，左側(cè)巴氏征陽性。上圖頭顱CT顯示右側(cè)顳葉區(qū)大面積腦梗死，右側(cè)大腦中動脈分支堵塞，下圖心電圖顯示V2～V4導聯(lián)出現(xiàn)巨大非對稱倒置T波，伴有QTc延長（0.88 s），出現(xiàn)短陣室性心動過速

4 巨大倒置T波的臨床價值

急性腦卒中常見的心電圖異常表現(xiàn)有病理性Q波、ST段抬高或下移、巨大倒置T波和各種類型心律失常，其中巨大倒置T波和心房撲動/心房顫動在腦卒中急性期的發(fā)生率最高。研究表明，急性腦血栓患者的房顫發(fā)生率較為47%，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者QT間期延長的發(fā)生率為71%，竇性心律失常為18%。急性腦卒中患者如果兩個以上導聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波、QT間期延長和左束支阻滯時提示預后不良，該患者常常伴有冠心病等器質(zhì)性心臟病，其發(fā)生惡性心律失常的比例明顯增加。急性腦卒中患者如果出現(xiàn)巨大倒置T波，并且伴有QTc延長者，常常發(fā)生急性心肌缺血，大部分患者伴有肌鈣蛋白異常，提示患者過度應激反應造成心肌損害提示預后不良，容易伴發(fā)急性心肌梗死和左心功能衰竭［4］，因此在急性腦卒中患者治療時應注意補充氯化鉀，適度應用脫水藥和利尿劑，避免使用延長心室復極的藥物，減少心律失常的發(fā)生。

［1］ 郭繼鴻. 新概念心電圖（第三版）［M］，2007:103-110.

［2］ George M. Ibrahim， R. Loch Macdonald. Electrocardiographic changes predict angiographic vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］. Stroke. 2012，43:2102-2107.

［3］ AS Praveen Kumar，E Babu，DK Subrahmanyam. Cerebrogenic tachyarrhythmia in acute stroke［J］. J Neurosci Rural Pract. 2012，3:204-206.

［4］ Vladimir Hachinski. Cardiovascular and neurological causes of sudden death after ischaemic stroke［J］. Lancet Neurol. 2012，11:179-188.

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2095-4220（2015）03-0179-02

2015-04-25）

（本文編輯：崔俊玉）

100097 北京，北京四季青醫(yī)院