鐘杭美 周銀 劉春燕 羅昭林

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復(fù)雜動(dòng)態(tài)心電圖的分析思路與診斷（二）

鐘杭美 周銀 劉春燕 羅昭林

3 間歇性QRS波群形態(tài)、時(shí)間多變的分析思路與診斷

正常的竇性心搏其QRS波群形態(tài)、時(shí)間與幅度，在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)基本上是一致的。由于呼吸時(shí)QRS波群電軸的變化，可能引起QRS波幅的變化，但不會(huì)引起QRS波群時(shí)間、形態(tài)的變化。當(dāng)遇到1份QRS波群時(shí)間、形態(tài)多變的心電圖；應(yīng)盡可能先找出基本心律（主導(dǎo)心律），雖然有時(shí)這是不可能的。然后再分析與基本心律形態(tài)、時(shí)間不同的QRS波群。其分析思路與方法是：①異常的QRS波群其形態(tài)、時(shí)間改變是否具有一定的規(guī)律性，如QRS波群逐漸加寬，不同方向或振幅的QRS波群交替出現(xiàn)，抑或完全沒(méi)有規(guī)律。②異常的QRS波群是提早抑或延遲出現(xiàn)的，與心率有無(wú)關(guān)系。③異常的QRS波群之前或其后有無(wú)P波，如有P波，應(yīng)注意它的方向、形態(tài)與PR間期（RP間期）。④異常的QRS波群形態(tài)完全不一致，還是固定為幾種類(lèi)型等。

3.1 室性心律失常

3.1.1 多源性室性期前收縮 動(dòng)態(tài)心電圖（AECG）特點(diǎn)是寬大畸形的QRS波群提早出現(xiàn)，其前無(wú)相關(guān)的P波。異常的QRS波群多呈現(xiàn)2～3種固定的類(lèi)型。

3.1.2 多源性室性心動(dòng)過(guò)速 AECG特點(diǎn)是室速的QRS波群表現(xiàn)為2種或2種以上截然不同的形態(tài)、振幅、方向和時(shí)間。有時(shí)多源性室性心動(dòng)過(guò)速是由連發(fā)的多源性室性期前收縮所組成。室性R-R間期明顯不等，心室率在150 次/min左右。

圖7 患者女，59歲。活動(dòng)后心悸、氣促4年。臨床診斷：擴(kuò)張型心肌病，心功能Ⅲ級(jí)。本圖特點(diǎn)是QRS波群形態(tài)多變。分析時(shí)首先確定基本心律為心房顫動(dòng)，平均心室率85 次/min，QRS波群形態(tài)增寬畸形，考慮為完全性左束支阻滯，有ST-T改變；同時(shí)應(yīng)注意第4～7個(gè)心搏為連續(xù)提前出現(xiàn)，QRS波群形態(tài)呈寬大畸形，同導(dǎo)聯(lián)形態(tài)各異，考慮為非持續(xù)性多源性室性心動(dòng)過(guò)速。B圖 平均心室率90 次/min；特別要注意第2、14個(gè)心搏也是提前出現(xiàn)，QRS波群形態(tài)呈寬大畸形，為室性期前收縮；第5～10個(gè)心搏連續(xù)提前出現(xiàn)，QRS波群形態(tài)呈寬大畸形，同導(dǎo)聯(lián)形態(tài)一致，但與室性期前收縮的形態(tài)不同，考慮為非持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速（其QRS波群形態(tài)在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)以S波為主，aVR導(dǎo)聯(lián)以R波為主，提示起源于心尖部）。全程監(jiān)測(cè)23 h 36 min，總心搏96862次，室性期前收縮4407次，非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速4陣次。

圖7 心房顫動(dòng)，多源性室性心動(dòng)過(guò)速及單形性室性心動(dòng)過(guò)速

3.1.3 加速性室性逸搏心律（非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速） AECG特點(diǎn)是①Q(mào)RS波群形態(tài)呈寬大畸形；②發(fā)作時(shí)多有一“預(yù)熱”現(xiàn)象，即頻率逐漸加快，然后穩(wěn)定在一定水平；③頻率較慢，心室率60～120次/min。圖8 患者男，14歲?；顒?dòng)后心慌、胸悶、氣促半個(gè)月。臨床診斷：病毒性心肌炎，心功能Ⅳ級(jí)。本圖特點(diǎn)是QRS波群形態(tài)多變。分析時(shí)應(yīng)注意第1～2個(gè)及最后4個(gè)心搏為竇性心律，心率80 次/min；第5～16個(gè)心搏連續(xù)出現(xiàn)，QRS波群形態(tài)呈寬大畸形，其前后可見(jiàn)被干擾未下傳的竇性P波，RR間期基本規(guī)整，頻率77～80 次/min，考慮為非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速伴不完全性干擾性房室脫節(jié)；應(yīng)該注意的是第3、4個(gè)QRS波群形態(tài)介于正常與室性QRS波群之間，其前有相關(guān)P波，PR間期＞0.12 s，為室性融合波。全程監(jiān)測(cè)22 h 1 min，總心搏106048 次，短陣性房性心動(dòng)過(guò)速15 陣次，非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速共5809 陣次（室性異位搏動(dòng)共48073次，約占總心搏45%）全程反復(fù)發(fā)作，考慮為反復(fù)性無(wú)休止性非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。

3.1.4 多形性室性心動(dòng)過(guò)速 AECG特點(diǎn)是QRS波群形態(tài)在任一心電圖導(dǎo)聯(lián)上不斷變化、節(jié)律不規(guī)則的室性心動(dòng)過(guò)速，頻率100～250 次/min，多數(shù)發(fā)作能自行中止，偶可轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)。可根據(jù) QT（QTU）間期延長(zhǎng)與否，長(zhǎng)QT間期多形性室性心動(dòng)過(guò)速、正常QT間期多形性室性心動(dòng)過(guò)速，近年來(lái)提出的短 Q-T間期多形性室性心動(dòng)過(guò)速。

3.1.5 室性并行心律 AECG特點(diǎn)是①Q(mào)RS波群形態(tài)：為室性呈寬大畸形，同導(dǎo)聯(lián)形態(tài)相同，呈單源性，多在舒張中、晚期出現(xiàn)，易呈插入性。②偶聯(lián)間期不等，差別＞0.08 s（或0.06 s）；③異位搏動(dòng)間存在整數(shù)倍數(shù)關(guān)系，或所有的異位搏動(dòng)之間的間期有一個(gè)公約數(shù)；④易發(fā)生室性融合波，QRS波群圖形的變化依賴(lài)于兩個(gè)沖動(dòng)激動(dòng)心室的比例。

圖9 患者女，39歲。臨床診斷：病毒心肌炎。本圖特征是QRS波群形態(tài)多變，分析思路是先確定基本心律為竇性心律，可見(jiàn)第3、5、7個(gè)心搏提前出現(xiàn)，QRS波群形態(tài)呈寬大畸形，偶聯(lián)間期不等，異位搏動(dòng)的最大公數(shù)為0.68 s，第9個(gè)心搏的QRS波群形態(tài)介于竇性與異位搏動(dòng)之間，為室性融合波，考慮為室性并行心律。

3.2 多源性房性期前收縮伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo) AECG特點(diǎn)是提前的異常QRS波群之前有相關(guān)的P′波，P′波形態(tài)與竇性P波有所不同，P′R間期＞0.12 s。由于室內(nèi)差異性傳導(dǎo)程度的不同，異常的QRS波群形態(tài)也不一致，從輕微的QRS波群變化到完全性右束支阻滯，中間還有一些過(guò)渡型。

3.3 束支阻滯呈現(xiàn)文氏現(xiàn)象 AECG特點(diǎn)是當(dāng)束支阻滯呈現(xiàn)文氏現(xiàn)象時(shí)，心電圖表現(xiàn)為一組QRS波群其時(shí)間逐次增加，由正常QRS波形、不完全性束支阻滯的圖形演變成完全性束支阻滯的圖形，之后，又重復(fù)上述的周期性改變。

圖8 非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速伴不完全性干擾性房室脫節(jié)

圖9 室性并行心律

3.4 間歇性預(yù)激綜合征 AECG特點(diǎn)是當(dāng)竇性心律合并間歇性預(yù)激綜合征時(shí)，由于激動(dòng)通過(guò)正常傳導(dǎo)途徑與附加束控制心室的范圍不同，室性融合波的形態(tài)也不相同，這樣就顯得QRS波形呈多樣化。但是，間歇性預(yù)激綜合征應(yīng)與舒張晚期室性期前收縮及室性融合波鑒別：間歇性預(yù)激綜合征的特點(diǎn)是：PR間期縮短，QRS起始部增寬有δ波，PJ時(shí)間正常。而發(fā)生在前一心動(dòng)周期的舒張晚期的室性期前收縮的心電圖特點(diǎn)是：①室性期前收縮的聯(lián)律間期較長(zhǎng)，接近竇性周期；②寬大畸形的QRS波群之前可見(jiàn)竇性P波，但P-R間期較正常為短；③舒張晚期室性期前收縮可落于后一個(gè)竇性心搏的P波之上，或在竇性P波出現(xiàn)后立即出現(xiàn)室性期前收縮，稱(chēng)為R on P現(xiàn)象，易引起室性心動(dòng)過(guò)速。

圖10 患者男，35歲。勞力性心悸、氣短2年。臨床診斷：預(yù)激綜合征。A、B圖為不同時(shí)段記錄，特點(diǎn)是QRS波群形態(tài)多變。A圖.記錄于患者午睡時(shí)，基本心律為竇性心律，心率72 次/min，所有心搏的PR間期縮短為0.08 s，QRS波群形態(tài)起始部有預(yù)激波，V1～V3導(dǎo)聯(lián)主波向下，考慮為B型預(yù)激綜合征。B圖.記錄于患者晚上休息時(shí)，分析時(shí)應(yīng)注意：第1～7個(gè)心搏P-QRS-T波群形態(tài)、時(shí)限正常，為竇性心律，心率110 次/min，第8、10～14個(gè)QRS形態(tài)與A圖增寬的圖形相同，考慮為間歇性B型預(yù)激綜合征。

圖10 間歇性B型預(yù)激綜合征

3.5 頻率依賴(lài)性束支阻滯 AECG特點(diǎn)是異常QRS波群的出現(xiàn)與心率有關(guān)，呈現(xiàn)束支阻滯的圖形多在心率增快時(shí)出現(xiàn)，偶爾，束支阻滯的圖形在心率減慢時(shí)也出現(xiàn)，只在心率居中時(shí)室內(nèi)傳導(dǎo)正常。臨界心率的概念是當(dāng)心率增速到一定頻率時(shí)，突然出現(xiàn)束支阻滯的圖形（快頻率依賴(lài)性束支阻滯），當(dāng)心率減慢到一定頻率時(shí)，突然消失。發(fā)生此種轉(zhuǎn)變的最低限度心率稱(chēng)為臨界心率。而慢頻率依賴(lài)性束支阻滯與之相反。

圖11 患者男，47歲。臨床診斷：冠心病，急性上呼吸道感染。A、B圖為不同時(shí)段記錄，A圖 第1～3、5、6、9個(gè)心搏為竇性心律，PR間期0.14 s，QRS波群形態(tài)呈2種圖形，當(dāng)心率＞40 次/min時(shí)，QRS波群時(shí)間0.12 s，QRS波群形態(tài)在V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR′型，S波在多導(dǎo)聯(lián)增寬伴切跡，有ST-T改變；當(dāng)心率≤40 次/min時(shí)，QRS波群形態(tài)、時(shí)間正常，考慮為快頻率依賴(lài)型完全性右束支阻滯；第4、7、8個(gè)心搏提前出現(xiàn)，其前有P′波，P′R間期0.15 s，QRS波群形態(tài)呈完全性右束支阻滯型，為房性期前收縮。B圖 記錄于夜間患者睡眠時(shí)，所有心搏均為竇性心律，PR間期0.16 s，當(dāng)心率＞44 次/min時(shí)，QRS波群形態(tài)呈完全性右束支阻滯型，當(dāng)心率≤44 次/min時(shí)， QRS波群形態(tài)、時(shí)間正常，考慮為快頻率依賴(lài)型完全性右束支阻滯。全程監(jiān)測(cè)23 h 18 min，總心搏69782次，房性期前收縮286次（其中成對(duì)31陣次），短陣性房性心動(dòng)過(guò)速8陣次。

圖12 患者男，62歲。勞力性心悸、氣促1年余。臨床診斷：冠心病。本圖特征是基本心律為竇性心律，PR間期固定0.16 s，QRS波群形態(tài)有兩種，分析時(shí)注意：當(dāng)心率≥55 次/min時(shí)，QRS波群時(shí)間0.12 s，QRS波群形態(tài)呈完全性左束支阻滯型，當(dāng)心率＜55 次/min時(shí)，QRS波群形態(tài)、時(shí)間正常，有T波改變，考慮為快頻率依賴(lài)性完全性左束支阻滯。

圖13 患者女，59歲。臨床診斷：病態(tài)竇房結(jié)綜合征，高血壓3級(jí)。本圖特征是基本心律為竇性心律，PR間期固定0.20 s，RR間期不規(guī)整，分析時(shí)注意：第3個(gè)心搏與第4個(gè)心搏的PP間期長(zhǎng)達(dá)2.16 s，恰為短PP間期的兩倍，考慮為二度Ⅱ型竇房阻滯；同時(shí)可見(jiàn)QRS波群形態(tài)有兩種，當(dāng)心率＞55 次/min時(shí)，QRS波群形態(tài)、時(shí)間正常；當(dāng)心率明顯＜55 次/min時(shí)，即第4個(gè)心搏的PR間期固定為0.20 s，但QRS波群時(shí)間0.12 s，QRS波群形態(tài)呈完全性左束支阻滯型，考慮為慢頻率依賴(lài)型完全性左束支阻滯。

圖11 快頻率依賴(lài)型完全性右束支阻滯

圖12 快頻率依賴(lài)性完全性左束支阻滯

圖13 二度Ⅱ型竇房阻滯，慢頻率依賴(lài)型完全性左束支阻滯

鑒別診斷：慢頻率依賴(lài)性束支阻滯主要與舒張晚期室性期前收縮相鑒別，要點(diǎn)如下：舒張晚期室性期前收縮前有無(wú)關(guān)P波，PR＜0.12 s，多為0.08～0.10 s。QRS波群形態(tài)畸形明顯，且不似完全性左束支阻滯也不似完全性右束支阻滯圖形；而頻率依賴(lài)性束支阻滯，QRS波群前多有相關(guān)竇性P波，且P-R間期固定，P-P間期有臨界心律的特點(diǎn)，QRS波群形態(tài)有典型左束支或右束支阻滯的特點(diǎn)。

3.6 完全性房室阻滯QRS波群形態(tài)、時(shí)間不一致

AECG特點(diǎn)是在絕大多數(shù)的完全性房室阻滯，RR間期規(guī)律，QRS波群時(shí)間、形態(tài)一致。引起不一致的原因有以下幾點(diǎn)：

3.6.1 起源改變 ①不同源逸搏（即兩個(gè)或兩個(gè)以上的節(jié)律點(diǎn)競(jìng)相控制心室）：當(dāng)心室內(nèi)存在兩個(gè)或兩個(gè)以上的節(jié)律點(diǎn)時(shí)，激動(dòng)的起源可由一個(gè)節(jié)律點(diǎn)轉(zhuǎn)移到另一個(gè)節(jié)律點(diǎn)，隨著節(jié)律點(diǎn)的轉(zhuǎn)移，QRS波群形態(tài)可發(fā)生明顯的變化，有時(shí)，QRS波群的方向可全然相反，其間還可能出現(xiàn)室性融合波。②伴發(fā)室性期前收縮：在完全性房室阻滯時(shí)，室性期前收縮的基本特征如同出現(xiàn)于竇性心律時(shí)一樣，期前收縮的QRS波群呈寬大畸形，與基本心律的波形有所。

圖14 男79歲。心悸、氣短伴頭昏20 d。臨床診斷：冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛。本圖的特點(diǎn)是所有P波與QRS波群無(wú)關(guān)，分析時(shí)應(yīng)注意P波仍規(guī)律出現(xiàn)，PP間期基本規(guī)整，頻率100 次/min，但PR間期不固定，QRS波群形態(tài)呈寬大畸形，多數(shù)RR間期慢而規(guī)整，頻率46 次/min，考慮為三度房室阻滯，室性逸搏心律。第5個(gè)心搏提前出現(xiàn)，其前無(wú)相關(guān)P波，QRS波群形態(tài)呈寬大畸形，為室性期前收縮。全程監(jiān)測(cè)23 h 6 min，總心搏68232次，多源性室性期前收縮（3631次），短陣多源性室性心動(dòng)過(guò)速（7陣次），多源性室性逸搏心律?；颊哂跈z查后次日植入人工心臟起搏器（DDD型）。

3.6.2 傳導(dǎo)改變 室內(nèi)正常傳導(dǎo)、右束支下傳、左束支下傳、旁路下傳均可產(chǎn)生不同形態(tài)的QRS波群。

3.6.3 不同程度的心室融合波 分析時(shí)要特別注意①Q(mào)RS波群形態(tài)及時(shí)間（一般比竇性心搏時(shí)間長(zhǎng)但不超過(guò)0.06 s，比室性短）。②其前PR間期時(shí)間的長(zhǎng)短（比竇性PR間期時(shí)間短但兩者差值應(yīng)＜0.06 s）。

3.7 QRS波形交替性變化的AECG特點(diǎn)

3.7.1 雙向性心動(dòng)過(guò)速 心電圖特點(diǎn)為QRS波群呈現(xiàn)兩種不同的形態(tài)，通常其方向相反，交替出現(xiàn)。QRS波群時(shí)間正常，也可能超逾0.12 s。心室率一般為150～180 次/分。此型心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于嚴(yán)重的洋地黃中毒或嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病。

3.7.2 交替性心動(dòng)過(guò)速 心電圖特點(diǎn)為QRS波群電壓大小不同，交替出現(xiàn)。多見(jiàn)于心包大量積液，也可見(jiàn)于不合并心包積液的室速或室上性心動(dòng)過(guò)速。QRS波群僅出現(xiàn)電壓交替，而無(wú)形態(tài)方面的變化。

總之，在分析一例復(fù)雜心律失常動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)，首先應(yīng)仔細(xì)分析和測(cè)量心電圖的波形和數(shù)據(jù)，重點(diǎn)觀(guān)察P波形態(tài)、PR間期以及QRS波群形態(tài)的前后變化，注意P波與QRS波群的關(guān)系，PP與RR間期是否規(guī)整等，再結(jié)合患者臨床情況（病史、癥狀、相關(guān)檢查及用藥等），綜合判斷才能做出準(zhǔn)確的診斷。

圖14 室性期前收縮，三度房室阻滯

R540.41

A

2095-4220（2015）03-0185-06

2015-04-23）

（本文編輯：崔俊玉）

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍心血管病研究所