貢玉苗 張梅

冠心病合并心尖肥厚性心肌病1例

貢玉苗 張梅

1 病歷資料

患者女，66歲。因“發(fā)作性胸痛4年，加重1周”入院?；颊呷朐呵?年無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后悶痛，伴氣短，無放射痛、咳嗽、咳痰、無惡心、嘔吐、頭痛、頭暈等癥狀，持續(xù)約3～5 min，癥狀可自行緩解。于2年前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行冠脈造影檢查，提示冠心病，前降支病變，于前降支植入1枚支架（資料未提供，具體不詳）。術(shù)后患者規(guī)律口服冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療，偶有心絞痛發(fā)作，入院前1周出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，放射至雙肩背部及雙上肢前臂，伴氣短，輕微出汗，無其他伴隨癥狀，持續(xù)約3～5 min可好轉(zhuǎn)。為求診治，來我院。

高血壓病2年，最高血壓160/90 mmHg，一直口服珍菊降壓片治療，血壓控制在140/60 mmHg左右。2型糖尿病4年，口服降糖藥物治療，血糖控制不佳。腔隙性腦梗死1年，口服藥物治療。無吸煙、飲酒嗜好。母親患高血壓，父母及兄弟姐妹無早發(fā)冠心病家族史。

入院查體：脈搏86 次/min，血壓 130/75 mmHg，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清。心音有力，心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部查體（-），雙下肢無水腫。

輔助檢查：心電圖示：竇性心律，ST-T異常改變Ⅰ、Ⅱ，V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，伴ST段下移0.05～0.1mV（圖1）。心肌酶正常。血、尿、便常規(guī)均正常，低密度脂蛋白膽固醇2.92 mmol/L，空腹血糖8.15 mmol/L。電解質(zhì)、甲狀腺功能正常。

入院初步診斷：①冠心病：PCI術(shù)后，不穩(wěn)定性心絞痛；②高血壓病2級(jí)，很高危組；③2型糖尿??；④腔隙性腦梗死。

患者入院后行心電圖檢查，未見明顯動(dòng)態(tài)改變。心肌酶無動(dòng)態(tài)改變。行心臟超聲檢查（圖2），提示：心尖肥厚性心肌病。左心房前后徑38 mm，右心室前后徑15 mm，室間隔厚度10 mm，左室舒張末徑37 mm，左室心尖部室壁運(yùn)動(dòng)增厚，最厚處約20 mm。室壁運(yùn)動(dòng)幅度正常。左室射血分?jǐn)?shù)73%。根據(jù)患者入院時(shí)心電圖可見多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置，符合心尖肥厚性心肌病，但患者既往有冠心病、PCI病史，心電圖心肌缺血表現(xiàn)容易被掩蓋，為進(jìn)一步明確診斷，入院后3 d行冠脈造影檢查（圖4），結(jié)果：左右冠狀動(dòng)脈開口正常，左主干未見明顯狹窄，前降支原支架通暢，遠(yuǎn)端局限狹窄30%，左回旋支未見異常，右冠近段可見局限狹窄30%。左室造影呈“黑桃A”征象。心肌核素（圖3）檢查符合心尖肥厚性心肌病。

圖1 心電圖

最后診斷：①心尖肥厚性心肌病；②冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，PCI術(shù)后；③高血壓病2級(jí)，很高危組；④2型糖尿?。虎萸幌缎阅X梗死。

圖2 超聲心動(dòng)圖

圖3 心肌核素

2 討論

心尖肥厚型心肌病是原發(fā)性肥厚型心肌病的一個(gè)亞型，1979年首先由日本學(xué)者報(bào)道，占全部肥厚性心肌病的8.1%～8.82%［1］，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道我國心尖肥厚型心肌病的發(fā)病率約占肥厚性心肌病的2～5%［2］，心尖肥厚型心肌病以向心性心尖局限肥厚為特征。發(fā)病年齡15～80歲，以40～65歲多見。男性多于女性。心尖肥厚型心肌病病變僅局限于心尖部，一般不引起左室流出道梗阻和壓力階差，故臨床癥狀不典型，可無癥狀，亦可有活動(dòng)后胸痛、胸悶、心悸，或頭暈，乏力等癥狀［3］，上述癥狀可能是由于心肌肥厚，冠狀動(dòng)脈相對(duì)供血不足所致［4］。心電圖常表現(xiàn)為左胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大的倒置T波伴ST段壓低，貌似“冠狀T波”，左胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)大R波，左室高電壓的表現(xiàn)，故臨床診斷中常常誤診為高血壓或冠心?。?］。

心尖肥厚型心肌病心電圖特征：①左胸導(dǎo)聯(lián)QRS電壓增高，其中RV4＞ RV5＞RV6；②T波 非對(duì)稱性深倒置，TV4＞TV5＞TV3；③ST段下移胸前導(dǎo)聯(lián)較肢體導(dǎo)聯(lián)明顯；④電軸正常；⑤Q-T間期正常；⑥無異常Q波。

心電圖QRS電壓增高可能是由于心尖部非對(duì)稱肥厚致使QRS向量向左下，使V3～V5導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大R波。巨大倒置T波可能是由于肥厚的心肌內(nèi)膜至心外膜面排列紊亂，動(dòng)作電位時(shí)程明顯延長。在T波的異常病例中多數(shù)伴ST段壓低，可能與肥厚的心肌內(nèi)毛細(xì)血管減少及或心內(nèi)膜下血管外阻力增高致心內(nèi)膜下心肌缺血有關(guān)［5］。

心臟超聲檢查在心尖肥厚型心肌病有重要作用，但普通超聲檢查，由于普通長軸心臟掃描不能清楚的顯示心尖，易漏診，而結(jié)合心尖四腔心長軸切面掃描，則能清楚顯示心尖部心肌肥厚［2］。

左室造影可明確心尖肥厚型心肌病的部位，程度，可見黑桃A征象。

心肌核素顯象，心臟核磁共振及心臟螺旋CT都有助于提高心尖肥厚型心肌病的檢出率。

本例患者既往患冠心病，行PCI治療，2年后再次出現(xiàn)胸痛癥狀，且心電圖有類似 冠狀T波改變，在難以明確診斷的情況下行相關(guān)輔助檢查，如心臟超聲、左室造影及心臟核素明確診斷，指導(dǎo)治療。

［1］Rozaidi SW，Sukro J，Dan A. The incidence of nosocomial infection in the intensive care unit.Med ［J］Malaysia ，2001，56，（2）:207-222.

［2］ 周磊，黃霞，趙有生.29例心尖肥厚型心肌病臨床特點(diǎn)及診斷［J］. 中國醫(yī)師雜志，2006，8（4）:509-510.

［3］ 牛思泉. 心尖肥厚性心肌病的超聲心動(dòng)圖及心電圖特征分析［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，18（47）:73-75.

［4］ 馬秀華. 超聲心動(dòng)圖在診斷心尖肥厚型心肌病中的應(yīng)用［J］. 中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)半月刊）. 2008，10（10）:89.

［5］ Nakatani S，Marwick TH，HM，et al. Resting echocardiographic features of latent left ventricular outflow obstruction in hypertrophic car-diomyopathy［J］. Am J Cardiol ，1996，78（6）:662-667.

R541.4

A

2095-4220（2015）03-0173-02

2015-05-02）

（本文編輯：李魯光）

100700 北京，北京軍區(qū)總醫(yī)院（貢玉苗）；050091 石家莊，石家莊科技信息職業(yè)學(xué)院醫(yī)學(xué)系（張梅）