李增烈 張禹

盡早 ? ?綜合 ? ?堅(jiān)持

當(dāng)前，脂肪性肝病的發(fā)病呈上升和年輕化的趨勢(shì)，而不良生活習(xí)慣和酒精攝入則是脂肪性肝病的罪魁禍?zhǔn)?。?jù)調(diào)查，白領(lǐng)、出租車(chē)司機(jī)、個(gè)體業(yè)主等職業(yè)人群平均發(fā)病率為25%;肥胖人群發(fā)病率為50%;嗜酒者的發(fā)病率更是高達(dá)58%！

一般來(lái)說(shuō)，脂肪肝是可逆的，早診斷、及時(shí)治療多可恢復(fù)。但如果任其發(fā)展，會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)橹拘愿窝缀透卫w維化，最后導(dǎo)致肝硬化甚至肝癌。本期名醫(yī)談病，就來(lái)談?wù)勅绾文孓D(zhuǎn)脂肪肝。

越來(lái)越多的上班族，被體檢報(bào)告單上的“脂肪肝”所困擾。武漢大學(xué)中南醫(yī)院體檢中心公布的3年來(lái)對(duì)該省3萬(wàn)余在職公務(wù)員體檢數(shù)據(jù)分析的結(jié)果：九成公務(wù)員身體存在不同程度異常。其中，發(fā)病率最高的是肝臟系統(tǒng)疾病，約34%的公務(wù)員患有脂肪肝、肝囊腫、肝內(nèi)膽管結(jié)石等肝病。據(jù)了解，從各大體檢機(jī)構(gòu)公布的數(shù)字可以看出，肝病，尤其是脂肪肝已經(jīng)和糖尿病、高血壓比肩，悄然在都市人慢性病排行榜中唱起了主角。如果不及時(shí)干預(yù)，脂肪肝可以發(fā)展為肝硬化，可能誘發(fā)心腦血管疾病，甚至增加患肝癌和大腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。

脂肪肝的真面目

正常人的肝內(nèi)總脂肪量，約占肝重的5%，帶有磷脂、甘油三酯、脂酸、膽固醇及膽固醇脂。脂肪量超出5%為輕度脂肪肝，超出10%為中度脂肪肝，超出25%為重度脂肪肝。

當(dāng)肝內(nèi)總脂肪量超出30%時(shí)，用B超才可以檢測(cè)出來(lái)。而脂肪肝患者，肝內(nèi)總脂量達(dá)成40%～50%，一些達(dá)60%以上，多半是甘油三酯及脂酸，而磷脂、膽固醇及膽固醇脂只少許增多。

常有患者問(wèn)，肝臟內(nèi)為什么會(huì)出現(xiàn)脂肪堆積呢？肝臟的確不是脂類(lèi)儲(chǔ)存?zhèn)}庫(kù)，卻是機(jī)體脂肪代謝最活躍的場(chǎng)所，在脂肪消化、吸收、分解、合成及運(yùn)輸過(guò)程中起著不可替代的作用，既合成甘油三脂，又將脂類(lèi)改造成低密度脂蛋白輸送到血液中去。正因?yàn)殛P(guān)系密切，環(huán)節(jié)甚多，諸多“靶點(diǎn)”極易受到各種內(nèi)外因素的干擾造成脂肪代謝障礙，使肝內(nèi)出現(xiàn)脂肪堆積。

多種因素都可以干擾脂肪代謝產(chǎn)生脂肪肝，包括：酒精、肥胖與營(yíng)養(yǎng)因素、糖尿病、藥物、肝炎及代謝障礙。新近還注意到，幽門(mén)螺桿菌感染干擾肝臟內(nèi)脂肪代謝，成為非酒精性脂肪肝（英文縮寫(xiě)NAFLD）重要危險(xiǎn)因素，還是獨(dú)立的病情進(jìn)展重要因素。

由于酒精引起的脂肪肝最為常見(jiàn)，所以在分類(lèi)上就把它單列，稱為酒精性脂肪肝，而將其余因素引起的囊括在非酒精性脂肪肝內(nèi)。

脂肪肝是如何“煉”成的

脂肪肝近年來(lái)越來(lái)越多地出現(xiàn)在職場(chǎng)人士當(dāng)中，究其原因，與上班族的生活習(xí)慣有著密切關(guān)聯(lián)。上班族與其他人群相比在生活方式上表現(xiàn)出某種特殊性，亦即工作繁忙，鍛煉少，應(yīng)酬多。從發(fā)病人群來(lái)看，30～40歲的上班族脂肪肝發(fā)病率穩(wěn)居高位。那究竟為什么會(huì)發(fā)生脂肪肝呢？用車(chē)間生產(chǎn)過(guò)程作比喻，不難理解脂肪肝的發(fā)病機(jī)制。

（1）原料過(guò)剩：來(lái)自食物的脂肪，過(guò)量的糖類(lèi)在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成的脂肪，體內(nèi)脂肪組織在激素作用下分解的脂肪酸，糖尿病與肥胖患者治療過(guò)程中釋放的脂肪酸，以及本身就是或合成脂肪的原料等，大量涌來(lái)，超過(guò)“機(jī)器”負(fù)荷能力，只得堆放在“車(chē)間”了。

（2）“機(jī)器”功能超強(qiáng)：肝細(xì)胞是合成甘油三脂的“機(jī)器”，過(guò)剩的原料和酒精，都可以刺激“機(jī)器”加快運(yùn)轉(zhuǎn)，合成更多甘油三脂。

（3）“原始產(chǎn)品”難“輸出”：正常情況下，合成脂肪原料的脂肪酸原本可以在肝細(xì)胞內(nèi)部分氧化產(chǎn)能，一旦此路被藥物阻斷，只能轉(zhuǎn)向合成甘油三脂。后者必須與載脂蛋白結(jié)合成脂蛋白這種“合格產(chǎn)品”，才能進(jìn)入血液，如果合成載脂蛋白原料不足，無(wú)法制成“合格產(chǎn)品”輸出，“原始產(chǎn)品”——甘油三脂只得堆積在“廠房”——肝細(xì)胞內(nèi)了。

脂肪肝發(fā)展“三部曲”

脂肪肝的癥狀比較輕微，化驗(yàn)肝功能又沒(méi)有明顯的損壞，所以不易引起人們的重視。但如果不及時(shí)干預(yù)，脂肪肝就會(huì)通過(guò)肝炎—肝硬化—肝癌的“三部曲”而轉(zhuǎn)變，一旦轉(zhuǎn)變成肝癌，那就悔之晚矣。

道理也很簡(jiǎn)單，肝臟里的脂肪增多了，超過(guò)肝臟的貯存能力后，正常的肝組織就變成貯存脂肪的“倉(cāng)庫(kù)”，肝細(xì)胞內(nèi)和它的周?chē)汲闪酥窘M織，于是，肝細(xì)胞得不到血液的供應(yīng)，吸取不到一定的氧氣和養(yǎng)料，容易發(fā)生炎癥和壞死，轉(zhuǎn)變成脂肪性肝炎。肝細(xì)胞壞死后還會(huì)再生，往往于再生的同時(shí)刺激肝臟內(nèi)纖維組織的增生，形成大量的瘢痕，這些瘢痕便把肝細(xì)胞團(tuán)團(tuán)圍住，形成假的肝小葉，這些假的肝小葉被增生的纖維組織包裹后，變成一團(tuán)硬塊，如果整個(gè)肝臟組織都變成一團(tuán)硬塊，這就變成肝硬化。硬化的肝臟在一些外界致癌因素的影響下，很容易轉(zhuǎn)變成肝癌，這就是使脂肪肝轉(zhuǎn)變成肝癌的“三部曲”。

此外，脂肪肝還與肥胖、糖尿病等互為因果，彼此“同流合污”、“沆瀣一氣”，使得脂肪肝病情與治療復(fù)雜化，不可不加注意。

（1）肥胖 ?脂肪肝出現(xiàn)肥胖高者達(dá)50%，重度肥胖者更高，成為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)非酒精性脂肪肝的主要病因。它形成脂肪肝的關(guān)鍵是內(nèi)臟脂肪的病理聚集，而非皮下脂肪。

（2）糖尿病 ?20%～80%糖尿患者有脂肪肝，尤其是2型糖尿病，兼有肥胖者更甚。在診斷糖尿病脂肪肝時(shí)，務(wù)必搞清楚二者發(fā)病先后，以免診斷失誤。治療關(guān)鍵是及早治療與控制糖尿病。

（3）血脂異常 ?血清甘油三脂、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇都與脂肪肝關(guān)系密切。不同成分的升高，可分為不同臨床類(lèi)型。血脂異常類(lèi)型不同，癥狀也有不同，包括腹痛、急性胰腺炎、肝脾腫大等，而合并糖尿病、肥胖、高尿酸血癥較為多見(jiàn)。血脂異常的診斷與分型，根據(jù)血脂測(cè)定結(jié)果而定，分別稱為高膽固醇血癥、高甘油三脂血癥、低密度脂蛋白增高血癥與混合增高型血癥。

（4）病毒性肝炎 ?不僅是乙型肝炎，丙型肝炎與脂肪肝關(guān)系更為密切，急性丙型肝炎有50%出現(xiàn)脂肪肝。在病毒性肝炎治療過(guò)程中，臨床癥狀、體征、肝功能長(zhǎng)期不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，對(duì)抗病毒治療或常規(guī)治療療效不佳，反而出現(xiàn)“兩高”，血脂增高、體重增加，應(yīng)考慮合并有脂肪肝存在。

（5）膽結(jié)石 ?脂肪肝與膽結(jié)石相似之處很多，營(yíng)養(yǎng)失衡是促進(jìn)二者發(fā)病的因素;大部分患者無(wú)臨床癥狀，有癥狀則二者常相似;確診方法相同;發(fā)病率接近;與年齡相關(guān);促使發(fā)病率升高的疾病因素相同。直接的證據(jù)是，膽結(jié)石手術(shù)時(shí)肝活檢發(fā)現(xiàn)近90%有不同程度脂肪性變。

林林總總看似面貌各異的一伙，它們“骨子里”是相通的，就是脂肪代謝障礙，只是表現(xiàn)在不同器官、組織中，似乎可稱為“脂肪代謝障礙團(tuán)伙”。

逆轉(zhuǎn)脂肪肝 三大關(guān)鍵詞

在我國(guó)的脂肪肝患病人群中，大多數(shù)都只是輕度脂肪肝，但由于早期脂肪肝沒(méi)有明顯的癥狀，因此不通過(guò)體檢很難被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。不過(guò)對(duì)于中年上班族來(lái)說(shuō)，如果發(fā)現(xiàn)自己正在逐漸“發(fā)?！?，有“大腹便便”的感覺(jué)，并且時(shí)常有疲乏感，最好趕快到醫(yī)院檢查一下，因?yàn)檫@些癥狀往往就是脂肪肝發(fā)展到一定程度的表現(xiàn)。

前面說(shuō)了，脂肪肝對(duì)人體危害深遠(yuǎn)，且易伴隨或?qū)е露喾N疾病，但也不用太擔(dān)心，脂肪肝是可逆性病變，能夠被治愈。逆轉(zhuǎn)的“三大關(guān)鍵詞”是：及早，綜合，堅(jiān)持。

及早

及早指的是及早診斷和及早開(kāi)始治療。脂肪肝是各種肝毒性損傷的早期表現(xiàn)，如能早期診斷、早治療，可以阻止脂肪肝進(jìn)一步發(fā)展，甚至可以使其逆轉(zhuǎn)。

癥狀：脂肪肝起病隱匿，大多數(shù)患者并無(wú)臨床癥狀，多是在健康檢查時(shí)做B超發(fā)現(xiàn)的。但若留心觀察，肝臟腫大者可能有癥狀，包括食欲減退、惡心、疲乏、體能下降、腹脹、屁多、肝區(qū)（右上腹部）脹痛、飽滿感，程度可輕可重，肝臟輕或中度腫大，無(wú)明顯壓痛。

化驗(yàn)：血液生化檢查可部分反映脂肪肝病因與嚴(yán)重程度。如血清膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間異常，提示中重度脂肪性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶呈間歇性或輕度升高;膽堿酯酶與卵磷脂膽固醇轉(zhuǎn)?；冈跔I(yíng)養(yǎng)過(guò)剩性脂肪肝時(shí)常升高，而在其他原因脂肪肝無(wú)變化，在病毒性肝炎、肝硬化時(shí)下降;血糖與血脂異常提示脂肪肝的病因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)過(guò)剩。

影像學(xué)：影像學(xué)檢查是目前脂肪肝診斷主要依據(jù)。其中，B超檢查經(jīng)濟(jì)、迅速、無(wú)創(chuàng)傷、可多次重復(fù)，是首選檢查手段，可檢出脂肪含量30%以上的脂肪肝，其圖像可部分反映病變嚴(yán)重程度;但B超受腹壁肥胖的干擾可造成誤診。CT可確診脂肪肝及其程度，不受肥胖與胃腸道脹氣的干擾，故優(yōu)于B超，但CT有輻射，價(jià)格不菲也是其限制。

綜上所述，要作出脂肪肝涵蓋病因、輕重、進(jìn)展情況的全面診斷，需要結(jié)合癥狀、血液生化檢查和影像學(xué)檢查，三者是缺一不可的。

綜合

所謂綜合，指的是脂肪肝治療方案應(yīng)包含飲食、運(yùn)動(dòng)、心理和藥物多方面綜合的措施。肝病治療較為復(fù)雜，但目前醫(yī)學(xué)界已在這方面積累了相當(dāng)多的經(jīng)驗(yàn)，所以患有脂肪肝，也不要慌張，通過(guò)綜合治療，完全有希望實(shí)現(xiàn)病情的逆轉(zhuǎn)。

1.調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)

原則是“一高”（優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)）、“一低”（淀粉糖類(lèi)）、“二適量”（脂肪、總熱量要適當(dāng)減少）、“三補(bǔ)充”（維生素、纖維素、礦物質(zhì)）?？烧?qǐng)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生具體指導(dǎo)實(shí)施。

這里要說(shuō)明，調(diào)整飲食或科學(xué)節(jié)食，與饑餓療法，即不吃早餐或晚餐、徹底拒絕主食的做法完全是兩碼事。采取饑餓療法可能走向反面，因?yàn)轲囸I可加重或引起脂肪肝。

有患者咨詢水果的吃法，建議首選西瓜、櫻桃、香瓜、梨等含糖低的水果，蘋(píng)果、山楂能降低膽固醇，可適量吃。而香蕉、柑橘、柿子、棗等含糖高或很高，以不吃為好。

不要限制飲水，白開(kāi)水最好，餐前、睡前飲水，或有某些輔助治療效果。

2.適量運(yùn)動(dòng)

加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)體內(nèi)脂肪消耗，還有降低有害血脂、血糖與對(duì)胰島素的依賴，增加“好脂蛋白”的作用。但有心腦血管病、肝硬化、腎功不全患者不宜進(jìn)行。

參加運(yùn)動(dòng)前應(yīng)做健康檢查，以保證安全。選取適合自己體能的有氧運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目為好，如慢跑、中快速步行、騎自行車(chē)、上下樓梯、拍皮球、游泳等。運(yùn)動(dòng)量應(yīng)逐漸增加，如達(dá)到呼吸加快、微微出汗，次日感覺(jué)良好，說(shuō)明運(yùn)動(dòng)量合適。運(yùn)動(dòng)時(shí)間以下午或晚餐后45分鐘收效較好，運(yùn)動(dòng)治療成功離不開(kāi)堅(jiān)持，“三天打魚(yú)，兩天曬網(wǎng)”與成功無(wú)緣。

3.心理與生活治療

得了脂肪肝，既不必憂心忡忡，負(fù)擔(dān)沉重;也不要“大大咧咧”，“掉以輕心”，以樂(lè)觀的情緒，科學(xué)的態(tài)度，堅(jiān)持的精神，坦然應(yīng)對(duì)，您就一定會(huì)是“大贏家”。

脂肪肝是現(xiàn)代文明病，大多數(shù)是因?yàn)樯罘绞讲豢茖W(xué)而引起，因此，不酗酒、適當(dāng)喝茶;不飽食、猛吃、三心二意吃，要定時(shí)、節(jié)食、細(xì)嚼慢咽、專(zhuān)心致志吃;不修“坐功”，要練動(dòng)功;不懶散游蕩，要一定勞動(dòng)強(qiáng)度與壓力;睡眠勿過(guò)多，生活有規(guī)律……養(yǎng)成這些科學(xué)生活方式，對(duì)預(yù)防乃至治療脂肪肝都是十分重要和行之有效的。

4.藥物治療

肝功化驗(yàn)出現(xiàn)異常，如轉(zhuǎn)氨酶、纖維化指標(biāo)升高，或/及臨床癥狀明顯的脂肪肝炎癥患者，需要加上藥物治療。

常用抗脂肪肝的藥物有：膽堿、蛋氨酸、磷脂（肝得健）、亞油酸、水飛薊、肉毒堿等。解毒保肝藥有：復(fù)合維生素B，維生素C、E，腺苷蛋氨酸，豬苓多糖，中藥丹參、川芎、小柴胡湯等。防治肝纖維化的藥物有：肝細(xì)胞生長(zhǎng)素和丹參、穿山甲、金牡蠣、炙鱉甲等單味中藥，而以復(fù)方丹參合劑、復(fù)方鱉甲軟肝片為優(yōu)。

他汀類(lèi)藥物已經(jīng)廣泛用于調(diào)節(jié)血脂。開(kāi)發(fā)調(diào)節(jié)微生態(tài)平衡、改善屏障功能，減少肉毒素吸收的藥物，成為預(yù)防、治療脂肪肝的新動(dòng)向。國(guó)產(chǎn)培菲康含長(zhǎng)型雙歧桿菌、嗜乳酸桿菌和糞腸球菌，用于非酒精性脂肪肝治療取得滿意效果，不但肝功指標(biāo)、肉毒素水平明顯下降，超聲肝臟脂肪定量也明顯減少。

注意：這些藥物比較安全，但仍應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下使用;即便是中藥，也要注意可能的不良反應(yīng)。

堅(jiān)持

若想逆轉(zhuǎn)脂肪肝，堅(jiān)持很重要，要做到以下幾個(gè)堅(jiān)持：

1.堅(jiān)持控制飲食

推薦低脂、低鹽、高纖維化、高維生素飲食。推薦每日熱量：男性1500～1800千卡/日、女性1200～1500千卡/日（碳水化合物占總熱量50%～60%，蛋白質(zhì)15%～20%，脂肪20%～25%），纖維素30～35克/日。控制飲食的原則是總量控制、結(jié)構(gòu)合理，必須保證總熱量的控制以及碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例。

2.堅(jiān)持良好生活習(xí)慣

預(yù)防應(yīng)從自身著手，徹底改變舊的不良的生活習(xí)慣，如抽煙、喝酒、熬夜、大量吃零食、久坐不動(dòng)、飽餐后立即睡覺(jué)、過(guò)度緊張和焦慮、大量進(jìn)食肥膩食物和動(dòng)物內(nèi)臟等。建立良好的生活習(xí)慣包括生活規(guī)律、飲食有節(jié)、喜愛(ài)運(yùn)動(dòng)和情緒樂(lè)觀等。吸煙與飲酒危害人體健康，應(yīng)戒煙戒酒。

3.堅(jiān)持保持合適的體重

肥胖是代謝綜合征的危險(xiǎn)因素，也是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，因此減輕體重是防治代謝綜合征的核心?？刂企w重需要改變不良生活習(xí)慣、減少攝入熱量、增加體力活動(dòng)等。在1年內(nèi)體重逐漸減輕5%～10%對(duì)身體健康非常有好處。

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飲酒與脂肪肝

現(xiàn)今健康體檢，脂肪肝占檢出疾病的首位，其中1/4～1/3是飲酒過(guò)量造成的。進(jìn)入體內(nèi)的乙醇（酒精）90%在肝內(nèi)代謝，它能影響脂肪代謝的各個(gè)環(huán)節(jié)，從而導(dǎo)致肝內(nèi)脂肪堆積超過(guò)5%，即可形成脂肪肝。

長(zhǎng)期過(guò)量飲用乙醇濃度高的酒，易發(fā)生酒精性肝病，己被臨床和病理證實(shí)。其發(fā)生順序一般是酒精性脂肪肝→酒精性肝炎→酒精性肝纖維化→酒精性肝硬化→酒精性肝癌（過(guò)去認(rèn)為酒精不是肝癌的致癌物，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)酒精所致的肝硬化也可能發(fā)展成肝癌）。故只要遏制住酒精性脂肪肝的發(fā)生，就可防止更嚴(yán)重的肝病出現(xiàn)。

喝多少酒就可發(fā)生酒精性脂肪肝呢？因個(gè)體和性別差異，目前無(wú)嚴(yán)格的限定標(biāo)準(zhǔn)，以下資料可供參考：我國(guó)一項(xiàng)報(bào)告指出，經(jīng)肝穿刺證實(shí)的酒精性肝病住院患者，一般均有每日飲入酒精≥80克以上（折合50度白酒100毫升），連續(xù)5年每日都喝酒者就可形成脂肪肝，病情的嚴(yán)重程度與飲酒量的多少呈正相關(guān)。另?yè)?jù)一項(xiàng)研究證實(shí)，一組經(jīng)病理確診的酒精性肝硬化患者，平均每日飲酒量為50度白酒160毫升左右，連續(xù)10年以上就可形成。至于飲酒不規(guī)律，時(shí)飲時(shí)不飲的間斷飲酒者，對(duì)酒精性肝病的影響，尚無(wú)確切的流行病學(xué)調(diào)查資料。

整理：趙欣