杜智芬　繆鋒

【摘要】目的：總結(jié)1例外傷性前顱底硬腦膜動(dòng)靜脈瘺致反復(fù)鼻腔大出血患者的急救和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧我院急診科收治的1例外傷性前顱底硬腦膜動(dòng)靜脈瘺致反復(fù)鼻腔大出血患者病例資料。結(jié)果：該患者搶救成功，康復(fù)出院。結(jié)論：認(rèn)為保持呼吸道通暢、積極抗休克、有效止血、及早行數(shù)字減影血管造影（Digital subtranttion angiography DSA）及血管內(nèi)栓塞術(shù)是提高救治成功率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】外傷；硬腦膜動(dòng)靜脈瘺；急救；鼻出血；護(hù)理

硬腦膜動(dòng)靜脈瘺（dural arteriovenousfistula，DAVF）是發(fā)生在硬腦膜及其附屬物上的動(dòng)靜脈直接短路。前顱底DAVF屬于DAVF其中的一種獨(dú)特罕見類型，發(fā)生率低，約占顱內(nèi)動(dòng)靜脈瘺的5.8%，但有較高的出血傾向，其出血概率為62-91%。由于病灶位于前額葉，屬于非功能區(qū)，且具有良好的代償空間，早期癥狀不易被發(fā)現(xiàn)，直到出血時(shí)才被診斷，因此極容易被忽略。該疾病極為兇險(xiǎn)，患者常因難以控制的鼻出血而死亡（死亡率>50%），但國(guó)內(nèi)罕有報(bào)道及時(shí)有效的救治和護(hù)理，可以提高搶救成功率并將損害風(fēng)險(xiǎn)降至最低。2014年5月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診科收治1例外傷性前顱底硬腦膜動(dòng)靜脈瘺致反復(fù)鼻腔大出血患者，現(xiàn)將急救護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，54歲，因“外傷致頭痛及鼻出血5天，再發(fā)鼻出血1天”于2014年5月15日急診收治入院。2014年5月10日患者從果樹上摔下致頭痛伴少量鼻出血在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治，頭顱CT檢查未見明顯顱內(nèi)及顱骨骨折，予對(duì)癥處理。2014年5月15日突發(fā)鼻腔大出血，予緊急右側(cè)鼻腔填塞后轉(zhuǎn)入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院。入院檢查：患者嗜睡，瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反靈敏，GCS評(píng)分14分，血壓134/77mmHg，呼吸20次/分，脈搏96次/分，體溫38.5℃，脈搏氧飽和度98%，疼痛評(píng)分2分；右側(cè)鼻腔填塞，未見明顯滲血滲液，頸項(xiàng)抵抗陰性，四肢肌力正常?；颊咧髟V頭痛、惡心，無(wú)嘔吐。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞13.7*10^9/L，血紅蛋白112g/L，中性粒細(xì)胞百分比96.1%，尿素氮4.95umol/L，肌酐41mmol/L，部分活化凝血酶原時(shí)間29.3秒，D二聚體1900mmol/L。頭顱CT報(bào)告示：未見明顯異常。心電圖、B超未見明顯異常。給予鼻導(dǎo)管2L/min吸氧、心電氧飽和度監(jiān)護(hù)、止血、羅氏芬抗感染治療。入院第2天上午再發(fā)口鼻腔大出血，量約500-800ml，色鮮紅。當(dāng)時(shí)心率增快，120-130次/分，血壓下降，最低至80/46mmHg，神志淡漠，面色蒼白，四肢濕冷，予平臥位頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢，清除口鼻內(nèi)血塊，開通兩路以上靜脈通路快速補(bǔ)血補(bǔ)液，五官科醫(yī)生床邊行左側(cè)鼻腔填塞術(shù)，留置導(dǎo)尿、備血備皮，待出血較前減少血壓穩(wěn)定在110/60mmHg后于全麻下行急診DSA檢查，術(shù)中提示前顱底硬腦膜動(dòng)靜脈瘺，予Onyx膠栓塞瘺口，確認(rèn)栓塞效果后待麻醉清醒、生命體征穩(wěn)定入住腦外科病房，14天后康復(fù)出院。

2 急救與護(hù)理

2.1 保持呼吸道通暢

外傷性DAVF引起的鼻出血多為動(dòng)脈性出血，這類出血出血量大，極易造成窒息，同時(shí)鼻腔大出血時(shí)易在口咽部形成血凝塊引起窒息，因此保持呼吸道的通暢尤為重要。發(fā)生口鼻腔大出血時(shí)，立即安置患者平臥位，頭偏向一側(cè)，護(hù)士協(xié)助患者清除口鼻腔內(nèi)血及血凝塊同時(shí)鼓勵(lì)其將口腔內(nèi)血液吐出，防止誤暖觀察患者有無(wú)胸悶、憋氣、發(fā)紺等窒息先兆，床邊備人工氣道輔助用物，以便在出血兇猛時(shí)行氣管插管或氣管切開；在雙側(cè)鼻腔均予填塞、出血減少后予低半臥位，經(jīng)口鼻導(dǎo)管吸氧；經(jīng)過(guò)積極的處理，患者無(wú)誤吸、窒息等并發(fā)癥，氧飽和度始終維持在95%以上。

2.2 抗休克及有效止血

口鼻腔大出血導(dǎo)致的失血性休克是嚴(yán)重顱腦損傷患者死亡的另一重要原因。積極的抗休克可以糾正機(jī)體重要臟器的低灌注狀態(tài)，立即予開通兩路以上大靜脈通路，遵循先晶體后膠體的原則，快速滴入平衡液、代斯、紅細(xì)胞懸液，補(bǔ)充血容量，王偉等認(rèn)為，急診搶救時(shí)，血壓一般維持在90-110/60-70mmHg，在保證有效循環(huán)灌注的同時(shí)不會(huì)因血壓過(guò)高而加重出血，患者30分鐘后血壓上升，調(diào)整輸血輸液速度，控制血壓在100-110/60-70mmHg?？剐菘酥委煹耐瑫r(shí)盡快控制出血，顱底骨折原則上不能填塞止血，但顱腦外傷引起的DAVF本身并不引起腦脊液漏，并且對(duì)于出血難以控制而直接威脅生命者，行口鼻腔填塞壓迫止血是極為重要的，其主要機(jī)理是堵塞血液流出通道，使凝固的血液形成血性栓子向上擴(kuò)大，最后到達(dá)出血血管部位，使出血停止，準(zhǔn)備膨脹海綿及凡士林紗布，協(xié)助五官科醫(yī)生行床邊左側(cè)鼻腔填塞術(shù)，出血速度較前減慢并在填塞后20分鐘后出血完全停止。

2.3 病情觀察

持續(xù)心電、氧飽和度監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者的神志、脈搏、呼吸、氧飽和度、血壓及尿量，發(fā)生口鼻腔大出血后患者血壓持續(xù)降低至80/46mmHg，出現(xiàn)神志淡漠，四肢冰涼，經(jīng)過(guò)抗休克、鼻腔填塞后出血減慢并最終停止。出血早期實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，出血減緩或停止1小時(shí)內(nèi)每15分鐘測(cè)1次，2小時(shí)內(nèi)每30分鐘測(cè)一次，待血壓平穩(wěn)后每小時(shí)測(cè)一次，平穩(wěn)控制血壓在100-110/60-70mmHg，氧飽和度>95%，每小時(shí)尿量>30ml。

2.4 DSA術(shù)前準(zhǔn)備

創(chuàng)傷性DAVF很少見，自愈更罕見。目前DAVF的治療原則是徹底、永久閉合動(dòng)靜脈瘺口，而DSA具有診斷優(yōu)勢(shì)，并能為下一步治療方法的選擇提供良好的術(shù)前參考。血管內(nèi)栓塞已成為近年來(lái)DAVF的主要治療手段，具有治愈率高、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。本例患者在血壓穩(wěn)定后行DSA介入治療，治療前行留置導(dǎo)尿、會(huì)陰部及雙側(cè)腹股溝備皮、備血及完善相關(guān)檢查，準(zhǔn)備氧氣鋼瓶、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸皮囊、氧飽和度儀等轉(zhuǎn)運(yùn)途中用品，醫(yī)生護(hù)士協(xié)同安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者至介入室。

2.5 口鼻腔護(hù)理

鼻腔填塞會(huì)造成咽部異物感、眼部不適、鼻額部脹痛，應(yīng)向患者說(shuō)明填塞的必要性，告知患者切勿扣挖鼻孔，觀察填塞物有無(wú)松動(dòng)；更換衣物時(shí)注意保暖，避免受涼及冷空氣的刺激引起咳嗽、打噴嚏導(dǎo)致再次出血；鼻腔填塞后患者只能單側(cè)或者張口呼吸，容易導(dǎo)致口腔干燥，在口唇上放濕紗布或者棉棒潤(rùn)濕減輕患者的不適感；患者口鼻出血，口腔污穢、發(fā)黏，口腔內(nèi)血腥味濃，出血停止后清水或生理鹽水漱口，1天3-4次，保持口腔清潔、舒適、無(wú)血腥味；濕毛巾擦拭干凈顏面部、口唇、鼻外側(cè)污血，注意動(dòng)作輕柔，避免用力過(guò)大引起出血。

2.6 心理護(hù)理

患者及家屬對(duì)反復(fù)鼻腔大出血表現(xiàn)出極度的焦慮、恐慌，護(hù)士在止血和抗休克治療的同時(shí)，認(rèn)真傾聽患者的感受，表現(xiàn)出對(duì)患者極大的同情，鼓勵(lì)、關(guān)心、安慰患者，分散患者的注意力，告知患者和家屬過(guò)度激動(dòng)及緊張可能帶來(lái)不良后果，加重出血；及時(shí)更換污染的衣服、被褥，避免對(duì)患者產(chǎn)生不良刺激。同時(shí)患者雙側(cè)鼻腔填塞后只能張口呼吸，護(hù)士告知患者鼻腔填塞需要承受一定的不適，消除其恐懼心理，取得患者的配合。

3 小結(jié)

外傷性反復(fù)鼻腔大出血是顱腦外傷一種少見但有潛在致命性并發(fā)癥，這種動(dòng)脈性出血來(lái)勢(shì)兇猛，出血量大，可導(dǎo)致失血性休克及窒息，介入栓塞治療是目前首選的方法。此類患者的急救和護(hù)理重點(diǎn)在于保持氣道通暢、積極的抗休克、控制出血的同時(shí)應(yīng)盡快做好DSA介入栓塞的準(zhǔn)備，提高搶救成功率。