周華　高艷燕

【摘要】目的：正確有效地進(jìn)行穿刺護(hù)理，為靜脈化療的癌癥患者提供可靠的輸液通路。方法：選擇上肢靜脈且避開(kāi)關(guān)節(jié)處，按照正確的操作規(guī)程對(duì)癌癥病人采用中心靜脈置管（PICC）輸液化療。結(jié)果：本組癌癥患者全部一次性穿刺成功。結(jié)論：癌癥病人應(yīng)用PICC化療輸液，可減少穿刺次數(shù)，期間進(jìn)行護(hù)理可提高化療的安全可靠性，減輕患者痛苦。

【關(guān)鍵詞】癌癥；中心靜脈置管術(shù)；護(hù)理

靜脈化療仍是癌癥患者的主要治療手段之一。在日常營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液、監(jiān)測(cè)和搶救中，中心靜脈置管起到不可估量的作用所以應(yīng)用相當(dāng)普遍。它具有安全高效且快速減輕患者痛苦的特點(diǎn)。置管和護(hù)理是被操作者的技術(shù)熟練程度控制，其直接關(guān)系到導(dǎo)管放置時(shí)間的長(zhǎng)短和感染發(fā)生率的高低。所以準(zhǔn)備化療的患者可以減少頻繁穿刺帶來(lái)的痛苦的時(shí)間，要在早期就應(yīng)用中心靜脈置管術(shù)（PICC）后，可靠靜脈通路的保證，既也利于臨床的急救也減少了護(hù)理工作量。本文對(duì)應(yīng)用PICC輸液化療的病人，來(lái)進(jìn)行臨床護(hù)理觀(guān)察，報(bào)告如下文：

1 資料

1.1 臨床資料

我院對(duì)35例晚期癌癥患者（其中女13例，男22例，年齡49歲-93歲，平均年齡72歲）予以中心靜脈置管。置管后，發(fā)生感染1例，堵管3例。

1.2 操作用物選擇

選用美國(guó)ARROWPICC公司，生產(chǎn)的中心靜脈留置導(dǎo)管的留置針，導(dǎo)管有良好的耐壓表現(xiàn)，因其采用了聚脲氨酯材料作為管身。選擇一次性無(wú)菌手套和止血海綿以及4Fr單腔導(dǎo)管。

1.3 穿刺置管措施

13.1 靜脈選擇

選擇上肢相對(duì)直而粗、有彈性且無(wú)靜脈瓣，避開(kāi)易于固定的靜脈和關(guān)節(jié)部位。首選重要靜脈，其次頭靜脈和肘正中靜脈（注意乳癌患者不要在患側(cè)肢體穿刺）。

1.3.2 穿刺前準(zhǔn)備和置管

告知病人和家屬，并簽侵入性操作知情同意書(shū)。減少感染幾率進(jìn)行穿刺室紫外線(xiàn)消毒?；颊咄庹勾┐虃?cè)肢體90°，姿勢(shì)取仰臥位，打開(kāi)第一層包，取紙尺，測(cè)量上臂周徑，之后在包內(nèi)手冊(cè)上記錄，對(duì)穿刺點(diǎn)距上腔靜脈長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，并在手冊(cè)上記錄。取酒精小包，消毒皮膚從內(nèi)向外，直徑5-8厘米，再包環(huán)形如前法消毒，消毒液用洗必泰，將第二層打開(kāi)，鋪洞巾并帶無(wú)菌手套，助手同時(shí)抽配好的肝素鈣液20毫升，配肝素鈣液與術(shù)者配合連接導(dǎo)管，看導(dǎo)管是否通暢同時(shí)使導(dǎo)管腔內(nèi)充滿(mǎn)肝素液，助手扎止血帶在穿刺部位上方10厘米處，使穿刺靜脈充盈。操作者手持可撕裂鞘與皮膚角度為15°-30°，正面沿血管刺人血管直到見(jiàn)回血后，才降低穿刺角度，此時(shí)為了避免穿透血管，穿刺針芯停止向前移動(dòng)且保留軟針芯沿血管前行0.5厘米，同時(shí)拇指壓住穿刺鞘左手四指壓住血管，操作者退出穿刺針芯且助手松止血帶，右手用包內(nèi)攝子，送導(dǎo)管至預(yù)定部位時(shí)持帶導(dǎo)絲的導(dǎo)管沿軟針芯，讓病人將下顎貼在肩部并把頭轉(zhuǎn)向插管的上肢方向，導(dǎo)管尖端誤入頸內(nèi)靜脈的可能性就可降低。到達(dá)合適的長(zhǎng)度之前5cm處停止插管，直到將鞘完全撕開(kāi)并向外拔可撕裂鞘，把導(dǎo)管推送到預(yù)定位置處。送管要?jiǎng)蛩倬徛话銥?0-50厘米的送管長(zhǎng)度，如果送管不暢可熱敷穿刺側(cè)肢體或者邊送導(dǎo)管邊推肝素液。再用連接的充滿(mǎn)肝素的注射器回抽并退導(dǎo)絲，到可看見(jiàn)血液為止。壓力膜固定針眼處且止血海綿壓迫穿刺點(diǎn)，將延長(zhǎng)管固定在前臂正中用蝶型護(hù)翼再換可來(lái)福接頭，然后注明置管時(shí)間，在PICC標(biāo)簽上置入長(zhǎng)度和上臂周徑。再拍胸部正位片，目的是保證管端人上腔靜脈。

1.3.3 封管

正確的正壓封管且護(hù)理得當(dāng)可減少靜脈炎的發(fā)生并延長(zhǎng)留管時(shí)間。在生理鹽水100毫升內(nèi)加2支肝素鈣，配制成肝素液100u/mL，抽取15mL配制液用20mL注射器并取下針頭，將注射器接口端緩慢推注10mL連接可來(lái)福接頭端口，再剩5mL外拔時(shí)應(yīng)采用一推一停的脈沖式技術(shù)，封管方法均勻緩慢，使其充滿(mǎn)整個(gè)導(dǎo)管腔并達(dá)到正壓封管的目的。沖管封管在輸液前后都應(yīng)操作。

2 中心靜脈置管的護(hù)理

2.1 留置管周?chē)つw的護(hù)理

消毒穿刺處皮膚選用安爾碘棉球，再按壓穿刺處及縫線(xiàn)針孔處片刻，用安爾碘棉球以加強(qiáng)消毒效果。貼無(wú)菌敷貼要待2mha-4min皮膚干燥后操作。穿刺點(diǎn)敷料定時(shí)更換定期消毒。根據(jù)季節(jié)一般冬季每周2次夏季隔日更換，予以調(diào)整。

2.2 導(dǎo)管的護(hù)理

2.2.1 導(dǎo)管的固定

將導(dǎo)管根部用膠布呈交叉式固定在敷貼上并且固定牢固，患者翻身時(shí)防止將導(dǎo)管脫出。再將連肝素帽處固定且導(dǎo)管末端連接處也要固定，防止導(dǎo)管打折扭曲。

2.2.2 沖洗及封管

每次輸液前用0.9%氯化鈉注射液，10毫升輸液完畢沖洗導(dǎo)管，推注后正壓封管用封管液（0.9%氯化鈉100毫升+肝素1毫升）10毫升，最后，包裹固定用無(wú)菌紗布。

2.2.3 換管

導(dǎo)管被壓血液回流阻塞時(shí)在嚴(yán)格消毒導(dǎo)管周?chē)つw后通過(guò)原穿刺點(diǎn)，使用時(shí)間長(zhǎng)或受藥物刺激而致導(dǎo)管變細(xì)可以多次換管。

2.3 置管處發(fā)生感染時(shí)的護(hù)理

據(jù)研究細(xì)菌主要來(lái)自導(dǎo)管接口和皮膚等。同時(shí)如患者有惡性腫瘤或營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力降低等也易引起感染。置管處的感染重在預(yù)防，常規(guī)加藥和輸液或者換敷料時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，封管液不超過(guò)24h小時(shí)肝素帽每天消毒，積極改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，并預(yù)防及治療身體其他部位的炎癥。一旦發(fā)生感染，炎癥較輕時(shí)，可增加消毒次數(shù)，嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)拔管并剪取管端做細(xì)菌培養(yǎng)。全身抗感染治療時(shí)更換部位局部換藥，重新置管。

2.4 導(dǎo)管不全、完全堵塞時(shí)的護(hù)理

2.4.1 尋找堵管的原因

導(dǎo)管是否扭曲受壓；封管液濃度太低；導(dǎo)管夾未打開(kāi)或上次封管后發(fā)生堵管，原因是導(dǎo)管夾未關(guān)引起血液回流形成血栓；液體不滴時(shí)，注意除發(fā)生堵管外，還應(yīng)有無(wú)液體壓力不足或未插排氣管等情況。

2.4.2 處理

找出病因并對(duì)因處理。當(dāng)血栓形成，會(huì)造成堵管，這時(shí)立即用尿激酶泡管。方法如下：抽取10毫升分4次推入，含10萬(wàn)U尿激酶沖管。先推入2-3毫升再關(guān)閉導(dǎo)管夾，用0.9%氯化鈉快速?zèng)_管要等待15min-30min[因?yàn)槟蚣っ赴胨テ冢═12）為10mha-20min]后，注意堵塞解除情況。如已解除找出堵管原因，則對(duì)因處理，如不能解除則需換管，重新置管并更換部位。

2.5 護(hù)理觀(guān)察

注意保持置管期間穿刺部位清潔干燥，要及時(shí)更換3米透明貼膜不粘或污染情況，觀(guān)察穿刺部位有無(wú)滲液滲血或腫脹，以及局部炎癥反應(yīng)，穿刺側(cè)手臂主要修養(yǎng)，不要過(guò)度活動(dòng)或提重物。在早期中藥黃柏黃芪磨成粉后用黃酒調(diào)勻，用外敷可有效預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。當(dāng)出現(xiàn)局部紅腫熱痛時(shí)，可用百多幫軟膏和如意金黃散或者硫酸鎂局部濕敷等活血化瘀的軟膏，進(jìn)行外涂或拔管處理。必須在每次輸液時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，在輸液完畢后，要妥善固定包扎。

3 討論

近年來(lái)，PICC靜脈輸液化療是各醫(yī)院推廣使用的一項(xiàng)技術(shù)性很強(qiáng)的護(hù)理操作技術(shù)，它要求護(hù)士必須有較高的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和過(guò)硬的操作技術(shù)。

（1）由于晚期癌癥患者多有營(yíng)養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)且體質(zhì)較差。另外，由于長(zhǎng)期輸液，造成周?chē)o脈條件差并給靜脈穿刺帶來(lái)一定的困難。中心靜脈置管可反復(fù)使用可以減少多次穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，護(hù)士的工作效率也能大大提高；另外，中心靜脈置管對(duì)靜脈炎可以減少發(fā)生率。因此，中心靜脈置管已成為癌癥患者治療，以及營(yíng)養(yǎng)給藥的常用途徑。

（2）作為一項(xiàng)重要的護(hù)理技術(shù)，中心靜脈長(zhǎng)期置管的護(hù)理需要護(hù)士在臨床實(shí)踐中，積極的探索與總結(jié)。護(hù)士在護(hù)理工作中，應(yīng)熟悉掌握置管的并發(fā)癥嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。認(rèn)真護(hù)理加強(qiáng)觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告及時(shí)處理，這樣中心靜脈置管的護(hù)理才能做好。