張翠萍

江蘇省泰興市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇泰興 225411

近年來，由于剖宮產(chǎn)技術(shù)及麻醉技術(shù)的提高，人們對剖宮產(chǎn)安全性的認(rèn)識及對高危妊娠的認(rèn)識逐步提高，再加上孕婦、家屬及醫(yī)護(hù)人員受諸多社會因素的影響，使剖宮產(chǎn)率逐年大幅度上升，且一直居高不下[1]，部分醫(yī)院為了規(guī)避分娩風(fēng)險，使剖宮產(chǎn)率可達(dá)60%以上[2]。剖宮產(chǎn)史又會使再次妊娠發(fā)生子宮破裂、兇險性前置胎盤、胎盤粘連、植入及產(chǎn)后出血等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險增加[3]，而且剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠也增加了胎兒及新生兒的風(fēng)險[4]，因而對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠后分娩方式的選擇已成為當(dāng)前產(chǎn)科醫(yī)生需要高度重視的課題。本研究對本院剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式進(jìn)行回顧性分析，旨在探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦如何選擇最佳的分娩方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年1月～2013年12月的113例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦作為研究對象，按照分娩方式的不同分為剖宮產(chǎn)后陰道分娩組 （VBAC組）44例和再次剖宮產(chǎn)組（RCS組）69例。VBAC組中，年齡24～42歲，孕次 2～5次，產(chǎn)次 2～3次，孕周 37～42周，距上次剖宮產(chǎn)時間16個月～10年。RCS組中，孕婦年齡23～42 歲，孕次 2～4 次，產(chǎn)次 2～3 次，孕周 37～42 周，距上次剖宮產(chǎn)時間18個月～10年。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 終止妊娠的方式 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦入院后詳細(xì)詢問孕次、產(chǎn)次及前次剖宮產(chǎn)情況，包括前次剖宮產(chǎn)指征、孕婦子宮切口類型、術(shù)后有無切口感染、剖宮產(chǎn)次數(shù)、娩出胎兒大小以及此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)間隔時間。產(chǎn)前做好充分評估，每個孕婦均進(jìn)行超聲波檢查以了解子宮下段厚度以及是否有瘢痕缺陷[5]，然后再與孕婦及家屬進(jìn)行溝通以選擇最佳的分娩方式，如無陰道試產(chǎn)禁忌證，進(jìn)行認(rèn)真評估并簽字后，給予陰道試產(chǎn)，如存在剖宮產(chǎn)指征[6]或拒絕試產(chǎn)者均選擇再次剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.2.2 陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證和禁忌證 陰道試產(chǎn)的適應(yīng)癥[7]：①首次剖宮術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中切口無撕裂，術(shù)后子宮切口愈合好，無感染史，且此次妊娠無前次剖宮產(chǎn)指征；②此次妊娠具有陰道分娩條件，宮頸成熟度評分＞4分；③無嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥及其他不適于陰道分娩的各種內(nèi)外科并發(fā)癥；④本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)＞2年，且無子宮再損傷史；⑤產(chǎn)前檢查子宮下段無瘢痕缺陷；⑥孕婦年齡＜35周歲；⑦胎兒死亡或嚴(yán)重畸形盡量經(jīng)陰道娩出；⑧患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)利弊，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。陰道試產(chǎn)的禁忌證[8]：①前次剖宮產(chǎn)為子宮體部切口、子宮下段縱切口或“T”型切口；②本次妊娠有明確的剖宮產(chǎn)指征；③既往有子宮破裂或先兆子宮破裂史；④超聲檢查子宮瘢痕處有胎盤附著；⑤有不適于陰道分娩的內(nèi)外科并發(fā)癥及合并癥；⑥孕婦及家屬拒絕陰道試產(chǎn)；⑦本醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備搶救急診患者的條件。

1.2.3 經(jīng)陰道試產(chǎn)孕婦的產(chǎn)程監(jiān)護(hù) 所有陰道試產(chǎn)孕婦均行連續(xù)胎兒宮內(nèi)電子監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、胎心率突發(fā)改變、產(chǎn)婦持續(xù)性下腹痛、拒按或出現(xiàn)病理性縮宮環(huán)甚至血尿等先兆子宮破裂征象[9]應(yīng)立即改為RCS。

1.2.4 試產(chǎn)過程中宮縮劑的應(yīng)用 在無明顯剖宮產(chǎn)指征的情況下，如出現(xiàn)宮縮乏力，在上級醫(yī)師的指導(dǎo)并嚴(yán)密監(jiān)測下可使用縮宮素加強(qiáng)宮縮[10]，禁止使用前列腺素E1和E2[11]，因其增加子宮破裂的風(fēng)險。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組的產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥感染率、新生兒窒息率、新生兒感染率、住院時間及住院費(fèi)用，產(chǎn)時與術(shù)中出血量采用計血量產(chǎn)婦檢查墊進(jìn)行稱量計算，即血液毫升數(shù)=質(zhì)量數(shù)/1.05。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 10.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式與結(jié)局

113 例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦中，選擇陰道試產(chǎn)（trial of labor，TOL）63 例，其中成功陰道分娩（VBAC）44例，出口胎吸助產(chǎn)5例，無1例發(fā)生產(chǎn)后出血，成功率為69.8%。19例試產(chǎn)失敗改剖宮產(chǎn)孕婦中，頭位異常12例，胎兒宮內(nèi)窘迫5例，先兆子宮破裂2例。63例陰道試產(chǎn)中，出現(xiàn)宮縮乏力12例，8例使用小劑量縮宮素加強(qiáng)宮縮后成功陰道分娩，4例催產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)。

2.2 兩組住院時間、住院費(fèi)用的比較

VBAC組的住院時間顯著短于RCS組，住院費(fèi)用顯著少于 RCS 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。

表1 兩組住院時間、住院費(fèi)用的比較（±s）

表1 兩組住院時間、住院費(fèi)用的比較（±s）

組別 n 住院時間（d） 住院費(fèi)用（元）VBAC組RCS組44 69 t值 P值4.08±0.576 7.86±0.718 27.898＜0.01 3018.25±37.28 6876.18±23.52 607.38＜0.01

2.3 兩組產(chǎn)后出血率的比較

兩組的產(chǎn)后出血率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表 2）。

表2 兩組產(chǎn)后出血率的比較[n（%）]

2.4 兩組產(chǎn)褥感染率、新生兒窒息率、新生兒感染率的比較

VBAC組的產(chǎn)褥感染率顯著低于RCS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的新生兒窒息率、感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表 3）。

表3 兩組產(chǎn)褥感染率、新生兒窒息率、新生兒感染率的比較[n（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠并非經(jīng)陰道試產(chǎn)禁忌[12]，其分娩方式的選擇要權(quán)衡利弊，孕期保健時要篩查出高危瘢痕子宮和普通瘢痕子宮，同時要結(jié)合胎兒大小、孕婦年齡、孕齡、骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道條件以及患者的意愿、本院的搶救設(shè)備及技術(shù)力量，在以上條件許可的情況下，對于可能經(jīng)陰道分娩的孕婦，要做好心理和技術(shù)指導(dǎo)，盡可能提供陰道試產(chǎn)的機(jī)會，降低剖宮產(chǎn)率[13]。產(chǎn)科醫(yī)生在接診前次剖宮產(chǎn)孕婦時，首先要詳細(xì)了解病史并仔細(xì)進(jìn)行產(chǎn)前檢查，同時與孕婦及家屬詳細(xì)溝通分娩方法，對于愿意接受TOL的孕婦詳細(xì)交代經(jīng)陰道分娩的風(fēng)險及好處，產(chǎn)程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母嬰，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時處理。當(dāng)發(fā)生宮縮乏力時使用縮宮素是安全的，但不推薦使用前列腺素E1和E2進(jìn)行引產(chǎn)。一直以來，人們普遍認(rèn)為“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”，隨著醫(yī)患矛盾的日漸緊張，為避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，產(chǎn)科醫(yī)生遇到有剖宮產(chǎn)史的孕婦，在與孕婦及家屬溝通過程中也帶有一定的傾向性，加上孕婦及家屬不能理解陰道試產(chǎn)過程中母兒的動態(tài)變化過程，并擔(dān)心在分娩過程中出現(xiàn)子宮破裂等意外情況，結(jié)果導(dǎo)致再次剖宮產(chǎn)率提高。本研究結(jié)果顯示，113例孕婦中，有63例自愿行陰道試產(chǎn)，其中44例陰道分娩成功，成功率69.8%，與文獻(xiàn)報道的剖宮產(chǎn)后再次妊娠的陰道分娩成功率為50～85%相符[14]。44例陰道分娩產(chǎn)婦無一例發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，亦無一例母嬰死亡，19例改行RCS，其余50例直接RCS。此外，RCS組的出血量、住院天數(shù)、住院費(fèi)用較VBAC組明顯增多，RCS組的產(chǎn)褥感染率較VBAC組明顯升高，而產(chǎn)后出血率、新生兒感染率、新生兒窒息率的發(fā)生無明顯差異?？傊俅纹蕦m產(chǎn)率的上升，并非單純的醫(yī)療因素，而是一個文化、社會、心理等綜合因素的復(fù)雜問題，不過成功的陰道分娩[15]必須基于多方面的考慮：①剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高，使首次剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥減少；②部分有剖宮產(chǎn)史的孕婦，生育二胎時有強(qiáng)烈的陰道分娩欲望，再加上產(chǎn)科醫(yī)生與孕婦及家屬產(chǎn)前耐心詳細(xì)的溝通，使人們對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式有了新的認(rèn)識；③母嬰監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的完善及醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。

綜上所述，對于有剖宮產(chǎn)史再次妊娠的孕婦，除有再次剖宮產(chǎn)的醫(yī)學(xué)指征外，應(yīng)鼓勵陰道試產(chǎn)。

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