凌晶 周敏華

（上海市寶山區(qū)高境鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200435）

隨著物質(zhì)生活的豐富和居民生活水平的日益提高，社區(qū)居民愈發(fā)注重養(yǎng)生保健，同時(shí)對(duì)于中醫(yī)藥的信任程度及需求也逐漸加深。本調(diào)查旨在了解社區(qū)居民的中藥使用情況，為指導(dǎo)居民合理使用中藥提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用便利抽樣方法，選擇從2014年11月至12月期間的患者100名進(jìn)行問卷調(diào)查，入選標(biāo)準(zhǔn)：①在本社區(qū)中醫(yī)科就診的患者；②正在服用或者曾經(jīng)服用中藥飲片、中成藥、或者中西藥合并服用的患者；③沒有認(rèn)知功能障礙；④知情同意，自愿填寫。在調(diào)查之前均向患者解釋選擇方式，要求按照其平時(shí)的服藥習(xí)慣和對(duì)中醫(yī)藥知識(shí)的認(rèn)知情況來進(jìn)行問卷填寫，不計(jì)分?jǐn)?shù)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

采用調(diào)查問卷法。問卷由兩名研究者結(jié)合本社區(qū)中藥使用情況自行設(shè)計(jì)。問卷內(nèi)容包括兩部分①一般資料，包括患者的性別、年齡、文化程度；②涉及患者就診習(xí)慣、中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)、對(duì)中藥不良反應(yīng)關(guān)注度、中藥飲片煎煮常識(shí)。所有問題均為選擇題，下設(shè)若干選項(xiàng)，包括單選和多選題目。在調(diào)查之前均向其解釋選擇方式，要求按照其平時(shí)就診服藥的習(xí)慣和對(duì)中醫(yī)藥知識(shí)的認(rèn)知情況來進(jìn)行選擇，不計(jì)分?jǐn)?shù)。

1.2.2 調(diào)查方法

所有問卷由筆者在日常門診中發(fā)放給就診患者。向調(diào)查對(duì)象說明調(diào)查目的和填寫方法后，由被調(diào)查者自行填寫，然后逐一檢查回收。本次調(diào)查共發(fā)放試卷100份，回收有效問卷94份，回收率為94.00%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用手工錄入和分析選項(xiàng)，采取百分比進(jìn)行數(shù)據(jù)描述。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)居民的一般情況

本次參與調(diào)查的男性患者31人，女性63人；年齡20~30歲的2人，31~40歲的5人，41~50歲的6人，51~60歲的32人，61~70歲的42人，71歲以上的7人；大專和本科學(xué)歷19人，高中學(xué)歷34人，初中及中專學(xué)歷39人，小學(xué)及文盲學(xué)歷2人。

2.2 部分相關(guān)數(shù)據(jù)分析及結(jié)果

94名被調(diào)查者中，有80人（85.11%）采取了傳統(tǒng)煎煮口服的使用方式，有35人（37.24%）兼或選用了其他（如煎汁外用、制作膠囊、制作藥膳或代茶飲等）方式。由此可見，對(duì)社區(qū)居民來說，煎煮口服仍是中藥飲片的主要服用方式。

94名被調(diào)查者中，有65人（69.15%）不認(rèn)同輸液（靜脈滴注血塞通、丹參酮等中成藥注射液）能夠預(yù)防腦梗死這一觀點(diǎn)，有29人（30.85%）認(rèn)同這一觀點(diǎn)。94名被調(diào)查者中，有12人（12.77%）認(rèn)同中醫(yī)術(shù)語中肝腎虧虛這一概念等同于西醫(yī)檢驗(yàn)報(bào)告的肝腎功能異常這一概念，有39人（41.49%）不認(rèn)同上述觀點(diǎn)，另外43人（45.74%）態(tài)度不明確。此外，94名被調(diào)查者中，有15人（15.96%）認(rèn)為中藥無毒副作用，54人（57.44%）認(rèn)為中藥有毒副作用，25人（26.60%）態(tài)度不明確。綜上，社區(qū)部分居民還存在一些不正確的醫(yī)療保健理論和中藥安全性知識(shí)。

94名被調(diào)查者中，有62人（65.95%）長期（6個(gè)月及以上）服用中成藥，其中服用3~5種和5種以上中成藥的各為13人（13.83%），這其中存在著濫用中成藥的可能性，此現(xiàn)象需要引起臨床醫(yī)務(wù)人員的重視（表1）。

94名被調(diào)查者中，有29人（30.84%）認(rèn)為長期（6個(gè)月及以上）服用中藥不會(huì)引起肝腎功能損傷，因此沒必要化驗(yàn)肝腎功能指標(biāo)。65人（69.16%）認(rèn)為有必要定期去醫(yī)院進(jìn)行化驗(yàn)檢查，但對(duì)于檢查的頻次有不同認(rèn)知。其中17人（18.09%）認(rèn)為服用中藥3個(gè)月以上需要化驗(yàn)肝腎功能，20人（21.28%）認(rèn)為這個(gè)時(shí)間為6個(gè)月以上，其余28人（29.79%）認(rèn)為時(shí)間為1年及以上。

表1 社區(qū)居民服用中成藥數(shù)量統(tǒng)計(jì)表[n（%）]

3 討論

3.1 中藥飲片的使用

由上述數(shù)據(jù)分析和結(jié)果可以看出，中藥飲片在居民的日常診療中已經(jīng)逐漸獲得了接受與肯定，采用傳統(tǒng)口服的人數(shù)為80人，超過被調(diào)查人數(shù)的80.00%以上。另外，從表2中可以看出，15.96%的被調(diào)查者對(duì)中藥的安全性意識(shí)還有待提高。社區(qū)中相當(dāng)部分居民認(rèn)為中藥毒副作用非常小，加之部分媒體錯(cuò)誤的地宣傳了中藥飲片的天然性及安全性。出現(xiàn)這種狀況主要是由于以下幾種原因。

3.1.1 居民相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)不夠全面

社區(qū)居民不了解藥物的不良反應(yīng)究竟有哪些，例如他們對(duì)化驗(yàn)報(bào)告的解讀能力不夠。即使認(rèn)識(shí)到中藥飲片也會(huì)有毒副作用，也往往把這些毒副作用理解為胃腸道的不適反應(yīng)及皮疹等。

3.1.2 醫(yī)師因素

①處方醫(yī)師未從患者的整體觀念出發(fā)，而是只針對(duì)患者的癥狀，未考慮人與節(jié)氣、地域等因素的相關(guān)性，最后導(dǎo)致用藥無法起到效果；②部分處方醫(yī)師不能遵循法定劑量，一方面造成中藥的浪費(fèi)，另一方面患者易出現(xiàn)毒副反應(yīng)。

3.1.3 中藥師因素

①盲目遵從中醫(yī)醫(yī)師處方劑量，對(duì)于處方中超劑量、配伍禁忌等問題沒有認(rèn)真審核；②對(duì)患者交代的服藥方法不夠認(rèn)真細(xì)致。在配取結(jié)束前，中藥師應(yīng)主動(dòng)告知患者藥物的使用方法和禁忌。

3.1.4 患者自身因素

居民通過各種媒體獲知養(yǎng)生保健的資訊，在不懂得辨識(shí)自身體征和體質(zhì)的情況以及對(duì)中醫(yī)藥養(yǎng)生知識(shí)一知半解的情況下，自行取配中藥泡水代茶飲或烹調(diào)藥膳。

3.2 中成藥的應(yīng)用

表1顯示，長期服用的中成藥超過3種以上的患者占調(diào)查人數(shù)的27.66%，造成這種現(xiàn)象有以下幾種原因。

3.2.1 媒體對(duì)中藥，特別是中成藥的宣傳誤導(dǎo)

例如“中藥制劑，無毒副作用”、“自然療法，安全有效”等造成居民的錯(cuò)誤觀念。另外，目前部分中成藥說明書內(nèi)容也不完善，大多數(shù)中藥說明書在介紹功效一欄羅列得較為詳細(xì)，但對(duì)其不良反應(yīng)一欄多為尚不明確。

3.2.2 某些中成藥配伍不合理

如按中醫(yī)理論，長期使用活血類藥物要配合使用補(bǔ)氣和理氣類藥物，但是基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大量使用的都是單方活血藥物，如銀杏葉片、丹參片、血塞通片等，迫使醫(yī)生額外增加藥品數(shù)量。

3.2.3 部分全科醫(yī)生缺乏中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識(shí)

對(duì)待患者，中醫(yī)醫(yī)生往往采用辯證論治的原則進(jìn)行診療[1]，如常見的六味地黃丸系列藥物由于其滋補(bǔ)肝腎作用在社區(qū)大量被使用，但是許多全科醫(yī)生不知道在患者處于急性上呼吸道感染時(shí)是不能使用六味地黃丸的，同時(shí)當(dāng)患者為痰濕或陽虛體質(zhì)時(shí)也不適合使用。

3.2.4 居民錯(cuò)誤用藥觀念

個(gè)別居民認(rèn)為中成藥超量服用不會(huì)有毒副作用。例如牛黃解毒片（漳州片仔癀），藥品說明書上規(guī)定每日服用2~3次，每次服用3片。但不少居民因?yàn)樽杂X火熱內(nèi)盛嚴(yán)重，為了迅速達(dá)到療效，自行增加劑量，例如將劑量增加到每日兩次，每次4片。殊不知藥品本身含有牛黃、石膏等，其性質(zhì)寒涼，多用有傷脾胃。另外，部分居民沒有認(rèn)識(shí)到中成藥藥效的延續(xù)性，不能按時(shí)按次堅(jiān)持服用，使得病程延長甚至加重[2]。

3.3 某些錯(cuò)誤的醫(yī)學(xué)概念

有30.85%的被調(diào)查者認(rèn)為輸液可以預(yù)防腦梗，12.77%的被調(diào)查者認(rèn)為肝腎虧虛與肝腎功能異常是同一概念，15.96%的被調(diào)查者認(rèn)為中藥無毒無害。這些結(jié)論在一定程度上說明社區(qū)居民對(duì)一些基本的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)還有所欠缺，一些錯(cuò)誤的醫(yī)藥學(xué)觀念一直很難得到糾正。筆者認(rèn)為有以下幾個(gè)原因。

3.3.1 社區(qū)健康知識(shí)的宣傳力度和宣傳方向有待完善

無論是社區(qū)健康宣傳海報(bào)或社區(qū)講課，其主題多是針對(duì)某種疾病的預(yù)防和治療，很少單獨(dú)涉及日常用藥的有關(guān)方面及注意事項(xiàng)。居民們很少認(rèn)真閱讀藥品說明書，對(duì)于服藥期間出現(xiàn)可能的不良反應(yīng)癥狀更是了解甚少。

3.3.2 受書籍、電視、網(wǎng)絡(luò)等媒體養(yǎng)生保健資訊影響

社區(qū)居民對(duì)于中藥養(yǎng)生保健有一定的了解，但對(duì)于中藥特別是中藥飲片中每味藥的功效及注意事項(xiàng)了解甚少。另外，還有部分居民在就診過程中交流自己的藥物使用經(jīng)驗(yàn)和治療方法，聽的居民在不了解自己體質(zhì)等的情況下盲目使用中藥，導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.3.3 部分全科醫(yī)生的中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)

部分全科醫(yī)師根據(jù)中藥說明書中的功效來開具藥方，而忽略了藥物組方的不同、其適應(yīng)人群也不同的理論。例如活血化瘀類藥物，中醫(yī)醫(yī)師應(yīng)考慮季節(jié)等因素和人體體質(zhì)而調(diào)整使用藥物的種類，而部分全科醫(yī)師則往往對(duì)任何患者，在任何季節(jié)都開具同一種藥物。

3.4 中藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作有待完善

社區(qū)居民由于個(gè)人年齡、文化背景及教育程度的差異，對(duì)于中藥不良反應(yīng)的認(rèn)知有所欠缺。有30.84%的被調(diào)查者認(rèn)為沒有必要進(jìn)行中藥不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和報(bào)備工作。目前，全球范圍內(nèi)的植物藥、天然藥以及中藥應(yīng)用已經(jīng)較為廣泛，臨床醫(yī)藥學(xué)家們?cè)诤暧^與微觀相結(jié)合的原則指導(dǎo)下，陸續(xù)在各類醫(yī)藥學(xué)刊物中報(bào)告了這類藥物的不良反應(yīng)[3]，但專門針對(duì)中藥不良反應(yīng)的研究尚停留于零散報(bào)道，未能就中藥不良反應(yīng)的發(fā)生原因、發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、防治措施做出系統(tǒng)的整理和研究[4]。之前的馬兜鈴事件，加之近年來的雙黃連事件、魚腥草事件一次次地把中藥推向了風(fēng)口浪尖。無論是社區(qū)的居民還是中醫(yī)藥從業(yè)者對(duì)中藥不良反應(yīng)的知曉都尚不完全明確，且目前藥品不良反應(yīng)（ADR）的監(jiān)測(cè)工作更多體現(xiàn)在西藥上，只有少數(shù)中醫(yī)院開展了中藥ADR監(jiān)測(cè)工作。

面對(duì)每日不斷增長的中醫(yī)門診量，筆者認(rèn)為應(yīng)該在基層的中醫(yī)藥使用機(jī)構(gòu)進(jìn)行中藥ADR的監(jiān)測(cè)工作，同時(shí)結(jié)合中醫(yī)藥自身特點(diǎn)，按照地域、季節(jié)等因素進(jìn)行劃分；其次對(duì)于中藥ADR還應(yīng)注意是由于中藥飲片自身的問題還是由于中藥飲片和中成藥聯(lián)合服用或者中西藥聯(lián)合使用導(dǎo)致的問題。對(duì)于門診個(gè)別中醫(yī)處方醫(yī)師開具的中藥大處方，特別是某些毒麻中藥飲片的使用量超過《中華人民共和國藥典》所規(guī)定的量，要特別加以監(jiān)測(cè)，盡可能避免中藥不良反應(yīng)事件的發(fā)生。

[1] 劉進(jìn)先, 張曉萌, 張華, 等. 淺談如何開展臨床用藥咨詢服務(wù)工作[J]. 中國藥事, 2003, 17(10): 623.

[2] 周毅. 合理使用中成藥[J]. 臨床合理用藥雜志, 2010,3(20): 84.

[3] 杜文民. 中藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)的規(guī)范化之路[J]. 中國處方藥,2012, 10(1): 4-7.

[4] 張冰, 徐剛. 中藥不良反應(yīng)概論[M]. 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2005: 4-5.