陳斌 李志勇

（上海市閔行區(qū)浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201112）

家庭醫(yī)生（general practitioner，GP）服務(wù)模式自20世紀(jì)在歐美國(guó)家興起并得以發(fā)展，已證明是當(dāng)今有效的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式[1]。為實(shí)現(xiàn)國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)逐步承擔(dān)起居民健康“守門人”職責(zé)的目標(biāo)，從2011年4月起，包括

上海閔行區(qū)在內(nèi)的首批10個(gè)區(qū)啟動(dòng)了GP制工作試點(diǎn)。本文旨在總結(jié)浦江農(nóng)村社區(qū)引進(jìn)GP制服務(wù)后，高血壓患者臨床檢查工作完成效果變化情況，為下一階段農(nóng)村社區(qū)高血壓防治工作提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以2012-2014年浦江社區(qū)管理的現(xiàn)有高血壓患者為研究對(duì)象，其中2012年14 241例，2013年21 987例，2014年23 412例，患者分布以農(nóng)村地區(qū)為主。

1.2 方法

為及早發(fā)現(xiàn)并治療各種高血壓并發(fā)癥，根據(jù)《2010年中國(guó)高血壓防治指南》[2]相關(guān)規(guī)范要求，閔行區(qū)高血壓管理模式建議轄區(qū)內(nèi)高血壓患者每年按規(guī)范要求做相應(yīng)項(xiàng)目的臨床檢查，并依托信息化平臺(tái)將相關(guān)檢測(cè)結(jié)果實(shí)時(shí)導(dǎo)入至患者的健康檔案（HER）中[3]，以期從個(gè)體和群體的不同層面對(duì)高血壓相關(guān)指標(biāo)的變化、病程轉(zhuǎn)歸及其藥品療效等實(shí)施動(dòng)態(tài)、及時(shí)和客觀的監(jiān)測(cè)與評(píng)估。根據(jù)浦江以農(nóng)村地區(qū)為主、高血壓患者以農(nóng)村居民居多且分布散、全科醫(yī)生數(shù)量相對(duì)不足而鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量相對(duì)較多等特點(diǎn)[4]，在GP制工作團(tuán)隊(duì)組成上探索實(shí)施以全科醫(yī)生為家庭醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生為家庭醫(yī)生助理、公共衛(wèi)生人員及護(hù)士參與的農(nóng)村社區(qū)GP制工作團(tuán)隊(duì)，每個(gè)GP制工作團(tuán)隊(duì)又分成3~5個(gè)GP制工作小組，形成“分片包干、團(tuán)隊(duì)合作、責(zé)任到人”為特點(diǎn)的農(nóng)村社區(qū)GP制工作團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式，其主要服務(wù)內(nèi)容包括基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、特殊人群管理、家庭病床、預(yù)約就診、雙向轉(zhuǎn)診查房等。

本研究通過(guò)比較2013年GP制工作模式實(shí)施前后高血壓患者管理細(xì)節(jié)的變化和具體考核指標(biāo)變化情況，討論GP制工作模式對(duì)高血壓管理工作的影響及效果，研究方法為描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 GP制工作團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式實(shí)施前后高血壓患者臨床檢查工作完成情況

按照閔行區(qū)高血壓患者規(guī)范管理要求，各社區(qū)每年需完成50%的高血壓患者各項(xiàng)臨床檢查工作[5]，社區(qū)高血壓防治工作考核截止時(shí)間為9月30日，2012-2014年浦江社區(qū)各項(xiàng)高血壓檢查指標(biāo)具體開(kāi)展情況見(jiàn)表1，其中尿比值項(xiàng)目為2013年新增項(xiàng)目。

表1 2012-2014年浦江社區(qū)高血壓患者臨床檢查開(kāi)展情況

2.2 不同途徑完成高血壓臨床數(shù)據(jù)的對(duì)比情況

2013年浦江社區(qū)實(shí)行農(nóng)村社區(qū)GP制工作團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式后，高血壓患者臨床檢查工作引入了GP為主導(dǎo)，GP助理及村居委參與的發(fā)動(dòng)組織患者做相關(guān)檢查，新模式效果顯著，達(dá)到了每年50%患者完成相關(guān)臨床檢查的比例，2012-2014年高血壓患者臨床檢查工作各途徑引入情況對(duì)比見(jiàn)表2。

3 討論

上海市在全國(guó)已率先進(jìn)入老齡化社會(huì)，伴隨著老年人生活的改善，高血壓及其相應(yīng)的心腦血管疾病防治已成為目前老年人醫(yī)療保健工作的重點(diǎn)。2012年閔行區(qū)浦江社區(qū)老年人體檢結(jié)果顯示血壓偏高的檢出率為51.64%[6]，而隨著大量市區(qū)動(dòng)拆遷老年人口的導(dǎo)入及浦江本地農(nóng)村老年人群生活質(zhì)量的提高，各種“不健康的生活方式”[7]在老年人群里逐漸增多，迫切需要探索出一種有效的適合高血壓患者及其高危人群的健康管理模式。

由表1可見(jiàn)，2012年農(nóng)村社區(qū)GP制工作團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式建立前，浦江社區(qū)并未能達(dá)到50%完成率的考核要求，但隨著2013年閔行區(qū)浦江農(nóng)村社區(qū)GP制工作團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式建立后，2013年、2014年浦江社區(qū)高血壓臨床檢查數(shù)據(jù)均達(dá)到了閔行區(qū)衛(wèi)生局50%的完成率要求，從表2數(shù)據(jù)可見(jiàn)，其中很大部分由家庭醫(yī)生和其助理主動(dòng)聯(lián)系患者完成的，這些數(shù)據(jù)證明農(nóng)村社區(qū)GP制工作團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式具有一定的優(yōu)越性。在體檢及門診指標(biāo)完不成時(shí)，農(nóng)村社區(qū)GP制工作團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的干預(yù)確保了最終完成50%的考核指標(biāo)。通過(guò)對(duì)這些年完成情況的分析，可以得出單獨(dú)依靠傳統(tǒng)門診與體檢是達(dá)不到50%指標(biāo)的，必須依靠農(nóng)村社區(qū)GP制工作團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的參與方能完成指標(biāo)，因此，農(nóng)村社區(qū)GP制工作團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式是一種長(zhǎng)期有效的管理模式。

表2 2012-2014年浦江社區(qū)高血壓患者臨床檢查工作幾種途徑數(shù)據(jù)對(duì)比[n（%）]

以全科醫(yī)生為家庭醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生為家庭醫(yī)生助理、公共衛(wèi)生人員及護(hù)士參與的農(nóng)村社區(qū)GP制工作團(tuán)隊(duì)模式，充分利用了現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立健全了自上而下的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，為群眾提供了安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，高血壓患者的臨床檢查指標(biāo)與2012年相比顯著提高。

農(nóng)村社區(qū)GP制工作團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的建立，對(duì)以浦江社區(qū)為代表的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提出了挑戰(zhàn)，也提供了機(jī)遇，如何把農(nóng)村地區(qū)高血壓管理工作更全面地融入到GP模式下，浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一直在探索。此次通過(guò)引入GP助理參與團(tuán)隊(duì)工作，積極配合團(tuán)隊(duì)主動(dòng)上門服務(wù)的方式在高血壓臨床檢查工作中取得了一些工作進(jìn)展。但隨著鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡增長(zhǎng)逐步退休，農(nóng)村社區(qū)GP助理后繼乏人。另外，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生室也需逐步完成農(nóng)村衛(wèi)生室——農(nóng)村中心衛(wèi)生室——家庭醫(yī)生服務(wù)站的提升，確保家庭醫(yī)生在農(nóng)村有下沉入社區(qū)的基礎(chǔ)，便于工作的開(kāi)展。有了以上的工作基礎(chǔ)，浦江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將進(jìn)一步探索開(kāi)展以農(nóng)村社區(qū)GP制工作團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式為主導(dǎo)，對(duì)高血壓患者健康進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對(duì)健康進(jìn)行全面干預(yù)的農(nóng)村高血壓健康管理模式[8]。

[1] 鮑勇, 杜學(xué)禮, 張安, 等. 中國(guó)家庭醫(yī)生制度研究[J]. 社區(qū)衛(wèi)生保健, 2011, 10(1): 1-11.

[2] 衛(wèi)生部疾病控制局, 高血壓聯(lián)盟（中國(guó)）, 國(guó)家心血管病中心. 2010年中國(guó)高血壓防治指南[R]. 2010: 13.

[3] 謝明均, 張毅, 謝鋼. 居民電子健康檔案與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)探討[J]. 科技資訊, 2011, 17: 223.

[4] 陳斌, 沈忠芳, 吳敏, 等. 家庭醫(yī)生模式下農(nóng)村社區(qū)高血壓管理的探索與思考[J]. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 10(20): 41-42.

[5] 陳斌, 鄔思強(qiáng), 孫亮節(jié). 上海市閔行區(qū)基層高血壓病人的管理[J]. 公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué), 2012, 23(3): 110-111.

[6] 吳慧超, 陳斌. 2012年上海市閔行區(qū)浦江鎮(zhèn)60歲以上老年人健康檢查結(jié)果陽(yáng)性情況[J]. 職業(yè)與健康, 2013, 29(16):2046-2047.

[7] 劉茂娟. 健康教育老年生活方式病及中醫(yī)護(hù)理[J]. 遼寧中醫(yī)雜志,2006, 33(10): 1353-1354.

[8] 彭青渝, 鄭文紅. 實(shí)施以健康體檢為基礎(chǔ)的健康管理模式的探討[J]. 西南農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版), 2011, 9(9):194-195.