朱巍

[摘要] 目的 評價顯微外科手術(shù)治療神經(jīng)外科腫瘤的臨床療效。方法 對50例應(yīng)用顯微手術(shù)治療神經(jīng)外科腫瘤的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 對手術(shù)前后的患者生活質(zhì)量估計分級后，運用χ2檢驗得出χ2為5.23，治療前后的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后患者癥狀均得到改善；無手術(shù)后顱內(nèi)出血，手術(shù)死亡患者，隨訪期內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率<5%。 結(jié)論 顯微外科手術(shù)技術(shù)已成為目前治療神經(jīng)外科瘤的一種有效方式。

[關(guān)鍵詞] 腦腫瘤；顯微外科； 腦血管造影術(shù)； 臨床體會

[中圖分類號] R59 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）03（b）-0043-03

目前，由于顯微外科手術(shù)技術(shù)以及腦血管造影技術(shù)的快速發(fā)展，對于傳統(tǒng)手術(shù)治療術(shù)程長，腫瘤切除不徹底易復(fù)發(fā)，術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)出血等缺陷，得到有效的改善，由于神經(jīng)外科腫瘤常受到侵及，腫瘤全切的難度很大，進行積極的手術(shù)治療，顯示了良好的療效，是目前臨床上，治療神經(jīng)外科腫瘤的有效方法[1]。收集了2009年8月—2013年12月間該院收治的50例神經(jīng)外科腫瘤病人，進行顯微外科手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院神經(jīng)外科確診為腦腫瘤的患者50例所有患者均根據(jù)癥狀，查體體征以及輔助檢查確診為腦腫瘤，符合我國神經(jīng)外科腫瘤的相關(guān)診斷標準，其中男31例，女19例，平均年齡為（41.5±3.1）歲，病程1～3月，平均病程（1.5±0.5）月。所有患者均未見其他嚴重疾病。

1.2 癥狀及體征

顱內(nèi)腫瘤的位置不同，所引起的主要癥狀亦存在差異，主因頭痛伴惡心，嘔吐入院的有12例，出現(xiàn)進行性意識障礙2例，累及椎體外系出現(xiàn)病理征陽性的有7例，顱內(nèi)高壓體征10例，首發(fā)癥狀為劇灶性神經(jīng)癥狀的5例，肢端出現(xiàn)異常肥大，性功能障礙，或出現(xiàn)肢體功能嚴重障礙，甚至偏癱，偏盲等臨床癥狀。

1.3 影象學(xué)資料

所有病人均經(jīng)顱腦CT或MRI檢查而獲得診斷，其中29例行全腦血管造影，腫瘤供血動脈顯影良好。神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤在顱腦CT掃描表現(xiàn)為顱內(nèi)占位性病變；增強掃描上顯示腫瘤出現(xiàn)不同程度強化。行顱腦MRI檢查43例，在注射Od—DTPA后掃描在Tl—Wi上，腦腫瘤呈顯著的均勻強化，腫瘤周邊環(huán)繞均勻不一的腦水腫帶。行全腦血管造影者29例，造影術(shù)中顯示，腫瘤供血動脈顯影良好，侵及動靜脈情況，完善術(shù)前手術(shù)資料。

1.4 手術(shù)方式

該研究病例術(shù)前大部分通過腦血管造影，明確腫瘤血供，術(shù)中均應(yīng)用顯微外科技術(shù)將腫瘤切除，部分病例術(shù)前應(yīng)用腦血管造影，對腫瘤供血動脈較好的顯影，所有研究病例均應(yīng)用顯微外科技術(shù)。根據(jù)患者的腫瘤位置的不同，對患者的手術(shù)體位和入路，進行選擇和設(shè)計，手術(shù)體位主要采取，仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位，根據(jù)一些特殊腫瘤采取特殊體位，如通過枕下正中入路的患者，取坐位。擺好體位后，將患者頭部于頭架上固定，使頸部向前屈曲，使入路點充分暴露，方便手術(shù)操作。主要的神經(jīng)外科手術(shù)入路，例如經(jīng)冠狀、經(jīng)翼點以及擴大翼點入路、顱頸交界處、頸后、后正中、旁正中、腰椎等手術(shù)入路，整個手術(shù)實行實時導(dǎo)航。手術(shù)在全身麻醉下實施，經(jīng)口氣管插管，呼吸機輔助通氣，對巨大腫瘤，在術(shù)中將血壓控制在低水平，適當?shù)牟捎么笃ぐ旰痛蠊前闧3]，開顱后，放射狀剪開硬腦膜，將無菌腦棉覆蓋與正常腦組織周圍以保護腦組織，對于手術(shù)操作空間小的病例，可應(yīng)用腦動脈瘤夾閉術(shù)，在顯微鏡下將相關(guān)腦池夾閉，緩慢將腦脊液釋放，以獲得手術(shù)空間，便于分離腫瘤基底部，如果瘤體部位，同相關(guān)的腦功能區(qū)位置過于靠近，則順著瘤體邊緣分離，最小程度損傷腦功能區(qū)； 如果瘤體位置同腦功能區(qū)相距較遠，則可切除范圍可擴大為腫瘤周圍的水腫帶，盡可能將之完全切除[4]。將硬膜反射狀切開后，通過手術(shù)顯微鏡將腦膜瘤與正常矢狀竇分離并切除[5]；對于巨大的腫瘤，首先使用雙極電凝將腫瘤的部分基底離斷，使瘤體的供血動脈斷流，后先用單級電刀切除2/3的瘤體，使得瘤體顯著縮小，便于將腫瘤的包膜分離，最后將巨大腦腫瘤完全切除。在切除的過程中，應(yīng)同時注意對腫瘤周圍的血管進行止血，腫瘤切除術(shù)后，應(yīng)使用0.9%的生理鹽水將腫瘤切除后的殘腔徹底進行清除，可覆蓋可吸收的止血紗布，防止術(shù)后殘腔發(fā)生滲血，在顯微鏡下檢查有無潛在出血點，確認無誤后連續(xù)縫合硬腦膜，留置皮下引流管，用可吸收縫線連續(xù)縫合帽狀腱膜，全層縫合頭皮后關(guān)閉顱腔，酒精消毒切口，無菌紗布包扎。將切除的腦腫瘤妥善處理后，及時送至病理活檢。對于顯微手術(shù)過程中的止血，是神經(jīng)外科手術(shù)的一個關(guān)鍵問題，在外科手術(shù)顯微鏡的有效放大以及照明下，能夠較好的顯示出血的小靜脈及小動脈，對于一些流徑較小的小靜脈出發(fā)生血，或一些小量出血，可使用腦棉輕輕壓迫出血點，對于出血量增多，小動脈或者大的靜脈出血，可使用雙極電凝止血，注意將功率調(diào)到最小，以防止腦組織受損，在切除腫瘤時，應(yīng)最大程度地防止對重要神經(jīng)與動脈的不必要損傷，避免手術(shù)過程中強行剝離引發(fā)的損傷。

1.5 統(tǒng)計方法

該研究主要采用 SPSS19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料使用均數(shù)±標準差（x±s）表示，應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料及率采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)分級

該研究通過比較手術(shù)前、后的影像學(xué)資料以及查閱顯微手術(shù)記錄，以明確腦腫瘤切除的情況。50例腫瘤患者，運用病人生活質(zhì)量估計分級對腦腫瘤切除術(shù)前以及術(shù)后進行分級 ，來判斷腦腫瘤的預(yù)后情況。Ⅰ級 正常工作與學(xué)習(xí) ，Ⅱ級 生活自理，Ⅲ級 生活需要照顧，Ⅳ級植物生存在。50例腦腫瘤切除術(shù)前評分，Ⅰ級24例（48%），Ⅱ級20例子（40%），Ⅲ級5（10%），Ⅳ級 1例（1%）。手術(shù)時間131～481 min，平均（291±25.1）min，共切除53枚腫瘤。

2.2 輔助檢查endprint

術(shù)后相關(guān)檢查結(jié)果顯示，其中腦膜瘤30枚，膠質(zhì)瘤11枚，垂體腺瘤4枚，神經(jīng)鞘瘤2 枚，血管母細胞瘤3枚，膽脂瘤 2 枚，畸胎瘤1枚，蛛網(wǎng)膜囊腫 3 枚。術(shù)后頭顱CT顯示顱內(nèi)殘留血量平均為（3±0.8）mL，低于傳統(tǒng)手術(shù)殘留血量（11±1.9）mL[6]。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后患者癥狀均得到改善，無手術(shù)后顱內(nèi)出血，無顱內(nèi)感染及手術(shù)死亡患者。術(shù)后患者發(fā)生暫時肢體肌力下降 8 例，經(jīng)積極康復(fù)治療，肌力在不同程度上均得到恢復(fù)，1例發(fā)生腫瘤對側(cè)肢體運動障礙。

2.4 隨訪

術(shù)后隨訪1～3年，平均（14±3）個月，該組患者術(shù)后無失訪，50例經(jīng)過顯微外科手術(shù)的患者術(shù)后成活率為100%，所有患者癥狀均得到改善，無隨訪期內(nèi)死亡病例。

2.5 統(tǒng)計結(jié)果分析

患者治療前后的指標經(jīng)進行χ2檢驗得出結(jié)果，χ2為5.23，P=0.023，即治療前后的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

在傳統(tǒng)的神經(jīng)外科腫瘤切除手術(shù)中，對于位于顱腦深部的腫瘤病變，傳統(tǒng)的無影燈等照明設(shè)備的照明亮度較差，對于一些腫瘤周圍的重要結(jié)構(gòu)時常顯影不清楚，極大地影響手術(shù)切除的效果。而隨著神經(jīng)外科顯微手術(shù)的快速發(fā)展，可通過根據(jù)腫瘤的位置對顯微鏡的角度進行相應(yīng)的調(diào)整，采取最佳的方位，使得對于腫瘤的照明更加充分，根據(jù)手術(shù)需要改善顯微鏡的放大倍數(shù)，使得組織的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是瘤體周圍的血管和操作區(qū)周圍的重要神經(jīng)顯露得更加清楚，具有立體感，便于徹底止血。顯微鏡下切除神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，術(shù)前行DSA或腦血管造影的目的是，明確瘤體供血動脈的具體情況，為術(shù)中切除腫瘤，防止術(shù)中顱內(nèi)大出血，便于術(shù)中應(yīng)用手術(shù)顯微鏡徹底止血的重要手段[7]。神經(jīng)系統(tǒng)較為常見的腦膜瘤為例，腦膜瘤通過癥狀，體格檢查及顱腦CT或MRI，確診并不存在困難。手術(shù)難點在于腦膜瘤是否不同程度地侵及矢狀竇及重要的皮質(zhì)回流靜脈（橋靜脈）。由于顯微外科手術(shù)技術(shù)及腦血管造影技術(shù)的發(fā)展，以及腫瘤切除后立體定向放療和新型化療藥物的應(yīng)用，很大程度地提高了神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的療效。

3.1 手術(shù)入路與骨瓣的設(shè)計

顯微手術(shù)入路和骨瓣設(shè)計根據(jù)腦腫瘤的位置、瘤體大小、血供、是否存在顱外的靜脈返流的代償情況而定 。顱腦CT及MRI檢查顯示，腫瘤偏向一側(cè)，供血血管不特別豐富，采用靠近靠中線一側(cè)的骨瓣。對于神經(jīng)系統(tǒng)的巨大腫瘤，則骨瓣切口超過矢狀線，使瘤體周圍的正常組織充分暴露，既能離斷供血動脈，又可避免在病灶血管區(qū)內(nèi)操作。術(shù)前造影發(fā)現(xiàn)有同時向顱外靜脈代償回流的情況（通過導(dǎo)靜脈或板障靜脈），要小心設(shè)定手術(shù)入路與骨瓣，評估該靜脈回流途徑對療效的影響程度，盡量不阻斷該靜脈引流途徑，力爭將影響手術(shù)療效的不利因素減少到最小[8]。

3.2 術(shù)前應(yīng)用腦血管造影術(shù)的意義

神經(jīng)系統(tǒng)瘤的供血血管豐富，引流靜脈和靜脈竇常受到侵及，增加手術(shù)難度。在術(shù)前通過腦血管造影顯示瘤體的供血動脈、瘤周回流靜脈和引流靜脈的代償情況是手術(shù)的關(guān)鍵。對于巨大的神經(jīng)系統(tǒng)瘤或血供豐富的腫瘤，可考慮在顯微手術(shù)前行彈簧圈動脈栓塞，以阻斷瘤體供血動脈。該研究中有3例行術(shù)前使用彈簧圈栓塞治療，栓塞后2 d內(nèi)行顯微外科手術(shù)，有效地防止手術(shù)中顱內(nèi)大出血。

3.3 顯微技術(shù)特點

神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤切除時，對腫瘤的供血動脈的保護應(yīng)特別注意，可有效防止術(shù)中大出血。以神經(jīng)系統(tǒng)常見的腦膜瘤為例，打開骨瓣后應(yīng)先用雙極電凝主要供血動脈主干，沿腫瘤外緣，放射狀剪開硬腦膜，止血徹底。手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用，應(yīng)通過其優(yōu)良的照明及放大，有效地將腫瘤表面和硬腦膜的粘連分離，在顯微鏡下，順著正常腦組織和瘤體包膜及蛛網(wǎng)膜間隙慢慢分離瘤體，由淺入深地將腫瘤周圍剝離，并逐一電凝、切斷血供，術(shù)野清晰，嚴格止血，最后將腫瘤附于腦組織基底部切斷，將腫瘤完整摘除[9]。顯微技術(shù)的應(yīng)用使神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的全切除率明顯提高，該組 50例中患者治療前后的分級經(jīng)χ2檢驗，結(jié)果χ2為5.23，治療前后的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明患者經(jīng)顯微手術(shù)切除腦腫瘤后，其術(shù)后癥狀與術(shù)前相比，有明顯改善，證明了顯微外科手術(shù)對患者預(yù)后的有效性。并且手術(shù)成功率達到了百分之百，減少了顯微手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的復(fù)發(fā)機會，50例顯微外科手術(shù)中，無術(shù)后顱內(nèi)大出血，甚至引發(fā)腦疝的病例，通過術(shù)后復(fù)查顱腦CT，計算出術(shù)后顱內(nèi)殘留血量平均為（3±0.8）mL，明顯低于有關(guān)傳統(tǒng)腦腫瘤手術(shù)的文獻報道中的顱內(nèi)殘留血量（11±1.9）mL[6]。該研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)開顱手術(shù)切除腦腫瘤，顯微手術(shù)技術(shù)具有很大的優(yōu)勢，在顯微鏡放大倍數(shù)及強照明下，對一些微小的血管出血顯示更加清晰，并且在顯微鏡下進行止血，以及腫瘤切除更加精細，避免誤傷正常腦組織，使得患者的癥狀改善更為明顯，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。綜上所述，顯微外科手術(shù)技術(shù)已成為目前治療神經(jīng)外科瘤的一種有效方式，應(yīng)當廣泛推廣，成為神經(jīng)外科腫瘤手術(shù)的主流。

[參考文獻]

[1] Fabi A， Felici A， Metro G， et al. Brain metastases from solid tumors： disease outcome according to type of treatment and therapeutic resources of the treating center[J].J Exp Clin Cancer Res，2011，30：10

[2] 廖可立，王漢東，史繼新，等.丘腦腫瘤的臨床特點及手術(shù)治療[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010（11）：641-643.

[3] 宋毓鴻，高進喜，鄭兆聰，等.騎跨型鐮旁腦膜瘤的手術(shù)治療[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2012（6）：267.

[4] 孔鋒，張秋航，魏宇魁，等.內(nèi)鏡經(jīng)鼻巖尖手術(shù)中序貫性組合式解剖標志的確立[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2010（9）：416-419.

[5] 王鵬，焦保華.腦膠質(zhì)瘤病人的預(yù)后多因素生存分析與相關(guān)性研究[J]. 腦與神經(jīng)疾病雜志，2010，18（6）：417-421.

[6] 劉善賢，張慶華，張莉，等.神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)在顱腦深部腫瘤顯微外科手術(shù)中的應(yīng)用價值[J]. 山東醫(yī)藥，2012（26）：49-50.

[7] 陳凌，陳立華，張秋航，等.神經(jīng)外科顯微操作及解剖培訓(xùn)教學(xué)訓(xùn)練方法探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009（10）：1595-1597.

[8] 何海勇，李文勝，王輝，等.個體化三維數(shù)字模型在內(nèi)鏡顳下鎖孔入路巖斜區(qū)解剖中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012（19）.

[9] 周輝，施輝，李愛民，等.雙骨瓣成形在乙狀竇前入路腦腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用（附14例報告）[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008（4）：364-367.

（收稿日期：2014-12-15）endprint