薛英杰

摘要 目的：探討經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術治療尿道狹窄合并尿道結石的臨床療效。方法：2011年-2013年收治尿道狹窄合并尿道結石男性患者50例，統(tǒng)計分析其臨床資料。結果：所有患者均順利完成手術，平均手術時間（50.3±10.6）分鐘。手術過程中所有患者的出血均不明顯，均沒有發(fā)生尿道瘺、尿失禁等并發(fā)癥。50例患者中，治愈10例，顯效17例，有效22例，無效1例，治療總有效率98%（49/50）。結論：經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術治療尿道狹窄合并尿道結石的臨床療效良好，值得推廣。

關鍵詞 輸尿管鏡狄激光術 尿道狹窄合并尿道結石 臨床體會

本研究對2011年-2013年我院收治的50例尿道狹窄合并尿道結石的男性患者臨床資料進行了統(tǒng)計分析，探討了經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術治療尿道狹窄合并尿道結石的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2011年-2013年收治尿道狹窄合并尿道結石男性患者50例，所有患者術前均經(jīng)B超、骨盆x線片確定結石大小及位置，同時經(jīng)順行和逆行尿道造影確定尿道狹窄部位及長度。年齡24～70歲，平均（41.3±10.4）歲；狹窄段長度0.5～2.0cm，平均（1.7±0.1）cm；結石大小0.6～2.5cm，平均（1.5±0.6）cm。其中前尿道狹窄合并結石18例，膜部尿道狹窄合并結石26例，前列腺部尿道狹窄合并結石6例。

治療方法：首先對患者進行腰硬聯(lián)合麻醉，然后讓患者取截石位，運用德國9.5F Storz輸尿管硬鏡，引導設置為輸尿管導管或?qū)Ыz，將狄激光傳導光線從輸尿管鏡操作孔道導入，將狄激光能量、頻率、功率分別設置為0.4～3.0J、10～30Hz、60～80W。將狹窄部位明確下來之后，將前尿道狹窄段的切開部位設置在12點、5點或7點處；如果患者為膜部尿道狹窄，則運用多點放射狀的方法將狹窄段切開，依據(jù)瘢痕情況對深度進行良好的把握，將狹窄段切通；如果患者為前列腺段尿道狹窄，則首先用狄激光將瘢痕組織或狹窄環(huán)切開，然后再切除殘留腺體，并對前列腺窩進行修整，使其平整。將尿道結石尋找出來之后，直視下?lián)羲槟虻澜Y石至2mm以下，可見結石隨著水流向膀胱沖出。將尿道膀胱鏡更換之后，用Elik沖洗器吸出碎石后。對結石殘留情況進行檢查，如果患者具有通常的尿道管腔，且原尿道狹窄處具有平整的黏膜，則將F20雙腔導尿管順利置入，完成手術。

療效判定標準：①治愈：術后1年元復發(fā)；②顯效：術后3個月～1年行最多3次內(nèi)尿道擴張，沒有再次行內(nèi)切開治療；③有效：術后3個月～1年內(nèi)行至少3次尿道擴張或1次內(nèi)切開治療；④無效：術后3個月內(nèi)多次行尿道擴張或?qū)蚬苋〕龊鬅o法排尿。

結果

所有患者均順利完成手術，術后將尿管拔出后均具有通暢的排尿狀況，手術時間30～100分鐘，平均手術時間（50.3±10.6）分鐘。手術過程中所有患者的出血均不明顯，均沒有發(fā)生尿道瘺、尿失禁等并發(fā)癥。對患者進行3～12個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，50例患者中，治愈10例，顯效17例，有效22例，無效1例，治療總有效率達到了98%（49/50）。

討論

尿道狹窄是泌尿外科的多發(fā)病，極為常見，0.3%泌尿系結石均是尿道結石，而88%尿道結石為后尿道結石。近年來，隨著微創(chuàng)技術的飛速發(fā)展和不斷進步，輸尿管鏡腔內(nèi)狄激光等各種微創(chuàng)方法已經(jīng)逐漸替代了傳統(tǒng)的開放性手術，成為治療尿道狹窄的主要手段?，F(xiàn)階段，會陰部切開、ESWL等均是治療尿道結石的主要手段，但開放手術方法很難操作，極易損傷尿道，具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率；ESWL通常無法徹底粉碎結石，且很難排出，通常會在原處停留，且可能會損傷尿道；狄激光能夠?qū)⒏鞣N成分和密度的結石粉碎，幾乎不會損傷尿道黏膜，能夠徹底碎石，同時具有較少的并發(fā)癥和較高的一次貹結石取凈率，因此在結石的治療中得到了日益廣泛的應用。

臨床主要依據(jù)狹窄的長度、并發(fā)癥、個人經(jīng)驗等選擇治療尿道狹窄的手段。要想成功治療尿道狹窄，關鍵是要將尿道解剖的連續(xù)性正確恢復過來，將狹窄處瘢痕切除，同時將損傷尿道的發(fā)生率降低到最低限度。多數(shù)臨床實踐證實，傳統(tǒng)的尿道擴張及開放手術具有較差的臨床療效、較大的損傷、較多的并發(fā)癥等，還需進一步改進和提高。近年來，在尿道狹窄的治療中，尿道內(nèi)切開已經(jīng)成為首選方法。但是，單純內(nèi)切開具有極高的狹窄復發(fā)率，術后半年達到50%。近年來，也有相關醫(yī)學文獻報道可以采用電切行尿道狹窄切除，但由于會有高溫產(chǎn)生，尤其是尿道括約肌等，因此極易引發(fā)瘢痕增生，同時尿道上皮的爬行覆蓋也會受到其切割表面過多的壞死組織的不良影響。組織的熱傳導時間和狄激光的脈沖時間分別為1ms和0.25ms，由于狄激光的脈沖時間明顯比組織的熱傳導時間短，因此對周圍組織具有極小的熱損傷。水分能夠有效吸收鈥激光能量，軟組織也能夠被鈥激光較為準確地汽化、切割，同時還能夠?qū)η逦氖中g視野進行較好的保持。

本研究結果表明，所有患者均順利完成手術。手術過程中所有患者的出血均不明顯，均沒有發(fā)生尿道瘺、尿失禁等并發(fā)癥。達到了98%（49/50）的治療總有效率，充分證實了經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術治療尿道狹窄合并尿道結石的優(yōu)越性。

經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術治療尿道狹窄合并尿道結石的臨床體會：①輸尿管鏡狄激光在尿道狹窄的治療中具有一定的優(yōu)越性，能夠?qū)γつ壳虚_形成假道的現(xiàn)象進行有效的防止；②將手術瘢痕切開的過程中應該選擇多點切開，完全敞開瘢痕段，保持平坦的切面；③在碎石過程中應該保持清晰的視野，鏡下應對尿道及結石的全貌有一個清晰的了解，以對損傷尿道黏膜的情況進行有效地避免；④在碎石過程中應盡可能地少用取石鉗取石，以對反復進出增加尿道損傷的情況進行有效地避免。如果結石向膀胱內(nèi)滑入，則向膀胱壁壓結石，進而達到碎石的目的，碎石后運用Ellik將碎石吸出；⑤在尿管留置時間方面，如果狹窄<1cm，則留置2周的尿管；如果狹窄>1cm，則留置4周及以上的尿管。

總之，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光術治療尿道狹窄合并尿道結石的臨床療效良好，值得推廣。